Entezopatie kloubů, šlach, vazů, svalů a kostí

1. Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokoškolského vzdělávání „Státní lékařská univerzita jižní Ural“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, 454092
Čeljabinsk, sv. Vorovskogo, 64
2. Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokoškolského vzdělávání „Čeljabinská státní univerzita“, 454001 Čeljabinsk, st. Bratři Kashirin, 129
3. „Klinika profesora Kinzerského“, 454045 Čeljabinsk, st. Blukhera, 53A

Patologie periartikulárních struktur je problém, který je na pomezí revmatologie a ortopedie. Poměrně často je „kamenem úrazu“ taková anatomická struktura, jako je úpon – oblast, kde se šlacha nebo vaz připojuje ke kosti. Entéza je speciální funkční jednotka, která spojuje dvě kontrastní tkáně: měkkou, vazivovou (šlacha, vaz, fascie) s hustou mineralizovanou kostí. Má vysokou pevnost a schopnost odolávat intenzivnímu tahovému zatížení (1,2).

Enteze lze podle struktury rozdělit na dva typy: vazivové a vazivově chrupavčité. Vláknitá jsou zastoupena mineralizovanými kolagenovými vlákny, která jsou vějířovitého tvaru a vetkaná do kosti nebo periostu (např. spojení deltového svalu s diafýzou humeru). Fibrocartilaginózní úpony se vyznačují přítomností přechodné vazivové chrupavky na hranici šlachy a kosti a jsou typické pro epifýzy a apofýzy kostí (například distální zóna Achillovy a supraspinatus šlachy, šlachy hýžďových svalů atd. ). Tento článek se zaměří na fibrocartilaginózní entézu, strukturu zapojenou do degenerativních i zánětlivých patologických procesů.

Typická vazivová chrupavka se skládá ze čtyř zón, které vytvářejí souvislý gradient od nekalcifikované šlachy ke zvápenatělé kosti. Tyto zóny jsou v tomto pořadí: hustá vazivová tkáň, nekalcifikovaná vazivová chrupavka, kalcifikovaná vazivová chrupavka, kost (3).
Obrázek 1.

Obrázek 1. Schematické znázornění vazivové chrupavky (upraveno podle 4)

Hlavní funkcí úponu je přenos svalové energie přes šlachy do kosti během pohybu. Entezní zóna je místem s vysokou koncentrací napětí a je vystavena každodennímu mechanickému namáhání, a proto je náchylná k poškození. (1). Zpočátku se věřilo, že enteze je izolovaná anatomická oblast a patologické změny v ní jsou pouze degenerativní nebo traumatické povahy kvůli biomechanickým rysům (4). Od 1970. let 2. století vedla práce Johna Balla a Michaela Benjamina ke konceptu „orgánu úponu“, který zahrnuje nejen úpon samotný, ale také přilehlou vazivovou chrupavku, synovii, burzu a tukovou tkáň, které jsou náchylné k produkci prozánětlivých faktorů. Obrázek 5 Tento pohled nám umožnil pochopit, že úponová zóna může trpět nejen v důsledku degenerativně-dystrofických procesů, ale může se podílet i na systémových zánětech u revmatických onemocnění, především u spondyloartrózy (7–XNUMX). Jednou z unikátních vlastností úponu je tvorba nové kosti v místě jejího zánětu/poškození, které je základem ankylózy u zánětlivých onemocnění, jako je ankylozující spondylitida.

Obrázek 2. „Entetický orgán“ s příkladem Achillovy šlachy.

Entézy jsou nejčastěji postiženy v následujících anatomických oblastech: laterální a mediální epikondyly humeru, styloidní výběžky radia a ulny, velký trochanter femuru, mediální kondyl tibie (zavedení pes anserinus), oblast patelární, plantární a zadní plochy patní kosti. Některé léze mají své vlastní zavedené názvy (viz obrázek 3). Povrchové umístění úponů usnadňuje diagnostiku patologie v této oblasti, která je dána lokální bolestí v postižené oblasti. Bolest se zesiluje palpací, jejíž hranice závisí na oblasti úponu. Bodová bolest je typická pro epikondylitidu loketního kloubu, pro entezopatii velkého trochanteru dosahuje 6-8 cm, nejrozsáhlejší jsou léze v oblasti pánve. Mezi instrumentální zobrazovací metody patří ultrazvuk a magnetická rezonance k hodnocení měkkých tkání a kostní dlahy v oblasti nástavce a radiografie k diagnostice pouze kostních změn.

Obrázek 3. Běžné entezopatie (STYLOIDITIDOVÁ entezopatie styloidních výběžků).

Ve většině literatury se termín entezopatie používá pro jakoukoli strukturální změnu úponu (2,6,8). Tento obecný koncept nám neumožňuje určit, zda je patologie úponu spojena s degenerací nebo zánětem. Práce specialistů na muskuloskeletální ultrazvuk se ukázala jako špičková, konstatující rozdíl ve vizualizaci těchto patologických procesů. V roce 2012 byl publikován článek Petera Mandla et al, ve kterém autoři navrhli označit jakoukoli patologii enteze skupinovým termínem „entezopatie“, ale vyčlenit entezitidu jako samostatný a charakteristický znak zánětlivých revmatických onemocnění (obr. 4.)

ENTEZOPACIE
degenerativně-dystrofické procesy
traumatická zranění
Obrázek 4. Etiologie entezopatií.

Mascarenhas S et al. píše o konceptuálním problému pojmů a navrhuje zavést termín „entezóza“, označující degenerativní patologii enteze. Autoři argumentují: „…absence entezózy… neumožňuje výzkumníkům a lékařům pokročit v oblasti vědy týkající se spondyloartropatií a entezopatií…“ (10). Diferenciace pojmů se nachází v knize „Grammar of Arthritis“ jako nerevmatická entezopatie a revmatická entezitida (11).

Ve stávající oblasti používaných termínů navrhujeme označit termínem „entezopatie“ degenerativní změny a mechanické přetížení úponu. U systémových revmatických onemocnění, jako je ankylozující spondylitida a další spondylitida, psoriatická artritida, používejte termín „entezitida“, který podtrhuje zánětlivý původ procesu příponou „-it“ (12). Oddělení pojmů má také aplikovanou povahu, což umožňuje praktickému lékaři vyvinout taktiku pro diagnostiku a léčbu těchto stavů. V situaci, kdy je entezitida prvním a jediným příznakem spondylartrózy, vám tato znalost zkrátí cestu ke správné diagnóze. Identifikace entezitidy u pacienta umožní odlišení spondyloartrózy od revmatoidní artritidy. Přístupy k léčbě entezopatií a entezitid se také liší, jak je uvedeno níže. Tabulka 1 uvádí hlavní rysy diferenciální diagnostiky těchto stavů.

Tabulka 1 – Diferenciální diagnostika entezopatie a entezitidy.

V Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN 10) jsou nejčastější patologie úponu sloučeny ve třídě „Nemoci pohybového aparátu a pojivové tkáně“ v bloku „Nemoci měkkých tkání“ (kód M60-M79). Systemizace je založena na anatomické oblasti ovlivňující patologický proces. Použité termíny nejsou standardizované a používají se tak, jak je běžně používají praktici k identifikaci umístění úponu, jako je M77.3 calcaneal ostruha, M77.1 Laterální epikondylitida (tenisový loket) nebo M76.2 iliac crest ostruha. Takto se kombinují anatomické zóny – M77.5 Jiné entezopatie nohy. Dokonce se používá obecný termín M77.2 Periartritida zápěstí, který zahrnuje těsně umístěné anatomické struktury. Část o zánětlivých spondylopatiích zahrnuje pouze M46.0 Entezopatii páteře. To. Kódování v MKN-10 je obecné povahy a neumožňuje identifikovat genezi poškození úponu, které může být příčinou nedorozumění mezi odborníky.

Terapie entezopatií a entezitid.

Dosud nebyly vypracovány klinické pokyny pro léčbu entezopatií. Vzhledem k rozdílům v patogenezi zánětlivých a degenerativních lézí úponu se používají různé přístupy. Entezopatie vyžaduje lokální terapii v případě entezitidy jsou předepisovány systémové základní protizánětlivé léky v kombinaci s lokálními léčebnými metodami. Na léčbě se také podílejí různí odborníci: entezopatie – ortoped a revmatolog, diagnostika příčiny a léčba entezitidy – revmatolog.

ENTEZITIDU jako systémovou zánětlivou patologii léčí revmatolog pomocí nesteroidních, základních syntetických (methotrexát, sulfasalazin aj.) a biologických protizánětlivých léků (inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru alfa, interleukiny 17, 23 aj.). V případech omezeného poškození jedné nebo dvou entéz je vhodná lokální injekční terapie (LIT) s glukokortikoidy (0,25–0,5 ml betamethasonu zředěného v 1–5 ml lokálního anestetika). Frekvence podávání je stanovena individuálně a nepřesahuje 3-4 podání ročně v jedné oblasti. Před injekcí musí být pacient upozorněn na možnost zvýšeného krevního tlaku, kontrolu glykémie u pacientů s diabetem a menstruační nepravidelnosti. Nejčastěji po injekci dochází k přechodnému pocitu tepla a hyperémie obličeje. Všechny reakce vyplývající ze systémové absorpce léčiva jsou reverzibilní. Triamcinolon (Kenalog) by neměl být aplikován do oblasti úponu kvůli jeho škodlivému účinku na struktury šlach. Je důležité si uvědomit, že nekontrolovaná terapie glukokortikoidy je spojena s četnými nežádoucími účinky a rozvojem „steroidní nemoci“ [13,14].

1. Protizánětlivé Používá se pouze v případech syndromu silné bolesti a dosahuje se podáváním glukokortikoidů.
2. Reparativní je zaměřena na strukturální obnovu mikropoškození a je realizována zavedením: autologní plazmy, implantátů obsahujících kolagen, polynukleotidů nebo lineárních nízkomolekulárních hyaluronátů.

Autologní plazma — jedna z prvních reparačních metod entezopatií. Moje vlastní zkušenost je více než 5 let a cca 100 pacientů ročně. Účinnost autoplazmy je zajištěna degranulací krevních destiček a uvolněním růstových a trofických faktorů do okolních tkání, které spouštějí kaskádu regeneračních procesů, zmírňují zánět a stimulují regeneraci tkání. Metoda plazmové terapie je bezpečná, ale před jejím provedením vyžaduje vysazení některých léků (NSAID apod.). Je také nutné pamatovat na to, že užívání protidestičkových látek a antikoagulancií snižuje účinnost postupu. Objem injikované plazmy je 2-6 ml na zónu v závislosti na ploše úponu se provádí 3-5 procedur v intervalech 2-3 týdnů; Hlavními kontraindikacemi plazmové terapie jsou maligní novotvary, současné infekce a krevní onemocnění. Několik dní po injekci se může bolest v místě vpichu zvýšit, na což by měl být pacient upozorněn. Aby se tomu zabránilo, je přípustná lokální aplikace chladu nebo krátkodobé užívání analgetik. Dočasné zvýšení příznaků nesnižuje účinnost metody.

V posledních 3 letech se LIT aktivně využívá u entezopatií implantát obsahující kolagen Plexatronskládající se ze 100±5 μg kolagenu a 1±0,1 μg fosforečnanu vápenatého (Ca₃(PO₄)₂) na 2 ml roztoku (17). Periartikulární zavedení takového implantátu vytváří podporu pro migraci fibroblastů do místa poškození a integraci hotového kolagenu do struktury vláken, čímž vzniká šablona pro obnovu architektury šlachové tkáně. Podle pokynů k léku může být použit k léčbě bolestivých syndromů v kyčelním kloubu. Naše vlastní zkušenosti a doporučení praktikujících odborníků naznačují možnost použití Plexatronu pro entezopatie jakékoliv oblasti. Při současném poškození více zón (2-3) je povoleno použít více než 2 ml, tzn. více než jedna láhev (18). K dosažení výsledků je zapotřebí 3 až 10 lokálních injekcí léku týdně. Jejich počet se volí individuálně v závislosti na dosaženém výsledku. Nežádoucí účinky mohou zahrnovat krátkodobý pocit pálení v místě vpichu. Abyste tomu zabránili, doporučujeme používat chlad po dobu 5-10 minut po zákroku. V případě syndromu silné bolesti je možná kombinace Plexatronu s roztokem lokálního anestetika. Současné užívání s glukokortikoidy se nedoporučuje kvůli opačným účinkům (18).

přípravy kyselina hyaluronová (GC) byly považovány za prostředek léčby intraartikulární patologie, mající lumbrikační vlastnosti. Struktura enteze, která ve své struktuře zahrnuje tento glykosaminoglykan, stejně jako pochopení anabolických a protizánětlivých účinků GC, umožnily rozšířit indikace k patologii periartikulárních struktur. V roce 2022 Karateev A.E. Byl publikován přehled využití HA v patologii periartikulárních měkkých tkání, včetně entezopatií, popisující působení nízkomolekulárních hyaluronátů (19). V roce 2023 vyšel post-release praktikujících LIT odborníků, který zdůrazňoval, že nízkomolekulární přípravky HA s hmotností 0,5 – 1,6 MDa (příkladem přípravku s takovou molekulovou hmotností je Flexotron® Forte) mohou mít pozitivní vliv na periartikulární struktury a použít k léčbě entezopatií (20). V naší vlastní praxi jsme také nashromáždili zkušenosti s léčbou GC (obvykle používáme Flexotron® Forte) entezopatií všech výše uvedených lokalizací. Objem podaného léčiva je dán velikostí úponu a pohybuje se od 0,5 ml (například u styloiditidy) do 3 ml (například u trochanteritidy). Po zákroku se doporučuje přiložit led na 10-15 minut, 2 hodin odpočívat a první tři dny po zavedení hyaluronátu nepoužívat další lokální ošetření nebo termální procedury. V oblasti vpichu se bolest může zvýšit z několika hodin na 3-3 dny. Snášenlivost terapie je ve většině případů uspokojivá. Průběh léčby, stejně jako u LIT nitrokloubní patologie, sestává ze 5-1 procedur s odstupem 2-XNUMX týdnů v závislosti na dosažení terapeutického efektu.

Jednou ze slibných metod LIT entezopatií může být aplikace polynukleotidy – komplex směsi různě dlouhých deoxyribonukleotidových polymerů. Působení polynukleotidů je zaměřeno na stimulaci buněčné proliferace a krevního oběhu, akumulaci proteinů extracelulární matrix, regresi zánětu a snížení aktivity apoptózy v poškozených tkáních.

Doba k dosažení a udržení terapeutického výsledku se liší v závislosti na fyzické aktivitě pacienta, věku a používání ortopedických pomůcek. V mladém a středním věku postačí kúra a někdy i jedna až dvě LIT procedury s prodlouženým výsledkem. Starší pacienti vyžadují delší dobu léčby z důvodu vyčerpání vlastních tkáňových rezerv, často je zapotřebí komplexní přístup a kombinace různých léčebných metod. Tato kategorie pacientů vyžaduje častější opakování LIT. U sportovců náchylných k poranění úponů se podle potřeby provádí reparační LIT.

Zavádění léků se provádí za přísného dodržování pravidel asepse, jehla se zastaví s periostem, objem podaného léku je určen plochou úponu. Všechny varianty LIT, bez ohledu na patologii, se přednostně provádějí pod ultrazvukovou navigací. Tím je zajištěna přesnost zavedení do malého prostoru úponu, předchází se komplikacím z manipulace, zvyšuje se compliance pacienta k léčbě a v konečném důsledku zvyšuje účinnost LIT, což potvrzuje i naše vlastní dlouhodobá praxe.

Zvláštní pozornost by měla být věnována otázce nedostatečného účinku provedeného LIT. Pokud po 2 injekcích není dosaženo pozitivního výsledku, pak 1. je třeba přezkoumat diagnózu a vyloučit systémový zánětlivý proces, který je relevantnější u mladých pacientů (viz tabulka diferenciální diagnostiky); 2. zvážit změnu léku; 3. Posílit ortopedickou podporu. Při podezření na entezitidu by se v LIT nemělo pokračovat a pacient by měl být odeslán ke konzultaci s revmatologem.

KLÍČOVÉ BODY

1. Pokud si pacient stěžuje na bolest v oblasti enteze, proveďte diferenciální diagnostiku entezopatie a entezitidy. Při podezření na entezitidu vyhledejte revmatologa.

2. Pokud jste si jistí diagnózou entezopatie, zahajte konzervativní léčbu a/nebo lokální injekční terapii. LIT je možné kombinovat s fyzioterapeutickými metodami a ortopedickou korekcí. Výběr metody by měl být konzultován s pacientem.

3. Pokud je léčba entezopatií neúčinná, přehodnoťte diagnózu a/nebo způsob terapie.

Entezopatie — je skupina onemocnění, která postihují šlachy a vazy v místech, kde se upínají ke kostem. Entezopatie se může projevovat různými příznaky v závislosti na typu onemocnění, stádiu a příčinách.

Příčiny entezopatie

Nejčastější příčinou entezopatie je zranění v důsledku nesprávné fyzické aktivity, jako je sport nebo těžká fyzická práce. Kromě toho se entezopatie může objevit v důsledku systémových onemocnění, jako je revmatoidní artritida, psoriatická artritida nebo ankylozující spondylitida. V některých případech zůstává příčina onemocnění neznámá.

Příznaky entezopatie

Hlavním příznakem entezopatie je bolest v oblasti uchycení šlachy nebo vazu ke kosti. Bolest může být ostrá nebo tupá, objevuje se při pohybu nebo v klidu a zesiluje při námaze. Může se také objevit otok, zarudnutí a zvýšená citlivost v postižené oblasti.

Komplikace a důsledky entezopatie

Pokud se entezopatie neléčí, může vést k chronické bolesti, zhoršené pohyblivosti a omezenému rozsahu pohybu v postižené oblasti.

Druhy, stadia a fáze entezopatie

Existuje několik typů entezopatie, včetně Achillovy tendonitidy, epikondylitidy, syndromu patelofemorální bolesti a dalších. Mezi stadia onemocnění patří akutní a chronické formy. Stádia entezopatie závisí na závažnosti onemocnění a pro každý konkrétní případ se mohou lišit.

Metody diagnostiky entezopatie

Diagnostika entezopatie může zahrnovat řadu metod, jako jsou:

• Fyzikální vyšetření: Váš lékař může vyšetřit postiženou oblast, aby posoudil úroveň bolesti, otoku, zarudnutí a omezení pohybu.
• Rentgen: k detekci změn v kostech a kloubech.
• Magnetická rezonance (MRI): pro podrobnější vyšetření postižené oblasti a posouzení stavu tkáně.
• Ultrazvuk: pro vyšetření měkkých tkání, jako jsou šlachy a vazy.
• Počítačová tomografie (CT): pro přesnější posouzení postižené oblasti.

Kterého lékaře bych měl navštívit kvůli entezopatii?

V závislosti na postižené oblasti může entezopatie vyžadovat konzultaci s revmatologem, ortopedem, traumatologem nebo specialistou na sportovní medicínu.

Hlavní směry léčby entezopatie

Léčba entezopatie může zahrnovat několik metod, jako jsou:

Na nějakou dobu omezte fyzickou aktivitu na postižené oblasti.
Použití lokálních anestetik a protizánětlivých léků.
Fyzioterapie a rehabilitace k obnovení funkce postižené oblasti.
Steroidní injekce ke snížení zánětu a bolesti.
Chirurgický zákrok může být vyžadován v případech, kdy konzervativní léčba nepřináší požadovaný účinek.

Prevence entezopatie

Hlavní metody prevence entezopatie jsou:

• Pravidelné cvičení a strečink pro posílení svalů a vazů.
• Správná technika provádění cvičení a práce.
• Vyhýbání se nadměrné fyzické námaze.
• Nošení správné obuvi a používání podpůrných nástrojů.
• Při prvních příznacích onemocnění vyhledejte včasnou lékařskou pomoc.

Výkon

Entezopatie je závažný stav, který může vést k chronické bolesti a omezení pohyblivosti v postižené oblasti. Důrazně se doporučuje konzultovat s lékařem při prvních příznacích onemocnění, aby se léčba začala co nejdříve a zabránilo se možným komplikacím a následkům. Diagnostika entezopatie zahrnuje fyzikální vyšetření, rentgenové záření, MRI, ultrazvuk a CT vyšetření. Léčba může zahrnovat období snížené fyzické aktivity na postižené oblasti, lokální anestetika a protizánětlivé léky, fyzikální terapii a rehabilitaci, injekce steroidů a chirurgický zákrok. Prevence entezopatie zahrnuje pravidelné cvičení a protahování, správné cvičení a techniku ​​práce, vyhýbání se nadměrné fyzické aktivitě, nošení vhodné obuvi a používání podpůrných pomůcek a při prvních příznacích onemocnění urychleně kontaktovat lékaře. Doufáme, že vám tento článek pomohl lépe porozumět příčinám, symptomům, komplikacím, léčbě a prevenci entezopatie. Pamatujte, že zdraví vašeho těla je vaší odpovědností a včasné návštěvy lékaře a dodržování preventivních opatření vám jej pomohou udržet po mnoho let.