D-dimer během těhotenství: norma, tabulka po týdnu, proč se užívá
Jednou z nejdůležitějších funkcí těla je zastavování krvácení, regulované systémem hemostázy. Aby naše tělo zastavilo ztrátu krve způsobenou vnějšími nebo vnitřními příčinami, vytváří krevní sraženiny, které ucpávají „přestávku na cestě“, kterou pak samo rozpouští.
Hemostáza je regulována třemi systémy, které jsou za normálních podmínek těla v rovnováze:
- koagulační systém – tvoří trombus, který zastavuje krvácení;
- antikoagulant – zabraňuje tvorbě krevních sraženin;
- fibrinolytikum – rozpouští již vytvořené krevní sraženiny.
Rovnováha těchto systémů umožňuje krvi zůstat v kapalném stavu a neustále cirkulovat v našem těle bez srážení a dodávat živiny do všech orgánů za normálního tlaku.
Při poškození cévy dochází vlivem enzymu trombinu k rozkladu proteinu fibrinogenu, rozpuštěného v krevní plazmě, a k vytvoření trombu z krevních destiček, červených krvinek a fibrinu. Zabraňuje dalšímu krvácení a fibrinová vlákna tvoří kostru tohoto trombu.
Jak se rána hojí, další enzym, destabiláza, rozbíjí vazby mezi molekulami fibrinu, které tvoří sraženinu, aniž by ovlivnil ostatní proteiny. D-dimer je název pro fragmenty molekuly fibrinu, které vznikají při jeho rozpadu.
Co ukazuje D-dimer?
Přítomnost a hladina D-dimeru v krvi indikuje začátek procesu fibrinolýzy, tedy zničení krevních sraženin. Jednoduše řečeno: někde v těle je rozpadající se krevní sraženina. Test D-dimerů nám neumožňuje identifikovat příčinu patologie, ale může potvrdit nebo vyvrátit přítomnost tvorby trombu v těle, která je společníkem nebezpečných onemocnění, zejména kardiovaskulárních a onkologických.
Zvýšené hladiny D-dimerů mohou způsobit:
- tuberkulóza, pankreatitida, pneumonie, mononukleóza a další infekční onemocnění;
- růst nádorů;
- mrtvice a infarkt myokardu;
- otrava krve a gangréna;
- diabetes mellitus;
- amyloidní dystrofie;
- autoimunitní onemocnění, včetně revmatoidní artritidy, sklerodermie, Libman-Sachsovy choroby;
- ateroskleróza, tromboflebitida, křečové žíly;
- hepatitida;
- potlačení sekreční funkce štítné žlázy;
- nadváha;
- nedávný chirurgický zákrok;
- užívání určitých léků.
Norma D-dimeru u žen, mužů, dětí
Obsah D-dimeru v těle se stanovuje v mikrogramech jednotek ekvivalentu fibrinu na mililitr (FEU/ml). Normální hladina pro muže a ženy středního věku je 0-0,55 FEU/ml. V dětském věku dochází ke kolísání obsahu fibrinogenu v krvi, což souvisí s tvorbou systému a nedostatečnou tvorbou fibrinogenu játry.
Zdroj: Patologie severozápadního Londýna
Norma u starších lidí
S věkem se obsah fibrinogenu zvyšuje v důsledku stárnutí těla a pod vlivem různých chronických onemocnění. Proto se obecně uznává, že po 60 letech se může hraniční hodnota D-dimeru zvýšit na 0,75 FEU/ml nebo dokonce na 1 FEU/ml. K této úpravě došlo poté, co byla u mnoha pacientů po celém světě chybně diagnostikována žilní tromboembolie (VTE) a další onemocnění spojená se zvýšenými hladinami fibrinogenu.
D-dimer v těhotenství
Během těhotenství zůstává hladina D-dimeru v prvním trimestru normální, ale poté se začne zvyšovat, což je také třeba vzít v úvahu při provádění testů. Tělo se tak připravuje na porod.
Normy podle trimestru
Normální hladiny D-dimeru během těhotenství
Jaké je nebezpečí zvýšeného D-dimeru?
Během akutní fáze zánětlivého procesu může hladina fibrinogenu vyskočit 2-20krát a zůstat na maximální úrovni po dobu až 3-5 dnů a poté se vrátit k normálu. Chronicky zvýšený D-dimer je však považován za rizikový faktor krevních sraženin a tromboembolie.
Zvýšení hladiny fibrinogenu také varuje před možnými závažnými onemocněními. Může to být způsobeno:
- infekční a zánětlivé patologie (tuberkulóza, pankreatitida, pneumonie, mononukleóza atd.);
- růst novotvarů;
- procesy doprovázené masivní buněčnou smrtí (otrava krve, gangréna, mozková mrtvice, infarkt myokardu, popáleniny);
- amyloidní dystrofie;
- diabetes;
- potlačení sekreční funkce štítné žlázy;
- autoimunitní zánětlivá onemocnění (sklerodermie, Libman-Sachsova choroba, revmatoidní artritida);
- cévní onemocnění (ateroskleróza, tromboflebitida, křečové žíly);
- nadváha;
- hepatitida;
- nedávný chirurgický zákrok;
- nějaké léky.
Jak snížit zvýšený D-dimer?
Zvýšený D-dimer může být normalizován odstraněním příčiny abnormálně vysoké hladiny fibrinogenu. Proto po provedení testu lékař obvykle předepisuje další testy k identifikaci patologie, která způsobila zvýšení hladiny tohoto indikátoru. Ty mohou zahrnovat MRI, počítačovou tomografii, ultrazvukové dopplerovské vyšetření a další studie.
Pokud je zvýšená viskozita krve a riziko trombózy, je pacientům předepsána antikoagulační léčba, která může zahrnovat dietu s čerstvou zeleninou, červenými bobulemi, hořkou čokoládou, kakaem a mořskými plody.
Jak provést test D-dimeru a připravit se na něj?
Příprava na test D-dimerů splňuje obecné normy pro přípravu na krevní testy. A to:
- analýza musí být provedena nalačno, nejlépe ráno, protože referenční laboratorní normy zpravidla odpovídají ranní denní době;
- den předtím byste neměli přetěžovat své tělo těžkými, tučnými jídly;
- Nepijte alkohol alespoň 24 hodin a nekuřte alespoň 1 hodinu před provedením testu;
- Vyšetření musí být provedeno v klidném psycho-emocionálním stavu;
- V den absolvování testů se také musíte vyvarovat fyzické aktivity;
- Ujistěte se, že se vyvarujete užívání jakýchkoli léků, které mohou ovlivnit výsledky testů, pokud užíváte nějaké léky. Chcete-li to provést, poraďte se se svým lékařem.
Síť lékařských laboratoří DILA nabízí výzkum “D-dimer”, což umožňuje odhadnout hladinu fibrinogenu v rozmezí 0,19 – 35,2 FEU/ml.
Indikacemi pro analýzu jsou diagnostika trombotických stavů (hluboká žilní trombóza, plicní embolie, DIC syndrom), komplikované těhotenství (gestóza, preeklampsie, diabetes mellitus, onemocnění ledvin) a sledování trombolytické terapie. Přejeme úspěšnou léčbu a buďte zdraví!
Otázky a odpovědi:
1. Jaký je rozdíl mezi D-dimerem a koagulogramem?
D-dimer je jedním z indikátorů, který lze použít k posouzení rizika tromboembolie. Koagulogram je rozsáhlejší studie, která umožňuje vyhodnotit fungování systému koagulace krve na základě většího počtu ukazatelů.
2. Jak dlouho trvá provedení testu D-dimeru?
Výsledky analýzy D-dimerů v laboratoři DILA lze získat do 36 hodin.
3. Jak zkontrolovat, zda existují krevní sraženiny?
Přestože existuje poměrně široká škála příznaků arteriální a žilní trombózy, soubor laboratorních a instrumentálních diagnostických metod, včetně analýzy D-dimerů, ultrazvukového duplexního skenování (USDS) a rentgenového kontrastního vyšetření žilního systému, umožňuje přesné určení přítomnosti nebo nepřítomnosti onemocnění.
4. Je možné zachránit člověka, když se uvolní krevní sraženina?
Přestože odlomení krevní sraženiny pravděpodobně povede k okluzi cév a následné smrti, v mnoha případech lze lidi zachránit. Chcete-li to provést, pokud se objeví příznaky trombózy, musíte okamžitě zavolat záchrannou službu. Poskytování kvalifikované pomoci zvyšuje šance na přežití. Nejběžnější léčbou je trombektomie, chirurgický zákrok k odstranění sraženiny, pokud je to možné.
Příznaky trombózy
Arteriální trombóza:
- závratě, poruchy řeči při mrtvici;
- snížení aktivních pohybů až po svalovou paralýzu;
- ostrá, nesnesitelná bolest, necitlivost, bledost a chlad kůže v místě krevní sraženiny;
- pálení, brnění postižené končetiny, křeče v lýtkových svalech a poté úplná ztráta citlivosti.
Trombóza povrchových žil:
- palčivá bolest v trombózované žíle;
- zvýšená citlivost a zarudnutí kůže, horké zhutnění v místě tvorby trombu;
- rozšíření malých podkožních žil;
- omezený pohyb.
Hluboká žilní trombóza:
- otok celé končetiny nebo její části pod místem ucpání cévy v důsledku krevní sraženiny;
- praskavá bolest a zvýšená teplota v oblasti postižené končetiny;
- změna barvy kůže z bledé na modrofialovou;
- otok povrchových žil.
D-dimer je produkt rozkladu fibrinu; odráží tedy probíhající aktivaci systému hemostázy, je to malý proteinový fragment přítomný v krvi po rozpadu trombu. D-dimer se uvolní, když se sraženina začne rozpadat. Zvýšené hladiny D-dimerů odrážejí pokračující aktivaci hemostatického a trombolytického systému.
Říká se mu „dimer“, protože obsahuje dva spojené fragmenty D proteinů fibrinogenu.
Protože k minimální fyziologické tvorbě a degradaci fibrinu dochází kontinuálně in vivo, jsou hladiny D-dimerů u zdravých jedinců minimální.
Koagulace – tvorba krevní sraženiny nebo trombu – začíná aktivací koagulačních proteinů, buď kontaktem s poškozenou cévní stěnou (vnější koagulační dráha), nebo koagulačními faktory obsaženými v plazmě (vnitřní koagulační dráha). Obě aktivační cesty vedou k tvorbě trombinu, enzymu, který přeměňuje rozpustný krevní protein fibrinogen na fibrin.
Po aktivaci vnitřní nebo vnější dráhy koagulační kaskády tvoří trombin a štěpí fibrinopeptidy A a B z fibrinogenu, což vede k tvorbě rozpustných monomerů fibrinu.
Fibrin zase tvoří fibrinové vlákno. Další enzym generovaný trombinem, faktor XIII, pak zesíťuje fibrinové vlákno, což vede k vytvoření nerozpustného gelu, který slouží jako lešení pro tvorbu krevních sraženin.
D domény fibrinových polymerů jsou zesíťovány aktivovaným faktorem XIII, čímž vzniká nerozpustná zesíťovaná fibrinová sraženina.
Krevní destičky jsou vázány na D-podjednotky. Když se tvoří krevní sraženiny, skupina D tvoří vazbu mezi dvěma krevními destičkami. Mnoho krevních destiček, spojených dohromady D-dimery (spolu s dalšími faktory, jako je fibrin), tvoří sraženinu.
Aktivací fibrinolytického systému paralelně, aby se udržela správná rovnováha mezi koagulací a fibrinolýzou, plasmin, konečný produkt fibrinolytického systému, štěpí nerozpustné fibrinové polymery, což vede k produkci produktů degradace fibrinu. Produkty vysokomolekulárních polymerů jsou plasminem ještě několikrát štěpeny a zanechávají za sebou meziprodukty a poté malé polymery (produkty rozpadu fibrinu). Pokud byly polymery zesíťovány mezi dvěma D-doménami (odtud název) fibrinopeptidů, vznikl D-dimer. Příčné vazby mezi dvěma D fragmenty zůstávají stejné. Typický fragment obsahující D dimer sestává ze dvou D domén a jedné E domény z původní molekuly fibrinogenu.
Když jsou vazy sraženiny přerušeny, D-dimer (D==D) se oddělí od krevní destičky (P):
D–P–D + D–P–D → D–P–D==D–P–D → D–P + D==D + P–D
Senzitivita a specificita závisí na typu objednaného testu. Testování D-dimerů má vysokou senzitivitu, ale nízkou specificitu pro detekci plicní embolie nebo hluboké žilní trombózy u skupin s nízkým rizikem.
<em>Odběr vzorků krve</em>
Krev se odebírá pomocí standardní venepunkce. Zkumavka obsahující citrát musí být naplněna a promíchána převracením. Vzorek musí být dopraven do laboratoře do 3 hodin. Pokud to není možné, plazma se oddělí centrifugací, zmrazí a dopraví do laboratoře na suchém ledu.
<em>Možné diagnózy</em>
Mezi možné diagnózy patří:
- plicní embolie (PE);
- hluboká žilní trombóza (DVT); nebo
- diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC syndrom).
Stanovení D-dimeru je důležité pro sledování antikoagulační léčby (pokles hodnoty svědčí o účinné léčbě).
<em>Referenční a limitní hodnoty:</em>
Hladina D-dimeru nižší než 0,50 mcg/ml se považuje za normální. Pozitivní D-dimer je 0,50 mcg/ml nebo vyšší. Protože se jedná o screeningový test, pozitivní D-dimer je pozitivní výsledek.
<em>Faktory, které mohou ovlivnit hladiny D-dimerů</em>
Při stanovení D-dimeru se mohou objevit falešně negativní a falešně pozitivní výsledky. Vzhledem k četnosti falešně negativních výsledků by měl být D-dimer používán pouze v podmínkách nízkého podezření na plicní embolii (PE) nebo nízkého podezření na hlubokou žilní trombózu (DVT), známou také jako venózní tromboembolismus (VTE). Hraje také důležitou roli při vzniku syndromu diseminované intravaskulární koagulace (DIC).
Pro vaše informace! Je třeba poznamenat, že existuje několik fyziologických nebo zdravotních stavů, které mohou způsobit, že pacienti budou mít zvýšené hladiny D-dimerů v nepřítomnosti PE, DVT nebo DIC.
Mezi ně patří mimo jiné následující:
- těhotenství
- zánět
- zhoubné novotvary
- Kouření cigaret
- otrava hadím jedem
- zranění
- infekce nebo sepse
- starší pacienti
- prodloužená imobilizace
- autoimunitní onemocnění
- nedávná operace
- onemocnění jater
- srdeční choroba
- hospitalizovaných pacientů
D-dimer může být zvýšen u starších pacientů, imobilizovaných pacientů, pacientů s autoimunitními chorobami nebo těch, kteří nedávno podstoupili chirurgický zákrok. Je třeba poznamenat, že nové studie navrhují použití hraničních hodnot D-dimerů přizpůsobených věku, protože D-dimer se může s věkem zvyšovat i bez patologie.
NB! Mějte na paměti, že hladiny D-dimerů se zvyšují s věkem.
Lipémie, vysoké triglyceridy, zvýšený bilirubin, zvýšený revmatoidní sérový faktor nebo hemolýza mohou falešně zvýšit hladiny D-dimerů.
Všimněte si, že hladiny D-dimerů u jedinců s deficitem faktoru XIII zůstávají nízké (nakonec nulové u homozygotního deficitu faktoru XIII), a to i v přítomnosti velké sraženiny v důsledku selhání zesíťování. Pokud se tedy u těchto jedinců rozvine trombóza, mají zvýšené produkty rozkladu fibrinu, ale žádné detekovatelné hladiny D-dimerů v plazmě.
<em>Hladiny D-dimeru během těhotenství</em>
Bylo zjištěno, že fyziologické těhotenství je doprovázeno progresivním zvýšením hladin D-dimeru a fibrinogenu a zdá se, že toto zvýšení je zesíleno rizikovými faktory pro trombózu, jako je gestační diabetes a nikotinismus. Proto by měly být referenční hodnoty pro D-dimer a fibrinogen upraveny pro tyto rizikové faktory. Těhotné ženy s gestačním diabetes mellitus mohou mít zvýšenou náchylnost k rozvoji perinatální žilní trombózy v důsledku výraznější hyperfibrinogenémie.
Následující referenční rozsahy pro D-dimer jsou navrženy pro těhotné ženy:
v prvním trimestru těhotenství 167-721 ng/ml; ve druhém trimestru těhotenství 298-1653 ng/ml; a ve třetím trimestru těhotenství: 483-2256 ng/ml a referenční rozmezí fibrinogenu: v prvním trimestru 2,64-6,56 g/l; ve druhém trimestru 3,40-8,53 g/l; a ve třetím trimestru 3,63-9,14 g/l. U pacientů s diabetes mellitus a nikotinismem byla referenční rozmezí vyšší, hlavně ve 2. a 3. trimestru, a to: rozmezí D-dimerů: 167-638 ng/ml (1. trimestr), 282-3474 ng/ml (2. trimestr) a 484-4486 ng/ml (3. trimestr) a rozmezí fibrinogenu: 3,34-6,73 g/l (1. trimestr), 3,40-8,84 g/l (2. trimestr) a 3,12-9,91 g/l (3. trimestr).
Referenční rozmezí D-dimeru a fibrinogenu u těhotných žen podle období těhotenství bez rizikových faktorů podle Aldony Siennicka et al., 2020:
| D-dimer, ng/ml; | Fibrinogen, g/l | |
| První trimestr těhotenství | 167-721 | 2,64-6,56 |
| Druhý trimestr těhotenství | 298-1653 | 3,40-8,53 |
| Třetí trimestr těhotenství | 483-2256 | 3,63-9,14 |
Siennicka A, Kłysz M, Chełstowski K, et al. Referenční hodnoty D-dimerů a fibrinogenu v průběhu fyziologického těhotenství, 2020
S přihlédnutím k různým jednotkám měření hodnoty D-dimeru byly dříve uvedeny následující hodnoty (Abbassi-Ghanavati M, Greer LG, Cunningham FG., 2009, Kratz A, Ferraro M, Sluss PM, Lewandrowski KB., 2004, Wallach, J 2007):