Diskoordinovaný porod: příznaky a léčba. Léčba a symptomy nekoordinovaného porodu

terč. Identifikovat rizikové faktory nekoordinovaného porodu u žen v regionu Kemerovo.

Materiály a metody. Byla provedena retrospektivní případová-kontrolní studie průběhu těhotenství a porodu u 200 žen, které porodily v porodnici Státního autonomního zdravotnického ústavu „Regionální klinická nemocnice urgentní lékařské péče pojmenovaná po M.A. Podgorbunsky“ pro roky 2018-2019. Hlavní skupinu (I) tvořily ženy s nekoordinovanou pracovní činností v termínu (n=100); kontrolní skupina (II) – ženy s urgentním fyziologickým porodem (n=100).

výsledky. Nejvýznamnější rizikové faktory pro nekoordinovaný porod u žen v regionu Kemerovo jsou: kouření OR=26,875 9,078 (79,561 16,882-7,275 39,176), nedostatek pravidelného sledování na ženské klinice OR=5,412 2,346 (12,483 2,487-1,339 4,620) a registrace manželství OR= 4,516 2,493 (8,181 30 -3,593), nízká socioekonomická úroveň OR=0,958 (13,472-1,789), vysokoškolské vzdělání OR=0,875 (3,660-1,672), věk pacienta nad 0,914 let OR=3,057 (2,577-1,216). U pacientek s dyskoordinací porodu jsou významně častější algomenorea, cervikální patologie OR=5,458 (XNUMX-XNUMX), anémie OR=XNUMX (XNUMX-XNUMX), obezita OR=XNUMX (XNUMX-XNUMX). Určujícími faktory jsou stav porodních cest, fetoplacentární komplex před začátkem porodu a použití opatření zaměřených na „dozrání“ děložního čípku.

Závěry. Identifikace nejvýznamnějších rizikových faktorů nekoordinované porodní činnosti umožňuje hovořit o hlavní roli psychoemoční složky při vzniku porodních anomálií a také určuje celou řadu porodnických patologií, jako je placentární insuficience, syndrom růstové retardace plodu, prenatální ruptura blan v „nezralých“ porodních cestách, použití různých technik zaměřených na „dozrání“ děložního čípku, jejichž zlepšení diagnostiky a taktiky může ovlivnit i snížení frekvence porodních abnormalit a zlepšení výsledky porodu pro matku i plod.

Klíčová slova

O autorech

Státní autonomní zdravotnický ústav „Kuzbass Clinical Hospital of Emergency Medical Care pojmenovaná po M.A. Podgorbunsky“; Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokoškolského vzdělávání „Státní lékařská univerzita Kemerovo“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace
Rusko

porodník-gynekolog gynekologického oddělení č. 1, 650993, Kemerovo, st. Nikolaj Ostrovskij, 22 let;

korespondenční postgraduální student Porodnicko-gynekologické kliniky pojmenovaný po profesoru G.A. Ushakova, 650056, g.
Kemerovo, sv. Vorošilová, 22a

Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokoškolského vzdělávání „Státní lékařská univerzita Kemerovo“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace
Rusko

Doktor lékařských věd, docent, profesor porodnické a gynekologické kliniky pojmenované po profesoru G.A. Ushakova,

650056, Kemerovo, ul. Vorošilová, 22a

Reference

1. Abraham W, Berhan Y. Prediktory porodních abnormalit ve fakultní nemocnici: bezkonkurenční případová kontrolní studie. BMC Těhotenství Porod. 2014;14:256. https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-256

2. Bagheripuor F, Ghanbari M, Piryaei A, Ghasemi A. Účinky fetální hypotyreózy na kontrakci hladkého svalstva dělohy a strukturu potomků potkanů. Exp Physiol. 2018;103(5):683-692. https://doi.org/10.1113/EP086564

3. Dmitrieva S.L., Khlybova S.V., Tsirkin V.I. Nový přístup k předpovídání slabé pracovní síly. Vědecký a metodologický elektronický časopis Concept. 2014;20:3351-3355. Odkaz je aktivní od 23.05.2021. http://ekoncept.ru/2014/54934.htm.

4. Dolgov M.A., Kosarev A.V. Hydrodynamický mechanismus kontrakce a relaxace svalové tkáně a její zásobování energií. Bulletin Orenburgské státní univerzity. 2005;10-2(48):14-17.

5. Zefirova T.P., Zhelezova M.E., Yagovkina N.E. Porodní anomálie: mechanismy vzniku a rizikové faktory. Praktické lékařství. 2010;4(43):44-48.

6. Luca AM, Carvalho JCA, Ramachandran N, Balki M. Vliv morbidní obezity nebo pokročilého věku matky na oxytocinem indukované myometriální kontrakce: studie in vitro. Může J Anaesth. 2020;67(7):836-846. https://doi.org/10.1007/s12630-020-01615-6

7. Bishop E. H. Bodování pánve pro volitelnou indukci. Obstet. Gynecol. 1964;24:266-268.

8. Miljaeva N.M. Slabost pracovní činnosti – historické aspekty a moderní pojetí. Bulletin Uralské lékařské vědy 2017; https://doi.org/14/4-458-469-10.22138-2500-0918-2017

9. Miljaeva N.M., Kovalev V.V., Nesterov V.F. Predikce slabosti pracovní činnosti – teoretické aspekty (přehled literatury). Uralský lékařský časopis. 2013;8(113):5-8.

10. Vyas V, Guerra DD, Bok R, Powell Th, Jansson T, Hurt KJ. Adiponektin spojuje metabolismus matky s kontraktilitou dělohy. FASEB J. 2019;33(12):14588–14601. https://doi.org/10.1096/fj.201901646R

11. Moen V, Brudin L, Ebberyd A, Sennström M, Ekman-Ordeberg G, Rundgren M, Irestedt L. Hyponatrémie reverzibilně ovlivňuje kontraktilitu lidského myometria. Pilotní studie in vitro. PLoS One. 2020;15(1):e0220020. Dostupné na: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0220020

12. Sokolovská TA, Popova NM. Aktuální situace s nemocností u žen v těhotenství za období 2010-2015. v kontextu federálních okresů a subjektů Ruské federace. Moderní problémy vědy a vzdělávání. 2016;5:131. Odkaz je aktivní od 23.05.2021. http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25339. Přístup: 23. května 2021

13. Radzinsky V.E., Khamoshina M.B., Chakchurina I.A., Orazmuradova A.A. Porodnické a perinatální komplikace u mladých prvorodiček. doktore. Ru. 2019. 7(162):6-11. https://doi.org/10.31550/1727-2378-2019-162-7-6-11

14. Savitsky AG, Savitsky GA. Diskoordinace pracovní činnosti – dlouhotrvající paravědecký mýtus nebo objektivní porodnická realita? Dětská medicína Severozápadu. 2011;2(1):6-15.

15. Savitsky A.G. Hypertenzní dysfunkce dělohy v moderním porodnictví: problematika patogeneze, terminologie a identifikace. Journal of Obstetrics and Women’s Diseases. 2006;55(2):32-41.

16. Savitsky A.G. Struktura anomálií porodu v moderním porodnictví: klinické a statistické aspekty. Journal of Obstetrics and Women’s Diseases. 2006;54(2):77-22.

17. Sidorová I.S. Fyziologie a patologie porodu. Moskva: MEDpress, 2000.

18. Baev O.R., Rumyantseva V.P., Kan N.E., Tetruashvili N.K., Tyutyunnik V.A., Khodjaeva Z.S., Adamyan L.V., Sukhikh G.T. Příprava děložního čípku k porodu a indukce porodu (klinický protokol). Moskva, 2012. Odkaz aktivní od 23.05.2021. https://mosgorzdrav.ru/uploads/imperavi/ru-RU/017_2012.pdf. Přístup: 23. května 2021.

19. Glagoleva E.A., Mikhailova O.I., Balushkina A.A. Způsoby přípravy děložního čípku na porod. Ruský lékařský časopis. 2010;18(9):613-616.

20. Posiseeva L.V., Sotnikova N.Yu., Dorofeeva N.K., Antsiferova Yu.S., Panova I.A. Charakteristika exprese genů IL-8, MMP-9 a TIMP-1 neutrofily periferní krve žen během přípravy těla na porod. Lékařská imunologie. 2009;11(4-5):415-416.

21. Bakhmach V.O., Chekhonatskaya M.L., Yannaeva N.E., Zabozlaev F.G., Grishaeva L.A. Změny dělohy a děložního hrdla během těhotenství a před porodem (přehled). Saratovský vědecký lékařský časopis. 2011;7(2):396-400.

22. Savitsky A.G., Gultyaeva A.O., Kuzmina D.N., Shurova L.T., Lesnichaya M.N. „Kervikální faktor“ v patogenezi hypertenzní dysfunkce dělohy. Dětská medicína Severozápadu 2012: 2-35.

23. Yannaeva N.E. Moderní pojetí mechanismů dilatace děložního hrdla během porodu a vzniku cervikální dystokie (přehled literatury). Bulletin Ruského vědeckého centra rentgenologie a radiologie. 2010;10-1:18.

Prodloužený porod – jedná se o patologicky pomalou porodní činnost s celkovou délkou delší než 18 hodin. Důvody jsou přepracovanost a nedostatečná příprava ženy na porod, těhotenské komplikace, gynekologická a extragenitální onemocnění. Prodloužený porod je charakterizován slabými a neúčinnými kontrakcemi, pomalým otevíráním děložního čípku a prodlouženým stáním hlavičky plodu v jedné poloze. K potvrzení diagnózy postačují partogramové a kardiotokografické údaje. Taktika vedení porodních žen zahrnuje drogovou stimulaci dělohy nebo císařský řez pro nouzový porod.

ICD-10

O63 Prodloužený porod

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky prodlouženého porodu
• Komplikace
• diagnostika
  • Diferenciální diagnostika

  Přehled

  Prodloužený porod tvoří až 80 % všech porodních anomálií a vyskytuje se u 10–12 % rodících žen. Patří mezi ně jakýkoli typ porodu, který probíhá pomaleji než fyziologický porod, bez ohledu na příčinu problému. U žen rodících poprvé se za hraniční časový interval mezi normálním a patologickým považuje 18 hodin a u znovu rodících žen je tento údaj 12-13 hodin. Pokud se děložní hrdlo neotevře déle než 4 hodiny nebo plod nepostupuje porodními cestami déle než 2 hodiny, je diagnostikován obstrukční porod.

  

  Příčiny

  Hlavním faktorem protrahovaného porodu je slabost porodní aktivity, která se vyskytuje primárně (nedostatečně aktivní kontrakce od samého počátku) nebo sekundárně (prudké oslabení normálních kontrakcí dělohy). Mezi vzácnější příčiny patří hypertenzní dysfunkce a diskoordinace porodu. Během období tlačení je patologie pozorována, když velikost plodu neodpovídá velikosti pánve (cefalo-pelviální disproporce).

  Specialisté v porodnictví a gynekologii identifikují mnoho endogenních a exogenních faktorů, které vyvolávají prodloužený porod. Mezi nemodifikovatelné faktory patří komplikovaná porodnická anamnéza u matky a blízkých příbuzných, věk prvorodičky do 18 let nebo nad 35 let a dlouhý interval mezi těhotenstvími. Další důvody opožděného porodu:

  • Anatomické zúžení pánve. Patologie je pozorována v průměru u 3% těhotných žen. Nejčastějším typem pánve je příčně zúžená (45,2 % případů), méně často je diagnostikována jednoduchá plochá (13,6 %), rovnoměrně zúžená (8,5 %) a plochá rachitická (6,5 %). Šikmá pánev se vyskytuje u žen, které utrpěly zlomeniny pánevní kosti s posunem, exostózami a kostními nádory.
  • Nesprávné vložení hlavy. Zpomalení druhé doby porodní je typické pro chybné zavedení hlavičky plodu: vysoké přímé a nízké příčné postavení sagitálního stehu, extenzní prezentace, asynklitické zavedení hlavičky.
  • Endokrinní onemocnění. Nejčastějším rizikovým faktorem je obezita, u jejíž těžkých forem je pozorována slabost kontrakcí děložního svalstva ve 33 % případů. U 20 % žen s hyperandrogenismem se rozvíjí prodloužený porod. Mezi možné rizikové faktory patří metabolický syndrom a patologie štítné žlázy.
  • Somatické nemoci. Anémie z nedostatku železa má největší vliv na kontraktilní aktivitu myometria. To je spojeno s poruchami syntézy myoglobinu a hypoxií hemické tkáně. Chronické infekce močových cest jsou považovány za důležitý predisponující faktor, zvyšují riziko prodlouženého porodu 2,6–7krát.

  Patogeneze

  Fyziologický porod se skládá ze tří fází: dilatace děložního čípku, vypuzení (tlačení) a porod placenty. Období otevření cervikálního kanálu se dělí na latentní a aktivní fázi, která trvá 3-10 hodin u prvorodiček, 12-6 hodin u vícerodiček. Vypuzení plodu trvá 8-1 hodiny, respektive 2-20 minut. Délka třetí etapy není delší než půl hodiny, bez ohledu na počet porodů v anamnéze.

  Biochemické poruchy hrají významnou roli v patogenezi prodlouženého porodu. V těle rodící ženy se snižuje hladina estrogenů, je pozorována nízká aktivita enzymů pentózofosfátového cyklu a je narušena rovnováha metabolismu sacharidů, bílkovin a minerálů. Hlavním morfologickým substrátem prodlouženého porodu je nízká hladina kontraktilních proteinů v cytoplazmě děložních myocytů.

  Zároveň dochází k dezorganizaci převodního systému a posunu „kardiostimulátoru“, proto se kontrakce stávají nekoordinovanými a extrémně bolestivými. Poruchy svalové kontraktility jsou doprovázeny hypoxickými změnami, akumulací nedostatečně oxidovaných produktů a aktivací anaerobní glykolýzy. V děloze jsou zničeny beta-adrenergní receptory, které jsou citlivé na stimulaci oxytocinem, takže se porod zpožďuje.

  

  Příznaky prodlouženého porodu

  Slabé, vzácné a krátkodobé kontrakce ukazují na potlačení porodu. Tento typ děložních kontrakcí se objevuje od samého začátku porodu nebo se objevuje během procesu a nahrazuje normální porodní aktivitu. Dlouhé a neplodné kontrakce ženu velmi unavují, jsou doprovázeny silnou bolestí a způsobují negativní psycho-emocionální reakce.

  Palpací je patrné snížení tonusu a dráždivosti dělohy, případně nerovnoměrné napětí v jejích jednotlivých segmentech. Prezentující část plodu zůstává dlouhou dobu v jedné rovině. Vaginální vyšetření odhalí opožděné otevření cervikálního kanálu. Při vleklém porodu je proces močení často narušen, i když nejsou žádné známky stlačení močového měchýře.

  Komplikace

  Nepravidelné a prodloužené svalové kontrakce způsobují poruchy uteroplacentárního průtoku krve a hypoxii plodu. Při absenci nouzového porodu se u dítěte může vyvinout hypoxicko-ischemická encefalopatie, asfyxie a neonatální hypoglykémie. Při extrakci plodu pomocí porodnických nástrojů hrozí mozkové krvácení, ochrnutí Duchenne-Erb a Dejerine-Klumpke, zlomenina klíční kosti, pažní kosti nebo stehenní kosti.

  Prodloužený porod dramaticky zvyšuje riziko komplikací pro matku. Snížený tonus a přetažení dělohy jsou plné problémů s porodem placenty ve třetí době a prodlouženým hypotonickým krvácením. Při prodlouženém bezvodém období nebo invazivních manipulacích je možný rozvoj poporodní endometritidy, peritonitidy a porodnické sepse.

  Komplikace mohou nastat po stimulaci, která se tradičně používá k urychlení vleklého porodu. Nedostatečná síla a frekvence děložních kontrakcí může vést k předčasné abrupci placenty, ruptuře dělohy a porodních cest a profuznímu krvácení. Kritické narušení průtoku krve v děloze způsobuje těžkou hypoxii a intrapartální smrt plodu.

  diagnostika

  Žena je vyšetřena porodníkem-gynekologem přímo na prenatálním oddělení nebo na porodním sále. Prolongovaný porod je klinická diagnóza, která je stanovena neustálým sledováním průběhu porodu a zaznamenáváním jeho klíčových ukazatelů na partogram. Ke studiu povahy průběhu porodu se používají následující diagnostické metody:

  • Porodnická studie. Prodloužený porod je indikován délkou trvání latentní fáze první periody delší než 8 hodin, dilatací děložního čípku méně než 2 cm během 4 hodin aktivní fáze, absencí sestupu hlavičky plodu nebo jejím výrazným konfigurace.
  • Kardiotokografie. Nepřetržité zaznamenávání srdečního tepu plodu a tonusu dělohy umožňuje sledovat stav dítěte a rychle identifikovat známky intranatální hypoxie a dalších život ohrožujících stavů. Ohrožujícím signálem je pokles bazální srdeční frekvence plodu na méně než 110 tepů za minutu a mnohočetné decelerace.

  Diferenciální diagnostika

  Pro výběr adekvátního způsobu porodu se provádí diferenciace příčin prodlouženého porodu. Slabá porodní aktivita, která vyžaduje hormonální nebo prostaglandinovou stimulaci, by měla být odlišena od nekoordinovanosti, v takovém případě je taková terapie kontraindikována. V případě protrahovaného průběhu druhé doby je indikována diferenciální diagnostika s anatomicky a klinicky úzkou pánví.

  

  Taktika pro zvládání prodlouženého porodu

  Ke stimulaci porodu v první době je indikována amniotomie se zavedením oxytocinu a prostaglandinů. Stimulují děložní stahy a urychlují průběh porodu. Léky se podávají nitrožilně kapáním pod kontrolou kardiotokografie. Rychlost podávání se pohybuje od 6-8 do 40 kapek roztoku za minutu. Ve druhém období, kdy už odtekla plodová voda, je možné podat oxytocin i pod přísnou kontrolou tepu plodu.

  Kritériem účinné stimulace porodu je přiměřená porodní aktivita: 4-5 děložních kontrakcí střední intenzity během 10 minut. V tomto případě by kontrakce měly být pravidelné a trvat asi 40-50 sekund. Po 2 hodinách od začátku podávání léku by rychlost cervikální dilatace měla být 0,5-1 cm za hodinu. Ve druhém období se lékaři snaží dosáhnout posunu hlavy genitálním traktem do 1 hodiny po zahájení infuze.

  Pokud je hormonální stimulace neúčinná, objeví se příznaky hypoxie plodu a stav ženy se zhorší, jsou přijata opatření k rychlému ukončení vleklého porodu. Pokud je rodící žena v prvním stadiu, porod se provádí urgentním císařským řezem. Pokud se hlavička nachází v pánevní dutině, je miminko odstraněno vakuovou extrakcí nebo pomocí porodnických kleští.

  Prognóza a prevence

  Většina prodloužených porodů končí úspěšným porodem a narozením živého plodu. To však nevylučuje poporodní komplikace pro matku a dlouhodobé negativní důsledky pro dítě. Aby se zabránilo abnormálnímu porodu, je nutné správně zvládnout těhotenství, psychicky se připravit na porod a vytvořit pro rodící ženu pohodlné prostředí: možnost aktivního chování, odpočinku a jídla a pití dle libosti.

  1. Patologický porod (úzká pánev, abnormální poloha plodu, abnormální kontraktilní aktivita dělohy)/ O.E. Baryaeva, V.V. Florensov, M.Yu. Achmetova. – 2020.

  2. Anomálie porodu. Klinický protokol. – 2017.
  3. Prodloužený a obstrukční porod. Klinický protokol.– 2014.

  4. Anomálie porodu: mechanismy vzniku a rizikové faktory / T.P. Žefirová, M.E. Železová, N.E. Yagovkin // Praktické lékařství. – 2010. – №4.