Diabetická noha: příznaky a léčba, fotografie, léky

Diagnostika poruch biomechaniky nohy: provádí se pomocí počítačového pedografu – pedografické platformy. Při chůzi pacienta po této plošině je měřeno rozložení zátěže pod chodidlem a tato data jsou prezentována graficky, kde červené oblasti odpovídají rizikovým zónám pro vznik vředu na chodidle (FOTO 2).

Léčba trofických vředů na nohou u diabetes mellitus

Naše ordinace přijímá k léčbě pacienty s diabetes mellitus s následujícími kategoriemi ulcerózních defektů nohou:

• Neuropatické vředy (se špatnou citlivostí a dobrým krevním oběhem)
• Neuroischemické vředy (kvůli špatné citlivosti a nedostatečnému krevnímu oběhu)
• Ulcerózní defekty na pozadí kritické ischémie nohy (velmi špatný krevní oběh v jakémkoli stavu citlivosti)

Zásady léčby diabetických vředů, používané v kanceláři „Diabetic Foot“, jsou formulovány v Mezinárodních dohodách o diabetické noze (1999, 2011, 2015).

1. Potlačení infekce antibiotiky
2. V případě velmi špatného krevního zásobení – endovaskulární nebo angiochirurgická obnova krevního oběhu po doporučení do příslušných nemocnic
3. Udržování vlhkého prostředí uvnitř vředu
4. Adekvátní pravidelný chirurgický debridement a čištění vředu
5. Maximální omezení zatížení vředu (viz část o vyložení končetiny)

Vlastnosti léčby v ordinaci diabetické nohy:

1. Diabetický vřed se nehojí za týden nebo dva, průměrná doba hojení je asi 11 týdnů, ale při použití úplného vyložení s individuálním vykládacím obvazem se dá zkrátit na 4-6 týdnů.
2. Široké použití moderních atraumatických obvazů a obvazů se speciálními vlastnostmi.
3. Pravidelné odstraňování hyperkeratózy kolem vředu a odumřelé tkáně skalpelem během návštěvy lékaře. Jmenování se provádí každé 2 týdny nebo častěji, v závislosti na situaci.
4. Pravidelné používání a výměna obvazů vybraných lékařem na základě stavu vředu. Převaz si pacient musí vyměnit doma sám.
5. Všechny obvazy se speciálními vlastnostmi, které pacient používá doma, si kupuje sám.
6. Ve většině případů se vředový defekt fotí, aby lékař i pacient mohli objektivně posoudit stav vředu za dlouhou dobu léčby.

Co se NEDOPORUČUJE dělat u diabetických vředů:

1. Lokální aplikace anilinových barviv (brilantní zelená, barva Castellani): ránu vysušuje, zabraňuje hojení, maskuje skutečný stav kůže a rány.
2. Manganistan draselný: stejné nevýhody a také popáleniny rány.
3. Alkohol, vodka, koňak, Corvalol atd.: popálenina, tvorba strupu (vřed se pod strupem nehojí).
4. Dimexid a jeho ředění bez ohledu na poměr a způsob: nebezpečí poleptání
5. Peroxid vodíku by se neměl používat na čisté vředy nebo rány.
6. Jód by se neměl používat na čisté rány.
7. Použijte balsamico liniment podle Višnevského, stejně jako ichtyolovou mast
8. Odstraňte obvaz v noci
9. Ozařte ránu ultrafialovým světlem
10. Namočte ránu do koupele s pracím mýdlem, močí, lotosovým práškem atd.
11. Smáčení vředu nebo rány inzulinem (bez ohledu na datum expirace, typ inzulinu, výrobce) je zbytečné cvičení, protože Inzulin se ve stejnou sekundu rozpadne v tekutině rány.

Léčba diabetické neuroosteoartropatie (Charcotova artropatie)

Touto komplikací se rozumí neinfekční destrukce kloubů a kostí u pacienta s diabetem na pozadí senzorických poruch v důsledku diabetické polyneuropatie.

Tato komplikace je vyvolána poraněním nohy (ve většině případů nerozpoznané kvůli snížené citlivosti).

V první fázi se noha zdá červená a oteklá. Obvykle není žádná bolest. Rentgenové snímky obvykle nevykazují žádnou kostní patologii. V tomto případě je nutné urychleně provést magnetickou rezonanci nohy, protože Tato diagnostická metoda je v rané fázi nejvíce informativní.

Pokud není diagnóza stanovena včas, pak dochází k rozsáhlé destrukci kostí se změnou tvaru nohy a k potvrzení stačí rentgen.

Hlavní nebezpečí Charcotovy artropatie: postižená noha je poškozena obuví, rychle se vytvoří bércový vřed a následně nastoupí infekce s vysokou pravděpodobností amputace.

Hlavní metodou léčby je imobilizace, aby se zabránilo další destrukci nohy. Délka imobilizace s včasnou diagnózou je 4 měsíce, s pozdní diagnózou až 1,5 roku.

Pro imobilizaci v této patologii, sádrové dlahy atd. nesedí. Standardem ošetření je individuální vykládací obvaz (Totalcontactcast, dále jen litý), vyrobený ze speciálních syntetických obvazů.

Vyložení postižené končetiny při léčbě syndromu diabetické nohy

Omezení zátěže postižené nohy je jednou z hlavních součástí léčby diabetických vředů a Charcotovy nohy.

Nejúčinnějším prostředkem je v tomto ohledu individuální vykládací obvaz nebo totální kontaktní sádra (dále jen sádra). Vyrábí ho lékař ze speciálních obvazů se syntetickou impregnací, které na vzduchu tvrdnou. Sádry mohou být zcela tvrdé (používáme obvazy Scotchcast, Cellacast) a kombinované (z obvazů Scotchcast a Softcast). Poslední možnost se používá nejčastěji.

Průměrný seznam spotřebního materiálu na jedno obsazení:

1. Pevný fixační obvaz 7,5 cm – 2 ks.
2. Polotuhý fixační obvaz 7,5 cm – 2 ks.
3. Punčocha pod pneumatikou – 3 metry
4. Páska tlumící nárazy 5 cm široká – cca 1,5 metru

Co by měl pacient s Charcotovou artropatií vědět, když je mu nabídnuta sádra:

Bota je účinná, když se na ni nešlape! Berle jsou nutné. Pokud nemůžete nešlápnout, můžete se opřít o patu a použít speciální boty s rolovací podrážkou.

Co by měl vědět pacient s trofickým vředem na noze, když je mu nabídnuta sádra:

1. Pokud je léčebný režim dodržován, zkrátí jeho trvání a zvýší pravděpodobnost zhojení vředu.
2. Nejúčinnější metodou je použití permanentního obvazu. V takovém případě budete muset jednou za 1-3 dny docházet k nám do centra, abyste ho odstranili, nasadili na ránu obvaz, ošetřili a obnovili imobilizující obvaz. Přirozeně je spotřeba materiálu při tomto způsobu úpravy vyšší, protože Pokaždé se použije jeden 4 cm široký obvaz Softcast.
3. V případě snímatelného vykládacího obvazu o vřed pečuje pacient nebo jeho příbuzní. Zvláštní pozornost by měla být věnována stavu kůže pod linií sádrového řezu, protože U odnímatelné verze může v této oblasti dojít k poškození. Požadavky na omezení zatížení odlitku u snímatelné verze jsou mnohem vyšší než u nesnímatelné verze.

Alternativou k sádrám jsou do jisté míry ortézy, které se prodávají v ortopedických obchodech, ale jsou účinné jako prostředek prevence recidivy vředu po jeho zhojení a ve druhé fázi léčby Charcotovy artropatie. Nevýhodou je nemožnost přizpůsobení se tvaru chodidla v případě jeho silné deformace.

Existují speciální terapeutické (vykládací boty), ale jsou výrazně horší než kasty, pokud jde o účinnost vykládání a lze je použít pouze pro určité typy zranění a v případech, kdy použití kasty není možné.

Je třeba připomenout, že vložky a ortopedická obuv nejsou prostředkem k léčbě vředů na nohou.

Hardwarová pedikúra

Jednou z hlavních příčin vzniku vředů na nohou u diabetu je nesprávná léčba nohou.

Je dobře známo, že mnoho pacientů není schopno si své nehty a kůži na nohou ošetřit vlastními silami. Důvody mohou být velmi různé: špatná pohyblivost kloubů, špatné vidění, potíže s pohybem po mozkových příhodách atd. Navíc v mnoha případech, bez ohledu na to, jak kvalitní je péče o nohy, je k jejich léčbě stále nutná vnější pomoc.

V těchto případech byste měli kontaktovat specialistu na lékařskou pedikúru, který s ohledem na vlastnosti pacientovy nohy s diabetem ošetří pokožku nohou a nehtů.

Bohužel u nás není hardwarová pedikúra považována za lékařskou službu a není hrazena z povinného zdravotního pojištění.

V ordinaci Diabetické nohy tento zákrok provádí speciálně vyškolená sestra. Na fotografiích je ukázka toho, jak může nehet vypadat před a po pedikúře.

Ortopedická obuv pro diabetické nohy

Ortopedickou obuv nepotřebují všichni pacienti s cukrovkou. Nejvíce ji potřebují pacienti s vysokým rizikem amputace nebo vzniku diabetického vředu na noze (vysokorizikoví pacienti). Ortopedická obuv je pro ně stejným lékem jako prášky na snížení krevního tlaku pro pacienty s hypertenzí.

Existují některá pravidla a podmínky, které musí mít každý pacient na paměti, když se rozhoduje, zda si pořídit ortopedickou obuv:

1. Každá osoba se zdravotním postižením, jejíž individuální rehabilitační program specifikuje potřebu ortopedické obuvi, má právo na její bezplatné zhotovení.
2. Zakázková výroba ortopedické obuvi je možná v městské továrně na ortopedickou obuv nebo v jakémkoli soukromém podniku.
3. Náklady na ortopedickou obuv v soukromém podniku budou vyšší než náklady poskytované státem, takže rozdíl bude nutné doplatit, navíc budete muset nejprve zaplatit plnou cenu a poté předložit dokumenty sociálnímu zabezpečení Úřad pro vrácení peněz.
4. Lhůta pro přijetí zakázkové ortopedické obuvi (od okamžiku objednání do převzetí) v továrně se pohybuje v průměru od 3 do 6 měsíců. Důvodem jsou specifické předpisy upravující proces státního financování těchto programů. Doba výroby v soukromých podnicích je asi 2 měsíce.
5. Ortopedické boty nemohou být krásné, stejně jako medicína obvykle nechutná.
6. Pokud se vám při zkoušení bot něco nelíbí, nekupujte je, i když jsou zdarma. Tím ztratíte právo na výrobu obuvi na dalších 6 měsíců.
7. Pokud se vám po obdržení něco nebude líbit, můžete tento pár vrátit dle zákona o ochraně spotřebitele.
8. Pamatujte, že nevhodná obuv je příčinou vředů na nohou a amputací ve 30–40 % případů.

V kanceláři „Diabetická noha“ si můžete zkontrolovat, zda vám obuv sedí, a také zhodnotit kvalitu vyrobené obuvi pomocí počítačové pedografie uvnitř obuvi. Tato procedura je placená, protože není uvedena v seznamu zdravotních výkonů hrazených z povinného zdravotního pojištění. Kromě toho zde můžete získat radu ohledně typu ortopedické obuvi.

Diabetes mellitus je chronické onemocnění, které je doprovázeno vysokou hladinou glukózy v krvi a vážným narušením mnoha metabolických procesů v těle. Postihuje 4 až 7 % populace v různých zemích světa. Každý rok míra výskytu rychle roste. Počet nemocných nyní přesahuje 420 milionů.

syndrom diabetické nohy

Syndrom diabetické nohy je komplex anatomických a funkčních změn, které se vyvíjejí na pozadí diabetické neuropatie, mikro- a makroangiopatie, osteoartropatie, přispívající ke zvýšené traumatizaci a infekci měkkých tkání nohy, rozvoji purulentně-nekrotického procesu a , v pokročilých případech vedoucí k amputaci končetiny. Dlouhodobě nekorigovaná hyperglykémie u diabetes mellitus způsobuje specifické změny v cévách (diabetická makroangiopatie a mikroangiopatie), ale i periferních nervech (diabetická neuropatie). Angiopatie vedou ke snížení elasticity a průchodnosti cév, zvýšení viskozity krve, které je doprovázeno narušením inervace a normálního trofismu tkání a ztrátou citlivosti nervových zakončení.

Syndrom diabetické nohy je hlavní příčinou amputací končetin u diabetu. Syndromem diabetické nohy je postiženo asi 8–10 % pacientů s diabetem a 40–50 % z nich lze zařadit do rizikových skupin. Syndrom diabetické nohy se u lidí s diabetem 10. typu rozvíjí 1x častěji. U většiny pacientů s diabetem 7. typu se syndrom diabetické nohy rozvine 10–2 let po propuknutí onemocnění. Výsledkem jsou amputace končetin, které 3krát zvyšují úmrtnost pacientů a XNUMXkrát zvyšují další náklady na léčbu a rehabilitaci pacientů.

Navzdory skutečnosti, že potenciální riziko rozvoje diabetické nohy existuje u všech pacientů s diabetes mellitus, vysoce riziková skupina zahrnuje osoby s periferní polyneuropatií, vaskulární aterosklerózou, hyperlipidemií, ischemickou chorobou srdeční, arteriální hypertenzí a osoby zneužívající alkohol a kouření.

Klasifikace forem diabetické nohy

• ischemická (10-15 %)
• neuropatický (60-75 %)
• smíšená neurochemická (20–30 %) forma diabetické nohy.

Ischemická forma diabetické nohy

U ischemické formy diabetické nohy dominuje porucha prokrvení končetiny v důsledku poškození velkých i malých cév. Ischemický syndrom se vyskytuje s výrazným přetrvávajícím edémem, intermitentními klaudikacemi, bolestmi nohou, rychlou únavou nohou, pigmentací kůže atd. Ischemická forma syndromu diabetické nohy se na počátku projevuje bolestí nohou při chůzi, rychlou únavou nohou, intermitentní klaudikace s následným rozvojem přetrvávajícího otoku nohy. Noha je na dotek bledá a studená, pulsace v tepnách nohy je oslabená nebo chybí. Oblasti hyperpigmentace jsou často viditelné na pozadí bledé kůže. Typicky se vyskytují mozoly, dlouhodobě se nehojící trhliny na prstech, patách, laterálních plochách prvního a pátého metatarzofalangeálního kloubu a kotnících. Později na jejich místě vznikají bolestivé vřídky, jejichž dno je pokryto černohnědým strupem. Nadměrná exsudace není typická (suchá kožní nekróza).

4 stadia ischemické formy diabetické nohy

Při ischemické formě diabetické nohy se rozlišují 4 stadia:

• 1. stupeň – pacient s 1. stupněm ujde bez bolesti cca XNUMX km;
• 2. stadium – pacient ujde bez bolesti cca 200 m;
• 3. stupeň – pacient může ujít méně než 200 m, v některých případech se bolest vyskytuje v klidu;
• Stádium 4 – charakterizované kritickou ischémií a nekrózou prstů na nohou, vedoucí ke gangréně nohy nebo bérce.

Neuropatická forma diabetické nohy

Neuropatická diabetická noha vzniká při poškození nervového systému distálních končetin. Mezi příznaky neuropatické nohy patří suchá kůže, hyperkeratóza, snížená citlivost různých typů (tepelná, bolestivá, hmatová atd.), deformace kostí nohy, ploché nohy, spontánní zlomeniny. Neuropatická forma diabetické nohy se může vyskytovat jako neuropatický vřed, osteoartropatie a neuropatický edém. Neuropatické poškození se vyvíjí v oblastech nohy, které jsou vystaveny největšímu tlaku – mezi články prstů, na palci atd. Zde se tvoří mozoly a husté oblasti hyperkeratózy, pod kterými se tvoří vřed. Osteoartropatie neboli Charcotův kloub jako forma diabetické nohy je charakterizována destrukcí kostně-kloubního aparátu a projevuje se jako osteoporóza, spontánní zlomeniny, otoky a deformace kloubů (nejčastěji kolena). Při neuropatickém edému dochází k hromadění intersticiální tekutiny v podkoží, což dále prohlubuje patologické změny na chodidlech.

Pro různé typy neuropatické diabetické nohy je typické zachování pulsace v tepnách, snížení reflexů a citlivosti a specifické deformity chodidla (háčkovité, kladívkové prsty, vystouplé hlavičky kostí).

Smíšená neurochemická forma diabetické nohy

U smíšené formy diabetické nohy jsou ischemické a neuropatické faktory vyjádřeny rovnoměrně.

V závislosti na závažnosti projevů v průběhu syndromu diabetické nohy se rozlišují následující fáze:

• 0 – vysoké riziko vzniku diabetické nohy: je zde deformace nohy, mozoly, hyperkeratóza, ale nejsou ulcerózní defekty
• 1 – stadium povrchového vředu, omezeného na kůži
• 2 – stadium hlubokého vředu s postižením kůže, podkožního tuku, svalové tkáně, šlach, ale bez poškození kostí
• 3 – stadium hlubokého vředu s poškozením kostí
• 4 – stadium omezené gangrény
• 5 – stadium rozsáhlé gangrény.

Diagnostika diabetické nohy

Pacienti s vysokým rizikem rozvoje diabetické nohy by měli být sledováni endokrinologem-diabetologem, cévním chirurgem a ortopedem.

Zlepšení diagnostické taktiky, lékařského vyšetření a léčby pacientů umožňuje snížit frekvenci amputací u pacientů o 43–85 %.

Diagnóza „Syndrom diabetické nohy“ je stanovena při prvním chirurgickém vyšetření. Diferenciální diagnostika mezi neuropatickou a ischemickou nohou je povinná.

Diagnostika diabetické nohy zahrnuje sběr anamnézy s upřesněním délky trvání diabetes mellitus, vyšetření nohou se stanovením kotník-pažního indexu a reflexů, posouzení hmatové, vibrační a teplotní citlivosti. U syndromu diabetické nohy je zvláštní pozornost věnována laboratorním diagnostickým údajům – ukazatelům hladiny glukózy v krvi, glykosylovaného hemoglobinu, cholesterolu, lipoproteinů; přítomnost cukru a ketolátek v moči.

U ischemické formy diabetické nohy se provádí komplexní vyšetření pacientů, včetně:

• Ultrazvukové dopplerovské zobrazení cév dolních končetin, metoda umožňující identifikovat ztluštění a kalcifikaci periferních tepen, změny rychlosti průtoku krve;
• Rentgenová kontrastní angiografie a periferní CT arteriografie jsou metody přesné topické diagnostiky cévních stenóz, umožňující zvolit správnou taktiku léčby pro každého konkrétního pacienta.
• RTG nohy ve 2 projekcích se provádí při podezření na osteoartropatii,
• provedení bakteriologické kultivace k objasnění povahy mikroflóry a výběr vhodné antibakteriální terapie u pacientů s ulcerózními defekty na noze.

Léčba syndromu diabetické nohy

Lidé s „diabetickou nohou“ by měli absolvovat alespoň jednou ročně kompletní vyšetření, jehož součástí je i posouzení stavu nohou. Pro včasnou léčbu zjištěných problémů je velmi důležitá včasná diagnostika. Dodržování doporučení, neustálé sledování cévního chirurga, endokrinologa, neurologa pomůže předcházet syndromu diabetické nohy a zabránit rozvoji komplikací.

Pro prevenci komplikací diabetické nohy je důležité udržovat dobrý krevní oběh v končetinách. Pokud je léčba zahájena včas, pak je možná revaskularizace nechirurgická, ale na bázi léků.

K léčbě se používají léky – angioprotektory, antioxidanty, protidestičkové látky. Jedná se o léky zaměřené na korekci vlastností krve, posílení cévních stěn, zvýšení jejich elasticity a regeneraci tkání. Mají celkovou protikřečovou aktivitu, způsobují vazodilataci, zlepšují mikrocirkulaci, normalizují reologické vlastnosti krve a cévní permeabilitu (zvyšují kapilární odpor), snižují otoky tkání a aktivují metabolické procesy ve stěnách cév. Skupina angioprotektorů a antioxidantů zahrnuje mnoho léků, které mají různé terapeutické účinky: pentoxifylin, solcoseryl, actovegin.

Jedním z optimálních léků pro zlepšení krevního oběhu v dolních končetinách při diabetické angiopatii je lék Vasaprostan. Léčba Vazaprostanem pomáhá zlepšit stav cévního řečiště – zlepšuje mikrocirkulaci a periferní krevní oběh.

Protidestičkové látky – tyto léky inhibují agregaci krevních destiček a červených krvinek, snižují jejich schopnost slepovat se a adhezi (adhezi) k endotelu cév. Snižováním povrchového napětí membrán červených krvinek usnadňují jejich deformaci při průchodu kapilárami a zlepšují tekutost krve. Protidestičková činidla jsou schopna nejen zabránit agregaci, ale také způsobit disagregaci již agregovaných krevních destiček.

Do této skupiny patří kyselina acetylsalicylová (Aspirin, Thrombo ASS, CardiASK, Thrombopol) – potlačují aktivitu cyklooxygenázy, enzymu, který zesiluje reakce syntézy tromboxanu (faktor agregace krevních destiček);

Léky ovlivňující metabolismus – kyselina thioktová a komplex vitamínů. Urychlují šíření vzruchů podél nervových vláken; normalizovat krevní oběh v tkáních; odstranit nedostatek buněčných enzymů; odstranit toxiny z těla.

Mezi moderní léčebné metody patří použití léku “Neovasculgen”, jehož zavedení stimuluje růst mikrocirkulačních cév bez chirurgické léčby.

Používají se fyzioterapeutické léčebné metody. Mezi fyzioterapeutické metody patří: magnetoterapie – přímo ovlivňuje metabolismus u neuropatické formy diabetické nohy, neboť magnetické pole má imunostimulační, troficko-regulační a anestetický účinek, posiluje cévní stěnu. Používá se UHF, tepelná terapie, SMT terapie, fonoforéza.

Klinika má také místní tlakovou komoru pro končetiny pro kyslíkovou baroterapii, která pomáhá zlepšit saturaci tkání kyslíkem.

V multidisciplinární klinice “Sojuz” se konají konzultace pro pacienty s diabetes mellitus komplikovaným vývojem syndromu diabetické nohy různými odborníky: endokrinologem, cévním chirurgem, neurologem, ortopedem a dalšími. Provádí se také celá řada vyšetření podle individuálních potřeb každého pacienta kliniky: obecný krevní test, koagulogram, biochemický krevní test se stanovením lipoproteinů o vysoké a nízké hustotě, glukózy. Je vybrán individuální plán léčby a prevence pro identifikovanou patologii. Dodržování doporučení, neustálé sledování cévního chirurga, endokrinologa, neurologa pomůže předcházet syndromu diabetické nohy a zabránit rozvoji komplikací.