Dislokace nohy – typy luxací a jejich příčiny, příznaky luxace, první pomoc, léčba

Z mého pohledu – lékaře Polské fotbalové federace – často podceňujeme zranění, které, pokud je ignorováno nebo nesprávně léčeno, má pro sportovce vážné následky: nestabilitu a periodicky opakované luxace a po několika letech nevratné degenerativní změny kotník.

Klíčové jsou zde správné jednání od samého počátku – i na hřišti, kurtu či parketu, později i lékařské – konzervativní nebo chirurgické. Například díky nové operační metodě, tzv vnitřní výztuha (vnitřní stabilizace), dokážeme okamžitě obnovit stabilitu hlezenního kloubu a minimalizovat čas pro návrat k závodnímu sportu. Pokud jste tedy utrpěli vykloubený kotník, zvu vás k vyšetření a úplnému posouzení zranění. Doporučuji si článek přečíst, aby Váš kloub zůstal funkční i po vážném úrazu.

Podvrtnutí kotníku je nejčastějším poraněním dolní končetiny, a to nejen mezi sportovci. To se může stát každému z nás při běžných denních činnostech. Vyvrtnutý kotník, i když se zdá triviální, může způsobit mnoho problémů. Jediná dislokace má navíc často tendenci se opakovat.

Přestože se podvrtnutí může zpočátku zdát neškodné, pokud se neléčí nebo je nesprávně léčeno, může vést k nestabilitě kotníku a způsobit v budoucnu vážnější problémy. Proto je velmi důležité zahájit vhodnou léčbu co nejdříve. Níže jsou uvedeny nejdůležitější informace o poranění kotníku, včetně příznaků podvrtnutí kotníku, možností léčby a rehabilitace a tipů pro prevenci dalšího zranění.

Příznaky podvrtnutí kotníku

Pacienti často pociťují příznaky, které luxaci doprovázejí, od mírných až po velmi těžké. Mírná dislokace obvykle nezpůsobuje velké potíže a sportovci jsou často dokonce schopni pokračovat v tréninku nebo soutěži, zatímco vážná zranění mohou vyžadovat ošetření v nemocnici. Abyste se však vyhnuli četným problémům a opakování úrazu, neměli byste příznaky podceňovat a co nejdříve navštívit ortopeda nebo sportovního lékaře.

Nejčastěji je podvrtnutý kotník doprovázen bolestí v kotníku, která se zesiluje při chůzi, kdy se zvyšuje tlak na poškozené vazy. Dalším příznakem jsou otoky a modřiny – to se stává poměrně často, i když ne ve všech případech.

Dislokace kotníku jsou klasifikovány na 3-bodové stupnici v závislosti na stupni poškození tkáně. Způsob ošetření poranění závisí na jeho závažnosti.

Co je to vlastně podvrtnutý kotník?

Hlezenní kloub je tvořen kloubními povrchy, které zahrnují distální konec tibie a fibuly a trochleu talu. Kromě toho obsahuje kloubní pouzdro, které zpevňuje vazy: na mediální straně tibie a na laterální straně – přední talofibulární, zadní talofibulární a kalkaneofibulární vazy. Kloubní pouzdro drží kosti tvořící kloub a vytváří správné podmínky pro jeho fungování, brání okolní tkáni dostat se mezi kosti a zadržovat synoviální tekutinu.

vymknutý kotník (jak se vymknutý kotník nejčastěji nazývá) je vlastně podvrtnutí nebo přetržení kloubních vazů s poškozením kloubního pouzdra.

• Nejčastějším typem poranění jesupinace (laterální dislokace, anglicky inversion sprain), což má za následek nadměrnou pohyblivost v hlezenním kloubu. Chodidlo se otáčí dovnitř, což způsobuje poškození vnějších vazů hlezenního kloubu.

• Na druhé straně pronace trauma (vnější luxace, anglicky everzní kotník podvrtnutí) se vyskytuje mnohem méně často, ale může být doprovázeno zlomeninou. Chodidlo se otáčí ven, což má za následek poranění tibiofibulárního vazu hlezenního kloubu (na mediální straně).

Nejčastějším poraněním je poranění předního talofibulárního vazu (ATFL). Přední Talo-Fibulární Vaz, který se nachází v těsné blízkosti kotníku. Přední talofibulární vaz je také hlavním stabilizátorem kotníku. Nejčastěji se tak poškozuje nejdůležitější vaz a jeho poranění se většinou podceňuje. Jak název napovídá, tento vaz se připojuje k přední hranici laterální kosti a prochází dopředu a mediálně. Terminální úpon vazu se nachází na přední hraně laterální kloubní plochy talusového bloku.

Pokud je zranění vážné, může být poškozen i calcaneo-fibulární vaz (CFL). Spojuje calcaneus s fibulou. Tento vaz je poškozen méně často, pouze v případech vážného poranění, protože jeho přirozené zatížení je menší a vaz samotný je silnější a pružnější.

Stupně poranění kotníku

Poranění vazů může být doprovázeno poškozením šlach, kostí a dalších měkkých tkání. To je důvod, proč je tak důležité získat správnou diagnózu brzy po zranění. Ortoped posoudí, zda je nutný rentgen (k získání jasného obrazu hlezenních kostí) nebo zda stačí ultrazvukové vyšetření. Rentgen může odhalit malé praskliny nebo zlomeniny, které někdy doprovázejí luxaci. Závažné podvrtnutí kotníku s poškozením vazů může vést k nestabilitě kotníku a dokonce k nutnosti operace.

Stupně poranění kotníku

Doba hojení podvrtnutého kotníku závisí na typu poranění a rozsahu poškození, které se dělí do tří stupňů podle závažnosti.

I stupeň – znaky:
• Vaz v kotníku je podvrtnutý nebo lehce natržený
• Žádná nebo minimální nestabilita kotníku
• Střední bolest
• Možné mírné otoky
• Někdy může hlezenní kloub ztuhnout a obtížně se ohýbat, například při chůzi.
II stupeň – znaky:
• Střední ruptura vazivových vláken
• Nestabilita v kloubu
• Středně silná až silná bolest, která znemožňuje normální chůzi
• Otok a ztuhlost hlezenního kloubu
• Mohou se objevit drobné modřiny (hematomy).
III stupeň – známky:
• Úplné přetržení vazivových vláken
• Úplná nestabilita kloubu
• Akutní bolest
• Silný otok
• Typické rozsáhlé podlitiny (hematomy)

Léčba luxace kotníku

Léčba výronu kotníku zahrnuje jak první pomoc, tak dlouhodobou rehabilitaci hlezenního kloubu, jeho posílení, aby se eliminovala možnost opětovného poranění. Průběh léčby obvykle probíhá zhruba takto: za prvé, snížení bolesti a otoku v kotníku, poté začlenění cvičení a obnovení plné mobility a stability hlezenního kloubu.

První pomoc v nouzi:

Ke snížení bolesti a otoku se provádějí 4 hlavní kroky tzv. procedury RÝŽE (zkratka anglických slov: Rest, Ice, Compression, Elevation).

• Zbytek – odpočinek. Zejména v prvních dnech se doporučuje odpočinout si od fyzické aktivity a v případě potřeby se pohybovat pomocí ortopedických berlí. Postupem času můžete kotník postupně zatěžovat a začít s rehabilitací.
• Led – led, nebo léčba chladem. Oblast kotníku by měla být zmražena ihned po zranění. Můžete to udělat pomocí speciálního ledového spreje (z patřičné vzdálenosti, několikrát promnout kůži prsty), nebo jednoduše podržet nohu pod studenou vodou z vodovodu (na několik minut). Během prvních 48 hodin po úrazu se doporučuje používat ledové obklady 3-4x denně po dobu 20 minut. Aplikace ledu a komprese může pomoci zmírnit bolest, snížit otoky, modřiny a stimulovat oběh. Led (nebo chladivé gely, obklady) je vhodné nanášet přes tenkou vrstvu materiálu, aby se zabránilo omrzlinám pokožky.
• Komprese – komprese. Ihned po ochlazení je třeba poraněný kotník jemně stlačit elastickým obvazem od prstů na noze až do poloviny bérce. Bandáž by měla být pohodlná a nenarušovat krevní oběh v chodidle a kotníku. Použití elastického obvazu snižuje otoky a modřiny. Obvaz navíc snižuje pohyblivost kloubu, čímž předchází závažnějšímu poškození.
• Elevace – zvedněte nohu. Snažte se co nejčastěji držet nohu nad úrovní srdce. Zvedání nohou snižuje otoky a modřiny kolem holení.

Po první bolestivé, posttraumatické fázi lze zavést další metody, které pomohou obnovit zdraví poškozeného kloubu. Cvičení, jako jsou jednoduché rotace nohou, pomáhají hýbat kloubem a snižují otoky. Doporučuje se také protažení lýtkového svalu.

Těžké výrony kotníku, včetně ruptur vazů a zlomenin kostí, vyžadují jiný typ léčby (často chirurgický zákrok) a specifická rehabilitační opatření.

Rehabilitace

Pro kvalitní ošetření vykloubení kotníku je nutná rehabilitace, tedy co nejrychlejší obnovení jeho plného zdraví a zpevnění za účelem eliminace dalších zranění. Pro jednotlivého pacienta by měl být vypracován rehabilitační plán v závislosti na rozsahu zranění, věku a úrovni aktivity. Kompletní rehabilitační program zahrnuje následující kroky: snížení bolesti a otoku, zvýšení pružnosti a síly kloubu, obnovení motorické koordinace (včetně tzv. hlubokého čití – proprioceptivního) a nakonec návrat k běžné fyzické aktivitě či sportu.

Prevence opětovného zranění

Nejlepší způsob, jak zabránit opakujícím se výronům kotníku, je udržovat dobrou formu, flexibilitu a svalovou rovnováhu. Především:

• Vždy pamatujte na zahřívací cvičení před tréninkem.
• Při chůzi a běhu se snažte být opatrní a vyhýbat se nerovným povrchům.
• Při prvotním návratu ke sportu používejte kotníkové ortézy, tejpování (zpevnění kloubů proužky lepicí pásky) nebo alespoň elastický obvaz.

Jak obnovit všechny funkce kloubu po luxaci?

Imobilizace hlezenního kloubu může v budoucnu způsobit vážné komplikace. Hlezenní kloub se mnohem lépe regeneruje, když je umístěn v polotuhé sádře nebo stabilizátoru. Vždy pečlivě posoudíme, zda je znehybnění vůbec potřeba a na jak dlouho. K tomu nám pomáhají doplňkové studie (ultrazvuk, MRI) a pravidelný kontakt s fyzioterapeutem. Načasování je důležitou otázkou, protože přílišná nehybnost může vést ke ztuhlosti kloubů a tendenci k opětovnému zranění.

I když chůze způsobuje mírnou bolest, měli byste cvičit několikrát denně, abyste obnovili motorické funkce kloubu. Některá jednoduchá cvičení vám pomohou udržet dobrou pohyblivost kloubů a příznivě ovlivní obnovu poškozených vazů jejich jemným protahováním a posilováním. Snažíme se pacienta co nejrychleji přivést do stavu, kdy můžete bezpečně začít cvičit na mobilních platformách, tzv. wobble boardech, obnovujících podvědomý pocit stability kloubu.

Přetažení Achillovy šlachy

Cvičení na protahování Achillovy šlachy lze začít brzy po výronu kotníku. Cvičení se provádí následovně: vsedě nebo vleže na podlaze si vezměte ručník a omotejte si ho kolem prstů u nohou. Zatáhněte za ručník a snažte se směřovat prsty nahoru, což způsobí napětí v zadní části lýtka. Provádějte toto cvičení 3-4krát denně po dobu několika minut.

“Psaní” dopisů ve vzduchu

V sedě nebo vleže se snažte prsty na nohou „psát“ písmena abecedy do vzduchu. „Napište“ písmena co největší a přesně provádějte všechny obraty s hlezenním kloubem. K „dopisu“ je lepší přistupovat kreativně – změnou fontu a velikosti písmen.

Protahovací cvičení

Dalším krokem po práci na vazech a kloubu je protažení a posílení svalů obklopujících kloub. To pomůže posílit váš kotník a zabránit opětovnému zranění. Příklady cvičení:

• Stoj na špičkách – postav se na schod nebo jiný vyvýšený povrch s patami přes okraj povrchu. Zkuste chvíli stát na špičkách a pak se vraťte do výchozí pozice, přičemž držte paty přes okraj platformy. Opakujte 10-20krát, až 4krát denně.

• Chůze na špičkách a podpatcích – zkuste chůzi na špičkách a poté na minutu na patách. Cviky provádějte střídavě: paty-prsty, paty-prsty a snažte se cvičit celkem 10 minut, opakujte 4x denně.

• Náš fyzioterapeut vám ukáže více cviků, které můžete dělat doma. Naučí vás mimo jiné cvičení na speciálních gumičkách.

<strong>Aktivita!</strong>

Jakmile bolest a otok ustoupí, můžete začít s rychlou chůzí a poté běháním. Sportovci mohou také začít intenzivnější a specializovanější cvičení. Klíčem k úspěchu je postupné zvyšování zátěže. Ve fázi návratu do sportovní přípravy by měl být trénink kratší a méně intenzivní. Je vhodné, aby sportovní lékař spolupracoval s trenérem.

Co dělat, když bolest neustupuje?

Nejčastější příčinou chronické bolesti po výronu kotníku je nesprávná diagnóza (posouzení rozsahu poškození), stejně jako neúplný nebo nesprávný postup rehabilitace. To může být způsobeno buď tím, že během fyzikální terapie nemáte správné postupy a cvičení, nebo příliš rychlým (nebo příliš pomalým) návratem k tréninku s vhodnou intenzitou! Proto byste měli být pod dohledem ortopeda – sportovního lékaře, abyste nezanedbali důležité věci a rychle se vrátili do maximální formy!

Chirurgické postupy pro léčbu luxace kotníku

Rekonstrukční operace se naštěstí u pacientů po podvrtnutí kotníku provádí velmi zřídka. Chirurgická léčba je vyhrazena pouze pro recidivující luxace kotníku a pacienty s chronickou bolestí. To platí zejména pro pacienty s úplným natržením vazu nebo rupturou, která nebyla řádně léčena. Rozvoj ortopedie v posledních letech umožnil minimálně invazivní intervenci – artroskopickou.

Artroskopie kotníku Činíme tak zejména tehdy, když v důsledku luxace kotníku dochází nejen k poškození vazů, ale také k separaci synoviální membrány, kloubní chrupavky nebo jednotlivých fragmentů. Fragmenty chrupavky „plovoucí“ v kloubu musí být odstraněny. Artroskopie, minimálně invazivní endoskopický výkon, umožňuje bezpečnou „opravu“ většiny intraartikulárních struktur. Prostřednictvím dvou řezů v kůži (několik milimetrů) provedených na přední straně kotníku se do kloubní dutiny zavede podélná kamera a nástroje. Tento zákrok se často provádí u sportovců a u relativně mladých pacientů (obvykle do 60 let), kteří si přejí obnovit plnou pohyblivost a všechny funkce kloubu. Před operací provádíme kompletní diagnostiku, abychom pečlivě naplánovali její průběh. Více o samotném postupu se dozvíte v sekci „Operace“ – klikněte zde.

• Poškozené vazy a šlachy v oblasti kotníku lze ošetřit i jinými metodami. Nejlepších výsledků se dosahuje s terapií Orthokine® a plazmovou terapií PRP bohatou na krevní destičky.