Diabetická fetopatie u plodu a novorozenců, příčiny

Těhotenský diabetes mellitus se zpravidla nijak neprojevuje nebo jsou jeho příznaky vnímány jako příznaky těhotenství. Ponechat tento stav bez dozoru je však nebezpečné: ženy s těhotenskou cukrovkou mají zvýšené riziko vzniku komplikací během těhotenství a porodu. Včasná diagnostika a léčba těhotenské cukrovky umožňuje ženě bezpečně nosit a porodit zdravé dítě.

Gestační diabetes mellitus: definice onemocnění

Gestační diabetes mellitus (gestační diabetes mellitus, GDM) je častou komplikací těhotenství, kdy žena nosící dítě výrazně zvyšuje hladinu glukózy (cukru) v krvi a vzniká hyperglykémie.

Hyperglykémie je zpravidla poprvé zjištěna ve druhém trimestru těhotenství a žena nemá v anamnéze diabetes mellitus.

Nadbytek glukózy v krvi během těhotenské cukrovky působí toxicky a ničí stěny cév, nervová vlákna a vnitřní orgány. Těhotenství je jedním z rizikových faktorů pro rozvoj těhotenské cukrovky a dalších forem cukrovky. Během těhotenství se zvyšuje inzulinová rezistence – hlavní důvod rozvoje GDM. Tento stav se zhoršuje zvýšením kalorického příjmu, snížením fyzické aktivity a nadměrným přibíráním na váze. Po porodu může taková cukrovka odeznít sama. Často se však po několika letech u ženy rozvine chronický diabetes mellitus 1. nebo 2. typu. Kromě toho dítě také zvyšuje riziko vzniku cukrovky v budoucnu. Pravidelné prohlídky v těhotenství, přísné dodržování lékařských doporučení a správné plánování stravy pomáhají vyrovnat se s onemocněním a vyhnout se komplikacím.

ICD-10

V Mezinárodní statistické klasifikaci nemocí a přidružených zdravotních problémů, desátá revize (MKN-10) je gestační diabetes mellitus kódován O24.4 („Diabetes mellitus vznikající během těhotenství“) a O24.9 („Diabetes mellitus v těhotenství, blíže neurčený“. “).

Prevalence

Diabetes mellitus je jedním z nejčastějších chronických onemocnění na světě. Většina všech případů těhotenské cukrovky se vyvine u obézních žen – jejichž index tělesné hmotnosti (BMI) je vyšší než 30. Například ve Finsku v roce 2018 byl průměrný BMI mezi těhotnými ženami vyšší než 25, což znamená, že měly nadváhu. Více než 16 % těhotných žen bylo obézních a mělo BMI vyšší než 30. American Diabetes Association odhaduje, že těhotenská cukrovka postihuje 10 % těhotných žen ve Spojených státech.

Od roku 2010 do roku 2020 se počet obézních těhotných žen v Rusku zdvojnásobil

Podle International Diabetes Federation Atlas byla v roce 2019 prevalence hyperglykémie u těhotných žen asi 15,8 %, z toho 83,6 % případů bylo spojeno s GDM. Předpokládá se, že celosvětově se těhotenská cukrovka vyskytuje nejméně u 5 % všech těhotenství, ale u některých etnických skupin je výskyt mnohem vyšší. Těhotenskou cukrovkou tak častěji trpí obyvatelé Mexika, Ameriky, Indie a některých tichomořských ostrovů.

Každý měsíc
dáváme dárky
a nabízíme slevy až 30%

Začněte šetřit hned teď!

Příčiny gestačního diabetes mellitus

Gestační diabetes nastává, když hladina glukózy v krvi těhotné ženy nalačno překročí 5,1 mmol/l. Mezi hlavní příčiny patologie patří hormonální nerovnováha, genetické poruchy a nadváha.

Hormonální nerovnováha

Během těhotenství se tvoří zvláštní orgán – placenta. Poskytuje plodu živiny nezbytné pro jeho růst a vývoj. Placenta navíc produkuje hormony nezbytné k udržení těhotenství: lidský choriový gonadotropin, lidský choriový somatomammotropin, placentární laktogenní hormon a také estrogeny a progesteron. Některé z těchto hormonů mohou vyvolat rezistenci (odolnost) buněk vůči hormonu inzulínu, bez kterého nemůže glukóza proniknout dovnitř. V důsledku toho se hromadí v krvi a poškozuje cévy a orgány. Pankreas těhotné ženy přitom pracuje intenzivněji než obvykle a snaží se kompenzovat nedostatek inzulínu způsobený hormony. Některá ženská těla se však s odporem stále neumí vyrovnat.

Inzulínová rezistence se obvykle vyskytuje kolem 24. až 28. týdne těhotenství. Proto se právě v této době provádí screening na těhotenskou cukrovku.

Dědičnost

Riziko rozvoje těhotenské cukrovky je vyšší, pokud má někdo ve vaší rodině jakoukoli formu cukrovky, ale to není nutné: cukrovka se může objevit, i když jsou všichni v rodině zdraví.

Mnoho žen s těhotenskou cukrovkou má příbuzného s jinou formou cukrovky

V roce 2022 byla publikována studie, ve které autoři objevili 117 genů, mutací, které ovlivňují riziko vzniku cukrovky. Genetickými studiemi potvrzená dědičná dispozice k diabetes mellitus přitom neznamená, že se onemocnění nutně rozvine. Velkou roli hrají další faktory: věk, nadváha, míra fyzické aktivity, stravovací návyky, počet těhotenství, kouření. Takže i když má žena dědičný sklon k obezitě, ale jí vyváženou a pestrou stravu a je fyzicky aktivní, tak ji s největší pravděpodobností tato nemoc nepotká.

Nadváha

Nadměrné přibírání na váze v těhotenství je také spojeno s vysokým rizikem rozvoje těhotenské cukrovky, a to zejména u žen, které měly nadváhu již při otěhotnění. Doporučení porodníků a gynekologů ohledně přijatelného váhového přírůstku v těhotenství se pravidelně mění. Takže v roce 1966 byla míra nárůstu během těhotenství stanovena z 6,8 na 9 kg. V 1970. letech byl revidován a zvýšen na 9–11,4 kg. V 1990. letech byla norma opět zvýšena: přírůstek hmotnosti 11,4 až 15,9 kg v těhotenství byl považován za přijatelný přírůstek hmotnosti o více než 16 kg u těhotné ženy. Porodníci a gynekologové dnes dodržují doporučení Amerického institutu zdraví, podle nichž hodnoty přírůstku hmotnosti závisí na počátečním indexu tělesné hmotnosti ženy. Normy přírůstku hmotnosti během těhotenství

Účel výzkumu – studovat vliv nadváhy a pregestační obezity u matek s GDM na zdraví jejich novorozenců.

Materiály a metody. Retrospektivní analýza porodní historie 366 těhotných žen s GDM a vývojové diagramy jejich novorozenců narozených v letech 2017-2020. v porodnici Státního zdravotnického zařízení Městská klinická nemocnice č. 29 pojmenovaná po N.E. Bauman DZM v donošeném těhotenství.

Výsledky. U matek s GDM a zvýšenou tělesnou hmotností se zdravotní stav novorozenců zhoršil se zvýšením stupně obezity ve srovnání s dětmi matek s normální hmotností: a) Apgar skóre v 1. minutě o 0,3 bodu a v 5. minutě o 0,4 bodu nižší u novorozenců obézních žen než u novorozenců s normální hmotností; b) diabetická fetopatie u nadváhy a obezity se vyskytovala 1,3x častěji ve srovnání s dětmi od žen s normální tělesnou hmotností, 1,2-1,3x častěji ve srovnání s pregestační obezitou.

Závěr. Se zvyšujícím se stupněm obezity se zvyšuje riziko novorozenecké morbidity. Je nutné stratifikovat riziko a taktiku řízení těhotných žen s nadváhou a obezitou již od raných fází těhotenství.

Prudký nárůst výskytu gestačního diabetes mellitus (GDM) a změnu jeho profilu vyvolala pandemie obezity, která zachvátila moderní svět [1–3]. Výskyt obezity v těhotenství včetně morbidní obezity je 12,3–38,0 % [4–6] a u pacientek s GDM převyšuje populační průměr 1,7–3,3krát [7]. Kombinace pregestační obezity a GDM je tedy v současnosti běžnou situací [8].

Obezita je prokázaným rizikovým faktorem pro rozvoj těžkých těhotenských komplikací. To nám umožňuje považovat přítomnost nadměrné tělesné hmotnosti nejen za rizikový faktor GDM, ale také za faktor, který nepříznivě ovlivňuje perinatální výsledky [2].

Podle řady autorů kombinace pregestační obezity a GDM u matky nejen prudce zvyšuje pravděpodobnost rozvoje diabetické fetopatie (DF) – hlavní, pro plod typické komplikace, ale také zvyšuje pravděpodobnost perinatálního poškození plodu. centrální nervový systém (CNS), maladaptivní reakce v časném novorozeneckém období, kognitivní poruchy v dětství aj. [5].

Zároveň nebyla prakticky studována závislost prenatálních komplikací na stupni pregestační obezity matky.

Účel Cílem této studie bylo zjistit vliv nadváhy a pregestační obezity u matek s GDM na zdraví jejich novorozenců.

<b>materiály a metody</b>

Do studie bylo zahrnuto 366 těhotných žen s GDM, které porodily ve 2017. čtvrtletí 2020 – 29. čtvrtletí 37,0 v porodnici Státního zdravotnického zařízení Městské klinické nemocnice č. 41,0 pojmenované po N.E. Bauman Moskevské ministerstvo zdravotnictví (gestační věk – 77-77 týdnů). Mezi pacienty s GDM a obezitou: 42 mělo nadváhu, 32 mělo obezitu stadia I, XNUMX mělo obezitu stadia II, XNUMX mělo obezitu stadia III.

Diagnóza GDM byla stanovena na základě diagnostických kritérií schválených Ministerstvem zdravotnictví Ruské federace ve formě klinických doporučení (2014) [9]. Stupeň obezity subjektů byl vypočten na základě indexu tělesné hmotnosti (BMI) v souladu s doporučeními Světové zdravotnické organizace (2004).

Mezi vyšetřenými pacienty s GDM byly do skupiny I zařazeny ženy s normální tělesnou hmotností (n=138); ve II – pacienti s nadváhou (n=77); ve III – s obezitou I. stupně (n=77), ve IV – pacienti s obezitou II.n=42), u V – s obezitou III. stupně (n=32). Ženy s GDM a nadváhou porodily 228 živých donošených novorozenců, zatímco ženy s normální hmotností porodily 138.

Analýza zahrnovala načasování zahájení pozorování pacientek s GDM endokrinologem, způsob porodu, antropometrické parametry novorozenců, Apgar skóre a morbiditu v časném novorozeneckém období.

Statistické zpracování dat bylo provedeno pomocí programu Statistica v. 10.0. Pro všechny kvalitativní charakteristiky jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti, pro kvantitativní charakteristiky – medián Mě (25; 75 %) (percentily). Při porovnávání binárních znaků pro stanovení statistické významnosti rozdílů byl použit Fisherův bodový test a pro kvantitativní znaky Mann-Whitney test (hladina významnosti p

<b>Výsledky a diskuse</b>

Zdravotní úroveň novorozenců těhotných žen s pregestační obezitou byla nižší než u pacientek s normální hmotností s GDM.

Jak vyplývá z tabulky. 1, čím vyšší je stupeň mateřské obezity, tím větší je hmotnost plodu. Děti s nejnižší porodní hmotností se narodily ženám bez obezity, zatímco ženy s pregestační obezitou III. stupně měly nejvyšší porodní hmotnost v této skupině. V souladu s tím byl podíl dětí s makrosomií u žen s morbidní obezitou (skupina V) nejvyšší mezi studovanými – 3,2krát vyšší než u žen bez obezity.

Tabulka 1. Antropometrické indexy a Apgar skóre novorozenců matek s gestačním diabetes mellitus (GDM)

Incidence makrosomie u GDM je 20–45 % [10], což se také shoduje s našimi údaji. Zdá se, že makrosomie již není hlavním příznakem DF, protože ustoupila funkčním a neurologickým poruchám [11, 12]. Frekvence asymetrické makrosomie u GDM je podle literárních údajů 5,3–35 % [3, 10], což potvrzují i ​​výsledky naší studie.

Skóre Apgar novorozenců v 1. i 5. minutě ve skupině „neobézních GDM“ bylo statisticky významně vyšší než u dětí obézních matek. Apgar skóre v 1. minutě je o 0,3 bodu nižší a v 5. minutě je o 0,4 bodu nižší u novorozenců obézních žen než u těch s normální hmotností.

Novorozenců od matek s GDM bez obezity s vysokým Apgar skóre bylo 1,4krát více než u žen s GDM s obezitou (viz tabulka 1).

Jak je vidět z údajů uvedených v tabulce. 2 dat se hepatomegalie u novorozenců ve skupině „GDM na pozadí obezity“ vyskytla 1,7krát častěji ve srovnání s dětmi od žen s normální hmotností. Fetální hepatomegalie je tradičně považována za jeden z nejvýznamnějších projevů DF. Frekvence DF se významně nelišila, ale u novorozenců matek s normální hmotností byla o 10,0 % nižší než u dětí matek s nadváhou a obezitou.

Podle literárních údajů dochází u GDM v důsledku metabolicko-hypoxických poruch způsobených glukózovou toxicitou k poškození centrálního nervového systému plodu [13, 14]. Na pozadí obezity matek je situace zhoršena jednak existující pregestační inzulinovou rezistencí a jednak nástupem chronického systémového neurozánětu i in utero [15].

Podle našich údajů nebyly zjištěny žádné statistické rozdíly ve výskytu hyperbilirubinémie a hypoglykémie. Je známo, že uvedená laboratorní kritéria nacházíme u 11–29 % dětí matek s diabetem, což je 1,2krát častěji než u novorozenců s makrosomií, DF [3, 5].

Hypoglykémie se vyskytla u každého 5. novorozence (nebyly zjištěny žádné rozdíly) (viz tabulka 2).

Tabulka 2. Morbidita u novorozenců matek s gestačním diabetes mellitus (GDM)

Ve většině případů se hypoglykémie projevila jako nespecifické příznaky jako cyanóza, třes brady a horních končetin a svalová hypotenze, imitující známky poškození CNS.

V současnosti lze za hlavní příznak postnatálních poruch u dětí matek s GDM považovat funkční poruchu – syndrom deprese CNS. Dá se celkem očekávat, že stávající neurologické poruchy budou přetrvávat i v pozdějším věku. Základem vzdálených psychoneurologických poruch je perinatální poškození centrálního nervového systému [13]. V zahraniční literatuře existují podobná data o vlivu mateřské obezity u GDM na snížení kognitivních schopností dětí, percepčních vlastností, exekutivních schopností a rozvoje syndromu pozornosti [10, 16].

Syndrom útlumu centrálního nervového systému se stal hlavním důvodem převodu novorozenců na druhý stupeň ošetřovatelství. Jak vyplývá z tabulky. 2 byla frekvence přesunů ve skupině V nejvyšší – 1,8krát častěji než u dětí matek s normální hmotností. To nám pravděpodobně umožňuje považovat vysoký stupeň pregestační obezity za riziko závažnějších onemocnění u novorozenců.

Neurologické poruchy jsou hlavní patologií časného novorozeneckého období u dětí narozených matkám s GDM (viz tabulka 2).

Syndrom deprese CNS charakteristický pro GDM, který je diagnostikován na porodním sále, v konečném důsledku určuje úroveň zdraví kojenců, dětí a dospívajících.

Podle V.E. Podle Radzinského et al. je frekvence císařského řezu (CS) u GDM 21,8 % [17]. Frekvence plánovaného a urgentního CS u těhotných žen s GDM je ovlivněna mnoha faktory, z nichž hlavními jsou parita, obezita, makrosomie a děložní jizva [17].

Vysoká frekvence CS u těhotných žen s kombinací GDM a obezity, přesahující průměrné populační hodnoty 2–4krát, je jedním z nejdiskutovanějších problémů moderního porodnictví [2].

Jak vyplývá z tabulky. 3 je stav novorozenců výrazně nižší u žen s těžkou obezitou (II., III. stupeň); V těchto skupinách je frekvence CS pozorována 1,5krát častěji než u skupin s normální hmotností. To s největší pravděpodobností ukazuje, že operativní porod situaci nezlepšuje: s nárůstem počtu císařských řezů se zvyšuje výskyt onemocnění u novorozenců.

Tabulka 3. Způsoby porodu u žen s gestačním diabetes mellitus (GDM)

OBM – nadváha.

Jak vyplývá z obrázku, gestační věk, kdy začíná pozorování endokrinologem, je u všech těhotných s GDM stejný. Nebyly nalezeny žádné statisticky významné rozdíly mezi pacienty s normální tělesnou hmotností a obezitou (p> 0,05).

Nejen, že nebyl rozdíl v závislosti na stupni obezity těhotné ženy, rozdíly nebyly ani v předtěhotenské přípravě.

Nízká hladina DF u žen s morbidní obezitou (ve skupině V) oproti hladině DF u pacientek bez obezity však zjevně ukazuje na vyšší úroveň lékařské péče při včasném záchytu a managementu této kategorie těhotných žen.

V závislosti na stupni předtěhotenské obezity přibývají komplikace pro novorozence. Proto je nutné stratifikovat riziko a taktiku řízení pro těhotné ženy s nadváhou a obezitou již od raných fází těhotenství.

<b>Závěry</b>

1. Výskyt nemocnosti u novorozenců obézních matek je vyšší než u žen s normální hmotností: hepatomegalie byla pozorována 1,7krát častěji, syndrom deprese CNS – 1,2krát častěji.

Zahájení pozorování endokrinologem těhotných žen s gestačním diabetes mellitus (týdny)

1 – normální, 2 – nadváha, 3 – obezita I. stupeň, 4 – obezita II. stupeň, 5 – obezita III.

2. Výskyt novorozenecké morbidity rostl přímo úměrně stupni mateřské obezity.

3. Vůdčím onemocněním kojenců pacientů s GDM a obezitou (jakéhokoli stupně) byl syndrom deprese CNS, který byl hlavním důvodem převodu novorozenců na 1,8. stupeň ošetřovatelství, což je XNUMXkrát častěji než ve skupině normálních dětí. -váha žen.

4. U žen s obezitou, zejména morbidní obezitou, nebylo provedeno žádné pozorování endokrinologem počínaje přípravou před těhotenstvím a časnými stádii těhotenství.

<b>Literatura</b>

1. Domanski G., Lange AE, Ittermann T., Allenberg H. et al. Hodnocení novorozenecké a mateřské morbidity u matek s gestačním diabetem: populační studie // BMC Pregnancy Childb. 2018. Sv. 18 (1). R. 367 DOI: https://doi.org/10.1186/s12884-018-2005-9

2. Kautzky-Willer A., ​​​​Harreiter J., Bancher-Todesca D., Berger A. et al. Gestační diabetes mellitus // Vídeňská klinika. Wochenschr. 2016. Sv. 128 (dodatek 2). R. 103-112. DOI: https://doi.org/10.1007/s00508-015-0941-1

3. Reichelt AJ, Weinert LS, Mastella LS, Gnielka V. et al. Klinické charakteristiky žen s gestačním diabetem – srovnání dvou kohort zapsaných 20 let od sebe v jižní Brazílii // Sao Paulo Med. 2017. Sv. 135 (4). R. 376-382. DOI: https://doi.org/10.1590/1516-3180.2016.0332190317

4. Papysheva O.V., Kotaysh G.A., Orazmuradov A.A., Arakelyan G.A., Savenkova I.V. Těhotenské komplikace u žen s metabolickým syndromem // Porodnictví a gynekologie: novinky, názory, školení. 2018. Vol. 6, č. 3. Příloha. S. 18-22. DOI: https://doi.org/10.24411/2303-9698-2018-13902

5. Papysheva O.V., Kotaysh G.A., Savenkova I.V., Arakelyan G.A., Lukanovskaya O.B., Damirova S.F. Vliv pregestační obezity na perinatální výsledky u žen s gestačním diabetes mellitus // Porodnictví a gynekologie: novinky, názory, školení. 2019. Vol. 7, č. 3. Příloha. str. 25-30. DOI: https://doi.org/10.24411/2303-9698-2019-13903

6. Prilepskaya V.N. Problém obezity a zdraví žen // Gynekologie. 2016. Vydání. 4. S. 3-6.

7. Papysheva O.V., Kotaysh G.A., Lukanovskaya O.B., Arakelyan G.A., Savenkova I.V., Zhilinkova N.G. a další Gestační diabetes mellitus – další maska ​​metabolického syndromu? // Porodnictví a gynekologie: novinky, názory, školení. 2019. Vol. 7, č. 3. S. 32-37. DOI: https://doi.org/10.24411/2303-9698-2019-13005

8. Papysheva O., Kotaysh G., Mayatskaya T., Sidorova S. et al. Gestační diabetes mellitus v kontextu pandemie obezity: rysy patogeneze // Doctor. 2019. Vol. 30, č. 1. S. 27-32. DOI: https://doi.org/10.29296/25877305-2019-01-04

9. Gestační diabetes mellitus: diagnostika, léčba, poporodní péče. Klinické pokyny (protokol). Moskva, 2014. 18 s. (schváleno Ministerstvem zdravotnictví Ruské federace dne 17.12.2013 č. 15-4/10/2-9478)

10. Vuong B., Odero G., Rozbacher S., Stevenson M. a kol. Expozice gestačnímu diabetes mellitus indukuje neuroinflamaci, poruchu hipokampálních neuronů a kognitivní změny u potkaních potomků // J. Neuroinfl amm. 2017. Sv. 14, č. 1. S. 80. DOI: https://doi.org/10.1186/s12974-017-0859-9

11. Nikitina I.L., Konoplya I.S., Polyanskaya A.A. a další Charakteristika tělesného a psychomotorického vývoje dětí narozených matkám s gestačním diabetes mellitus // Lékařské konzilium. 2017. č. 9. S. 14-20. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-9-14-20

12. Papysheva O.V., Startseva N.M., Savenkova I.V., Arakelyan G.A. a další Zdraví novorozenců od matek s gestačním diabetes mellitus: současný stav problému // Doctor.Ru. 2019. č. 7 (162). S. 12-18. DOI: https://doi.org/10.31550/1727-2378-2019-162-7-12-18

13. Babiyants A.Ya., Afonin A.A. Problémy perinatálního poškození centrálního nervového systému u dětí narozených ženám s diabetes mellitus // Časopis základní medicíny a biologie. 2017. č. 2. S. 28-37.

14. Litviněnko I.A. Efektivita predikce diabetické fetopatie u těhotných žen s gestačním diabetes mellitus: autorský abstrakt. diss. … kandidát med. vědy. Moskva, 2012. 19 s.