Difuzní pneumoskleróza: 13 příčin, 9 příznaků, 6 léčebných metod

Diseminovaná plicní tuberkulóza – je klinická forma tuberkulózní infekce, charakterizovaná tvorbou četných ložisek specifického zánětu v plicích v důsledku hematogenního nebo lymfogenního šíření mykobakterií. Diseminovaná plicní tuberkulóza se vyskytuje akutně, subakutně nebo chronicky; s celkovou malátností, hypertermií, dušností, vlhkým kašlem, hemoptýzou. Hlavními metodami detekce diseminované plicní tuberkulózy jsou rentgenová diagnostika, tuberkulínová diagnostika a stanovení MBT ve sputu a bronchiálním sekretu. Léčba se provádí specifickými antituberkulotiky podle zvláštních režimů.

ICD-10

A19.0 A19.1 A15.0

• Příčiny
  • Rizikové faktory
  • Akutní forma
  • Subakutní forma
  • Chronická forma

  Přehled

  Diseminovaná plicní tuberkulóza je specifická bakteriální infekce, ke které dochází při rozvoji mnohočetných tuberkulózních ložisek v plicní tkáni v důsledku šíření MBT po těle. Diseminovaná tuberkulóza se může vyskytovat v generalizované formě, s převládajícím poškozením plic nebo jiných orgánů. Nejčastěji (přibližně u 90 % pacientů) je diagnostikována diseminovaná plicní tuberkulóza. Ve ftizeologii představuje diseminovaná plicní tuberkulóza 8–15 % případů tuberkulózy dýchacích orgánů. Tato forma tuberkulózy se u dětí a dospívajících vyskytuje vzácněji; Diseminovaná plicní tuberkulóza představuje 3 % všech úmrtí na tuberkulózu.

  

  Diseminovaná plicní tuberkulóza

  Příčiny

  Diseminovaná plicní tuberkulóza může být komplikovanou variantou primární tuberkulózy nebo může mít sekundární povahu a může se vyvinout u pacientů, kteří již dříve měli primární infekci tuberkulózy. Výskyt diseminované formy je spojen s šířením mykobakterií krví nebo lymfatickým traktem z plicního ložiska nebo jiných orgánů (nitrohrudní lymfatické uzliny, kosti, genitourinární systém atd.). Pro rozvoj diseminované plicní tuberkulózy musí být přítomny následující podmínky:

  • tuberkulózní bakteriémie (nebo bakteriolymfie),
  • přecitlivělost na tuberkulózní infekci,
  • prudký pokles celkového odporu.

  Rizikové faktory

  Šíření MBT po těle je usnadněno jinými infekčními chorobami (chřipka, spalničky, HIV), alergickými reakcemi a imunodeficity různého původu, hypovitaminózou, alkoholismem a drogovou závislostí, hyperinsolací nebo hypotermií atd. Poměrně často se rozvíjí diseminovaná plicní tuberkulóza v pacienti s endokrinními poruchami (diabetes mellitus) nebo fyziologickými hormonálními změnami (v těhotenství a po porodu, ve stáří).

  Do vysoce rizikové skupiny patří lidé, kteří jsou v úzkém kontaktu s pacienty s otevřenou tuberkulózou (kteří vylučují mykobakterie). Také u dětí, které nedostaly BCG vakcínu, se může vyvinout diseminovaná plicní tuberkulóza.

  Patogeneze

  V podmínkách sníženého napětí celkové a protituberkulózní imunity může dojít v reziduálních ložiskách k reverzi tuberkulózní infekce s uvolněním mykobakterií do krevního nebo lymfatického systému. Ukládání MBT v plicích je usnadněno hustou sítí plicních kapilár, arteriol a venul a relativně pomalým průtokem krve. Když se do krve dostane významný počet mykobakterií a dojde k výraznému snížení protituberkulózní imunity, může se vyvinout generalizovaná diseminovaná tuberkulóza s ložisky v různých orgánech nebo tuberkulózní sepse.

  Klasifikace

  Podle cest šíření mykobakterií po těle se rozlišuje hematogenní, lymfogenní a lymfobronchogenní diseminovaná tuberkulóza. Všechny tři varianty mohou být akutní, subakutní nebo chronické, omezené nebo rozšířené.

  • Akutní diseminovaná plicní tuberkulóza má nejčastěji hematogenní šíření. Podle velikosti tuberkulózních ložisek se dělí na malá ložisková (miliární, s ložisky o průměru 1-2 mm) a velká ložiska (ložiska do průměru 10 mm). U miliární tuberkulózy odhalují rentgenové snímky hustou diseminaci „podobnou prosu“, obvykle lokalizovanou symetricky v obou plicích. Může se vyskytovat jako tyfus (s horečkou a těžkou intoxikací), plicní onemocnění (s těžkým respiračním selháním) nebo meningeální onemocnění (s příznaky meningitidy a meningoencefalitidy). Akutní velkofokální plicní tuberkulóza se vyskytuje ve formě lobární kaseózní pneumonie; Léze jsou velké, symetrické, s převládající subpleurální lokalizací v horních lalocích. Progrese velkofokálních změn může vést k destrukci plicní tkáně s tvorbou kaveren.
  • Subakutní diseminovaná plicní tuberkulóza může mít hematogenní a lymfogenní genezi. V prvním případě jsou ohniska šíření častěji lokalizována v horních částech plic; ve druhé – v dolních a kořenových částech, v kombinaci s výraznou lymfangitidou. Léze jsou střední nebo velké velikosti; typická je jejich kombinace s tenkostěnnými „razítkovanými“ kavernami a pneumosklerózou.
  • Chronická diseminovaná plicní tuberkulóza dochází na pozadí opakovaných epizod mykobakteriémie. Ohniska šíření v plicích jsou polymorfní, mají různé stupně trvání a velikosti (od malých po velké); jejich počet a velikost se během období exacerbace zvyšuje. V plicích se rozvíjí difuzní pneumoskleróza, emfyzém, fibrózní a cirhotické změny v horních lalocích.

  Příznaky

  Různé klinické formy diseminované plicní tuberkulózy mají své specifické charakteristiky průběhu. Přibližně u třetiny pacientů je poškození plic náhodným nálezem a je zjištěno při hromadné fluorografii. Zbývající pacienti cíleně vyhledávají lékařskou pomoc kvůli zhoršení jejich zdravotního stavu. Diseminovaná plicní tuberkulóza může být kombinována s tuberkulózou hrtanu, kostí a kloubů, ledvin a genitálií. V tomto případě mohou známkám poškození plic předcházet další orgánové příznaky (dysfonie, bolesti v krku, kloubech a páteři, hematurie, neplodnost atd.).

  Akutní forma

  Akutní diseminovaná plicní tuberkulóza v počátečním období často připomíná akutní respirační virovou infekci nebo komunitní pneumonii. Projevuje se náhle, prudkým pocitem nevolnosti, zvýšením teploty na 38°C, dyspeptickými poruchami, bolestmi hlavy. Na pozadí nespecifických příznaků se objevuje suchý kašel, dušnost, cyanóza. Příznaky se progresivně zvyšují během 1-2 týdnů: teplota může dosáhnout 40°C; kašel se stává produktivním s uvolňováním mukopurulentního sputa; může dojít k hemoptýze; projevuje se adynamie, tachykardie a noční pocení.

  U tyfové formy převažuje syndrom intoxikace, může dojít k poruchám vědomí a deliriu. U pacientů s plicní formou je kromě toxikózy závažnost stavu zhoršena těžkým respiračním selháním. Pokud se tuberkulózní zánět rozšíří do mozkových blan, vzniká meningeální forma s odpovídajícími příznaky (rigidita týlních svalů, Brudzinského a Kernigova symptomatologie).

  Vzácně je pozorován nejakutnější průběh diseminované plicní tuberkulózy – tuberkulózní sepse. Náchylní k němu jsou lidé se sníženou imunitou (těžká cukrovka, leukémie atd.). Je extrémně závažná s vysokou horečkou, zmateností, hepatosplenomegalií a plicním srdečním selháním.

  Subakutní forma

  Klinický obraz subakutní diseminované plicní tuberkulózy je maskován jako protrahovaná bronchitida; je charakterizována středně vyjádřenými příznaky: podrážděnost, snížená výkonnost, celková slabost, ztráta chuti k jídlu a ztráta hmotnosti, periodická hypertermie, mírný vlhký kašel, bolest v boku. Rozvoji symptomů často předchází tuberkulózní pleuristika.

  Chronická forma

  Chronická diseminovaná plicní tuberkulóza mimo exacerbaci je asymptomatická. Během období aktivace specifického zánětu se objevují středně těžké příznaky intoxikace; při dlouhodobém průběhu tuberkulózního procesu převažují známky respiračního selhání. Zmenšením cévního řečiště a zvýšením tlaku v cévách plicního oběhu dochází k rozvoji plicního srdečního onemocnění.

  diagnostika

  Fyzikální vyšetření odhalí oslabené dýchání, vlhké malé a střední bublání. Následující diagnostické údaje pomáhají potvrdit nebo vyvrátit diagnózu:

  1. Hemogram na pozadí diseminované plicní tuberkulózy prochází významnými posuny: leukocytóza je nahrazena leukopenií, vyvíjí se lymfopenie, eozinopenie, neutrofilie, trombocytopenie a prudce se zvyšuje ESR. Ve výplachu sputa nebo průdušek je Mycobacterium tuberculosis detekováno pouze u poloviny pacientů s diseminovanou tuberkulózou. U meningeální formy se k diferenciální diagnostice využívá lumbální punkce a vyšetření mozkomíšního moku.
  2. Rentgenosemiotika diseminované plicní tuberkulózy závisí na klinické formě onemocnění. Známky akutního procesu jsou přítomnost více identických ložisek v obou plicních polích, umístěných symetricky, ve formě řetězce podél průběhu cév. Při subakutní diseminaci mají ložiska tendenci splývat a mohou se tvořit rozpadové dutiny. Chronické šíření je charakterizováno asymetrickým uspořádáním fokálních stínů, které mají různé tvary, velikosti, obrysy a intenzitu v závislosti na době svého výskytu. Rentgen hrudníku bývá doplněn lineární nebo počítačovou tomografií.
  3. Na začátku akutní formy diseminované plicní tuberkulózy je Mantouxova reakce u pacientů středně pozitivní nebo hyperergická, ale následně odezní. U subakutních a chronických procesů je detekována slabě pozitivní nebo střední reakce na tuberkulin.
  4. Při diagnostické bronchoskopii mohou být na bronchiální sliznici detekovány tuberkulózní uzliny. Endoskopické vyšetření umožňuje bronchiální biopsii, transbronchiální biopsii plic nebo lymfatické uzliny a získání bronchoalveolární laváže pro testování MBT.
  5. Diagnostika ELISA se provádí k ověření diagnózy u jedinců z rizikových skupin. Široké použití testu QuantiFERON a diagnostiky T-SPOT je omezeno vysokými náklady na testy.

  Diferenciální diagnostika diseminované plicní tuberkulózy se provádí se sarkoidózou, lymfogranulomatózou, pneumokoniózou, pneumomykózou, kolagenózami, fokální pneumonií, alveolitidou a plicní karcinomatózou.

  

  ČT OGK. Mnohočetné ložiskové léze horního a středního laloku pravé plíce, horního a dolního laloku levé plíce u pacienta s diseminovanou tuberkulózou.

  Léčba diseminované plicní tuberkulózy

  Pacienti s diseminovanou plicní tuberkulózou jsou hospitalizováni v tuberkulózní nemocnici. Specifickou chemoterapii předepisuje a sleduje ftiziatr. U nově diagnostikované diseminované plicní tuberkulózy se bez ohledu na její formu předepisují rifampicin, isoniazid a ethambutol (nebo streptomycin); Při masivním vylučování bakterií nebo těžkém průběhu léčby se přidává ještě čtvrtý lék – pyrazinamid.

  Aktivní terapie pokračuje, dokud nedojde k resorpci ložisek diseminace, zastavení uvolňování mykobakterií a uzavření dutin. Poté se po dobu dalších 6-9 měsíců provádí léčba dvěma antituberkulotickými antibiotiky (isoniazid + ethambutol, isoniazid + pyrazinamid nebo isoniazid + rifampicin). Léčebný režim akutní diseminované plicní tuberkulózy zahrnuje kortikosteroidy (prednisolon) a imunomodulátory (preparáty brzlíku, interferon alfa). V některých případech (pokud zůstávají kazové dutiny) se používá chirurgická terapie kolapsu.

  Prognóza a prevence

  Výsledek akutní diseminované plicní tuberkulózy může být příznivý za předpokladu, že je včas detekován a je podána kompletní etiotropní terapie. Komplikace v podobě tuberkulózní meningitidy může vést až ke smrti pacienta. Subakutní průběh může projít regresí nebo se stát chronickým. Chronická diseminovaná tuberkulóza má dlouhý, mnohaletý průběh a může být komplikována vznikem mimoplicních ložisek a progresí do fibrokavernózní tuberkulózy.

  Prevence diseminované plicní tuberkulózy spočívá v prevenci a léčbě primárního tuberkulózního procesu, včasné BCG vakcinaci dětí a preventivním RTG screeningu u dospělých. Pacienti, kteří prodělali tuberkulózu, musí být pod dohledem ftiziatra po dobu 2 let. Vyřazení z dispenzární evidence lze provést pouze při absenci recidiv, reziduálních změn (tuberkulózy, kalcifikace, plicní cirhóza atd.) a zhoršujících faktorů (stavy imunodeficience, chronická onemocnění, škodlivé závislosti).

  1. Federální klinické směrnice pro diagnostiku a léčbu diseminované (miliární) plicní tuberkulózy u dětí / ed. prof. Aksenová V.A. – 2013.

  2. Tuberkulóza. Charakteristika kurzu, možnosti farmakoterapie: Učebnice pro lékaře / ed. prof. Ivanova A.K. – 2009.

  3. Diagnostika diseminované tuberkulózy a dalších granulomatózních plicních onemocnění (klinický a laboratorní výzkum): Abstrakt disertační práce / Nikolaeva G. M. – 2004.