Co určuje intenzitu a trvání výtoku po potratu?

Umělé přerušení těhotenství nebo lékařský potrat je ukončení těhotenství a vypuzení produktů početí z dutiny děložní dříve, než plod dosáhne životaschopnosti pomocí lékařských nebo chirurgických metod.

Medicínskou metodou je ukončení těhotenství a vypuzení produktů početí z dutiny děložní dříve, než plod dosáhne životaschopnosti pomocí lékařských metod. Tato metoda je bezpečnou a účinnou metodou ambulantního ukončení těhotenství. Účinnost metody v období těhotenství do 10 týdnů je 94-98%.
Jakýkoli potrat jako závažný lékařský zákrok s sebou nevyhnutelně nese riziko komplikací. Některé negativní důsledky a komplikace po potratu mohou být specifické pro konkrétní způsob ukončení těhotenství.

S lékařským potratem
Lékařské ukončení těhotenství je považováno za nejbezpečnější, ale také s sebou nese rizika.
• děložní krvácení vyžadující instrumentální vyprázdnění dělohy v nemocnici (vakuová aspirace dutiny děložní) a použití prostředků na kontrakci dělohy;
• neúplný potrat (odstranění zbytků oplodněného vajíčka také pomocí vakuové aspirace děložní dutiny v nemocnici);
• infekční komplikace (riziko jejich rozvoje je méně než 1 % případů);
• progrese těhotenství v situaci, kdy nedošlo k odmítnutí oplodněného vajíčka.

Ve vakuu a chirurgickém potratu
Časné komplikace
Vyskytují se přímo během výkonu a v první den pooperačního období
• Krvácení během výkonu – může se objevit, pokud má pacientka poruchu systému srážení krve, stejně jako pokud se děložní stěny během výkonu správně nestahují. Stěny dělohy, která mnohokrát porodila nebo měla velký počet potratů, se špatně stahují (nedostatek svalové tkáně). Tento stav vyžaduje použití velkých dávek léků na kontrakci dělohy, ve velmi vzácných případech, kdy není možné zastavit krvácení, je děloha odstraněna. Při poruchách srážlivosti krve se koagulační faktory nahrazují užíváním léků nebo krevních transfuzí.
• Perforace dělohy (náhodné propíchnutí) během vakuového potratu se vyskytuje zřídka, protože se nepoužívají ostré nástroje. Nicméně, i když je to vzácné, může se to stát, když je děložní hrdlo dilatováno nebo je před výkonem vyšetřena délka děložní dutiny pomocí děložní sondy.
• Při provádění kyretáže pomocí ostré kyrety se zvyšuje riziko perforace děložní stěny. Ostrý nástroj může proniknout stěnou dělohy a poranit přilehlé střevní kličky a močový měchýř. V tomto případě interrupční operace končí přechodem na břišní operaci (k sešití např. střevní rány nebo k zastavení krvácení z perforované děložní stěny).
• Přímo během výkonu se může objevit alergická reakce na anestetika.
• Když je cervikální kanál rozšířen, může dojít k poranění děložního čípku.

Pozdní komplikace
Může být pozorován týden nebo několik měsíců po operaci:
• Po potratu krvavý výtok normálně trvá několik dní. Někdy se po potratu a dilataci děložního čípku cervikální kanál uzavře příliš brzy, krev se hromadí v dutině děložní a dochází ke komplikaci tzv. hematometru. Takovou komplikaci lze předpokládat, pokud si druhý den po potratu žena stěžuje na ostré bolesti v podbřišku a hned první večer zaznamená zastavení krvavého výtoku z genitálního traktu. Hematometra je viditelná i na ultrazvuku (děložní dutina je naplněna krevními sraženinami a děložní hrdlo je uzavřeno). V závislosti na objemu nahromaděné krve se tato situace řeší pomocí léků nebo opakovaným rozšířením cervikálního kanálu a vakuovým odsáváním sraženin. Této komplikaci lze předejít užíváním spazmolytik večer po potratu (například 1-2-3 tablety drotaverinu nebo no-shpa).
• Dlouhodobé krvácení, stejně jako bolesti v podbřišku, mohou naznačovat, že výkon nebyl dokončen zcela a v dutině děložní zůstaly embryonální elementy, které mohou iniciovat závažné zánětlivé procesy. V případě neúplného potratu je nutný další chirurgický zákrok (vyškrabání zbytků oplodněného vajíčka z dutiny děložní).
• Placentární polyp – při kontrolním ultrazvuku 2-4 měsíce po potratu se objeví polypovitý výrůstek děložní sliznice. Klinicky se to může projevit bolestivou a nepravidelnou menstruací po ukončení těhotenství. Ze zbytků klků tkáně oplozeného vajíčka vyrůstá placentární polyp. Placentární polypy je také nutné odstranit v narkóze s dilatací děložního čípku, obvykle pomocí kyrety a hysteroskopu (nástroj s videokamerou pro vyšetření dělohy zevnitř).
• Postabortivní deprese.

Zánět po potratu
Další pozdní komplikací potratu může být přidání zánětlivého procesu. Při potratu k tomu obvykle dochází, pokud má pacientka oslabený imunitní systém a chronickou infekci v dolním genitálním traktu. I po dezinfekci zánětlivého typu stěru před potratem mohou v genitálním traktu zůstat agresivní mikroorganismy, které se po zavedení nástrojů do dělohy dostávají z pochvy. Mikrotraumata stěn a děložního čípku přispívají k rozvoji zánětu.
V případě akutního zánětu se u pacienta objeví:
• bolest v podbřišku,
• horečka,
• hnisavý nebo hlenovitý výtok z genitálního traktu.

Toto je klinický obraz endometritidy (zánětu děložní sliznice). Z dělohy se zánětlivý proces může šířit vzestupně do vejcovodů a do malé pánve.
Když se ve vejcovodech objeví zánět a hnis, vzniká salpingitida.
Když je vaječník vtažen do procesu, dochází k salpingo-ooforitidě a tvoří se srůsty mezi vaječníkem, trubicemi a dělohou.
Po léčbě mohou pacienty dlouho trpět „leucorrhoeou“ z genitálního traktu.
Když hnis proudí z vejcovodů do pánevní dutiny, vzniká zánět pobřišnice, zánět a proces adheze se šíří do sousedních orgánů (střevní kličky, močový měchýř). Při výskytu hnisu ve vejcovodech a pánvi bude nutná dlouhodobá protizánětlivá a antibakteriální terapie;

Dlouhodobé účinky
Mohou být pozorovány roky po operaci:
• Po potratu vždy hrozí hormonální změny, které mohou narušit menstruační cyklus a normální dozrávání folikulů ve vaječnících. To zase zvyšuje riziko neplodnosti endokrinního faktoru.
• Výše ​​popsané zánětlivé procesy pohlavních orgánů mohou vést ke vzniku srůstů a neprůchodnosti vejcovodů (dále jen tubární faktorová neplodnost). Častou příčinou nepravidelností menstruačního cyklu je také zánět děložní sliznice.
• Proběhlé zánětlivé procesy a přítomnost srůstů v pánvi mohou být příčinou syndromu chronické pánevní bolesti u žen, který se velmi obtížně napravuje.
• Děložní čípek, poškozený při potratu, nemusí během těhotenství dostatečně plnit svou uzamykací funkci. V důsledku cervikální insuficience může v různých fázích docházet k těhotenským ztrátám nebo mohou být vytvořeny indikace pro aplikaci chirurgického stehu na děložní hrdlo pro udržení těhotenství.

Vliv na další těhotenství
Pokud by byl potrat komplikovaný, mohlo by se to ženě vrátit v podobě nepříznivého výsledku pro následné vytoužené těhotenství.
• Za prvé, u pacientek se zánětlivými onemocněními ženských pohlavních orgánů a srůsty v pánvi může po komplikovaném potratu dojít k mimoděložnímu těhotenství. Děje se tak proto, že vejcovody se následkem zánětu klikatí, otečou, zauzlují se v důsledku přilehlých srůstů a pohyb vajíčka jimi je obtížný.
• Pokud se oplodněné vajíčko po potratu dostane do děložní dutiny s chronickým zánětem sliznice, nemusí se plně uchytit na stěně dělohy. To vede ke zmrazenému těhotenství nebo rozvoji krvácení a odmítnutí těhotenství. Pokud těhotenství zakoření a dále se vyvíjí, pak může být placenta připojená k defektní stěně dělohy tenká, neplní nutriční funkci a ultrazvuk může vykazovat oligohydramnion nebo polyhydramnion a růstovou retardaci dítěte.
• Pokud byl potrat ženy komplikován perforací děložní stěny, má nyní na děloze jizvu. Během těhotenství a porodu se některé jizvy na děloze stanou insolventními (i když je to vzácné, děložní ruptura podél insolventní jizvy se vyskytuje v pozdních fázích těhotenství a během porodu).
• Pokud byla dilatace děložního čípku při potratu provedena traumaticky, pak při dalším žádoucím těhotenství může dojít k cervikální insuficienci (istmicko-cervikální insuficience). To se klinicky projevuje známkami hrozícího potratu, předčasným otevřením děložního čípku a může vyústit až v potrat. Někdy během těhotenství musí být cervikální insuficience korigována zavedením stehu nebo vyložením pesaru.
• Pokud pacientka s Rh-negativní krevní skupinou potratí od Rh-pozitivního partnera, pak se během dalšího těhotenství může v jejím těle objevit Rh-inkompatibilita s budoucím dítětem. Aby se předešlo této komplikaci, doporučuje se Rh-negativním ženám vždy při umělém přerušení těhotenství podat dávku anti-Rh imunoglobulinu.

Zotavení a rehabilitace po potratu
Délku rekonvalescence ovlivňuje věk ženy, její zdravotní stav, počet předchozích potratů a přítomnost dětí. Zdravé mladé ženy, které již mají děti, snášejí potrat lépe.
Léčebná rehabilitace zahrnuje poskytnutí odpočinku ženskému reprodukčnímu systému, který zažil hormonální explozi v důsledku umělého ukončení těhotenství. Kvůli hormonálním změnám nemusí dojít k obnovení menstruačního cyklu, často se objevují cysty na vaječnících a mléčných žlázách. Po dobu nejméně šesti měsíců by nemělo dojít k dalšímu těhotenství (chtěnému nebo nechtěnému) a nemělo by docházet k prudkým výkyvům hormonálních hladin ženy. Žena musí pochopit, že další potrat zhorší hormonální nerovnováhu v těle. Musíte si zajistit spolehlivý způsob antikoncepce.

Pokud je potrat komplikovaný zánětlivým procesem, období rehabilitace a zotavení by mělo navíc zahrnovat opatření k obnovení normální mikroflóry v pochvě, fyzioterapeutické metody prevence a resorpce srůstů vnitřních pohlavních orgánů. Ženě je předepsána elektroforéza podbřišku s protizánětlivými léky, lázeňská léčba, hirudoterapie, laserové ozařování a ultrafialové ozařování krve a enzymové přípravky ke snížení závažnosti procesu adheze.
Další důležitou složkou rekonvalescence je psychická rehabilitace. U žen se může vyvinout deprese, pocity viny a problémy se sexuální funkcí. Proto se v mnoha případech doporučuje pomoc psychologů.

Neúplný potrat – retence plodu nebo jeho membrán v dutině děložní při spontánním nebo indukovaném ukončení těhotenství po dobu až 22 týdnů. Projevuje se jako tažná nebo intenzivní křečovitá bolest v podbřišku, krvavý poševní výtok, který může obsahovat úlomky oplodněného vajíčka. Pro stanovení diagnózy použijte vyšetření na židli, ultrazvuk dělohy a v případě potřeby předepište laboratorní testy a hysteroskopii. Plán léčby pacientky zahrnuje odstranění zbývajícího abortivního materiálu pomocí vakuové aspirace nebo kyretáže děložní dutiny s následným předepsáním uterotonik, antibiotik a infuzní terapie.

• Příčiny neúplného potratu
• Patogeneze
• Příznaky neúplného potratu
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba neúplného potratu
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Podle výzkumů v oblasti porodnictví a gynekologie končí 1 až 5 % spontánních potratů, instrumentálních nebo medikamentózních ukončení těhotenství neúplným potratem. V této fázi není možné plod zachránit, protože již zemřel. Hlavním úkolem lékaře, když je taková patologie zjištěna, je rychle napravit poruchy, aby se eliminovaly možné komplikace a eliminovaly hrozby pro reprodukční zdraví pacienta. Častěji je neúplný spontánní potrat diagnostikován u žen starších 35 let s genitálními a extragenitálními patologiemi. K neúplnému umělému přerušení těhotenství s pozdním rozvojem klinických příznaků může dojít u pacientky jakéhokoli věku s farmakologickým ukončením těhotenství.

Příčiny neúplného potratu

Neúplné je jak spontánní, tak umělé ukončení těhotenství v časných stádiích. Úplnému vybití zbytků plodového vajíčka obvykle brání anatomické rysy dělohy, nedostatečné otevření jejího krčku, přítomnost spojení mezi částmi plodu nebo jeho membránami se stěnou dělohy. Bezprostřední příčiny neúplného potratu jsou:

• Lékařský potrat. Ve většině případů je při užívání léků v raných fázích těhotenství pozorován neúplný potrat. I přes nízkou invazivitu techniky dochází u některých pacientů k porušení kontraktility myometria a nedostatečnému otevření cervikálního kanálu.
• Nesprávné provedení chirurgického potratu. Část plodového vajíčka zůstává přichycena ke stěně dělohy, když operaci provádí nezkušený porodník-gynekolog nebo při absenci ultrazvukového vedení před nebo po zákroku k ukončení těhotenství. Riziko neúplného vypuzení abortivního materiálu se zvyšuje s kriminálními operacemi.
• dishormonální stavy. Stupeň cervikálního otevření, síla a rytmus kontrakcí myometria jsou regulovány hormonálně. Při nerovnováze estrogenů, prostaglandinů, oxytocinu, progesteronu a dalších mediátorů se kontraktilní aktivita svalové vrstvy stává nedostatečnou pro úplné vypuzení plodového vajíčka.
• Anomálie ve struktuře dělohy. Ve vzácných případech jsou překážkou volnému vypuzení odmítnutého vajíčka anatomické rysy, jako je bicornuate nebo sedlovitá děloha, submukózní myomy v oblasti isthmu. Při hypoplazii orgánu je zaznamenána nedostatečná kontraktilní aktivita jeho svalů.

Rizikovou skupinu pro možnost neúplného potratu tvoří pacientky s poruchou sekrece ženských pohlavních hormonů (polycystické vaječníky, deplece nebo resekce ovariální tkáně), extragenitální somatickou a endokrinní patologií (diabetes mellitus, hypotyreóza, onemocnění nadledvin), obezita. Pravděpodobnost neúplného potratu se také zvyšuje u žen s chronickou specifickou a nespecifickou endometritidou, potraty a diagnostickou kyretáží.

Patogeneze

Mechanismus rozvoje neúplného potratu a utváření jeho klinického obrazu je běžný i přes rozdílnost etiologických faktorů. Částečné oddělení vajíčka v důsledku technických chyb nebo nedostatečné kontraktilní aktivity myometria pod místem implantace embrya, retence jeho částí v děloze kvůli přítomnosti mechanických překážek (myomatózní uzel, uzavřený krční kanál atd.) není možné adekvátně stáhnout stěnu orgánu. V důsledku toho pokračuje krvácení ze zející cévy, objevuje se charakteristická bolest a vytváří se živný substrát pro možnou infekci.

Příznaky neúplného potratu

Klinický obraz poruchy je pokračováním příznaků spontánního potratu v průběhu nebo se postupně rozvíjí během několika hodin po chirurgickém potratu. Při přerušení těhotenství lékem se patologické příznaky mohou objevit několik dní a dokonce týdnů po užití léku. Neúplný potrat se projevuje intenzivními křečovitými bolestmi v podbřišku, často vystřelujícími do kříže a křížové kosti, dále profuzním děložním krvácením s možnou přítomností úlomků abortivního materiálu v sekretu. Zřídka má bolest nesnesitelnou povahu. Výskyt ostrého hnilobného zápachu vaginálního výtoku, zvýšení tělesné teploty na 37,5-38,0 ° C a výše naznačuje přistoupení infekce. Když se patologie zhorší, pacienti si stěžují na slabost, závratě, mdloby.

Komplikace

Při včasné diagnóze je neúplný potrat komplikován profuzním děložním krvácením, hematometrou, infekcí abortivního materiálu. Zánět je zpočátku lokálního charakteru a projevuje se klinickým obrazem akutní endometritidy. Následně je možná generalizace procesu s postižením děložních přívěsků (akutní salpingitida nebo adnexitida), pánevního pobřišnice (pelvioperitonitida) a sepse. Dlouhodobými následky neúplného potratu jsou chronická zánětlivá onemocnění pánevních orgánů, istmicko-cervikální insuficience, opakované potraty a neplodnost. Pokud fragmenty chorionu zůstanou ve stěně dělohy, může se z nich v budoucnu vytvořit placentární polyp doprovázený silným a prodlouženým menstruačním krvácením.

diagnostika

Pokud existuje podezření na neúplný potrat, jsou předepsány studie k určení přítomnosti abortivního materiálu v děloze, potvrzení ukončení těhotenství a stanovení možných příčin. Pro včasné odhalení komplikací je zajištěno sledování teploty, srdeční frekvence a krevního tlaku. Nejinformativnější z hlediska diagnostiky jsou:

• Gynekologické vyšetření. Během vyšetření jsou v zrcadlech ve vagíně nalezeny krevní sraženiny, někdy – abortivní materiál. Děložní čípek je vyhlazený, krev se uvolňuje z jeho kanálku. Při bimanuální palpaci je děloha zvětšená, měkká, bolestivá. Vnitřní operační systém je pootevřený nebo zcela otevřený.
• Ultrazvuk dělohy. Velikost orgánu je menší než odhadovaný gestační věk. V dutině se zjišťuje deformované plodové vajíčko nebo amorfní inkluze různých velikostí, tvarů a echogenity. Plod nejeví známky života. Je možné odhalit anatomické abnormality.

Obvykle ke stanovení diagnózy stačí typický klinický obraz s charakteristickými ultrazvukovými nálezy. V pochybných případech jsou předepsány laboratorní metody k potvrzení přerušení gestace (kolpocytologie s hodnocením karyopyknotického indexu, stanovení hladin choriového gonadotropinu, estradiolu, progesteronu). K vyloučení infekčních a hemoragických komplikací se sleduje kompletní krevní obraz a ukazatele hemostázy. Diferenciální diagnostika se provádí s dokončeným potratem, mimoděložním těhotenstvím, zmeškaným potratem. V případě potřeby je do vyšetření pacienta zapojen anesteziolog-resuscitátor, specialista na infekční onemocnění, hematolog.

Léčba neúplného potratu

Mezi hlavní úkoly patří odstranění odumřelého plodu a jeho částí z dutiny děložní, zastavení krvácení a předcházení případným infekčním komplikacím. Pokus o vypuzení abortivního materiálu uterotoniky je zpravidla málo účinný a pouze zvyšuje křečové bolesti. Standardní schéma péče o pacientku s neúplným spontánním nebo umělým potratem zahrnuje kroky jako:

• Čištění dutiny děložní. K odstranění zbylého plodového vajíčka se používá abortsang, po kterém se s přihlédnutím ke gestačnímu věku provádí vakuová aspirace (do 12. týdne těhotenství) nebo klasická kyretáž děložních stěn (od 12. týdne). Efektivní léčba pacientky bez úplného vyčištění děložní dutiny je nemožná. Hysteroskopii lze použít pro optickou kontrolu kvality zásahu.
• Zastavení děložního krvácení. Při kombinaci neúplného potratu s koagulopatickými a hemodynamickými poruchami se v závislosti na výsledcích laboratorních testů nakape oxytocin do Ringerova roztoku nebo fyziologického roztoku. Ve výjimečných případech při výrazných ztrátách krve se doporučují hemostatika, transfuze krve nebo jejích složek.
• Antibakteriální terapie. U klinických a laboratorních příznaků infekčního procesu je přímo indikováno použití širokospektrých antibiotik. Pro profylaktické účely se podávají léky s antimikrobiálním účinkem s pozdní diagnózou neúplného výtoku plodového vajíčka. Průběh antibiotické terapie trvá od 7 do 10 dnů se současným jmenováním eubiotik a antifungálních látek.

V pooperačním období se dle indikací používají nesteroidní antiflogistika, přípravky železa. Pokud je u ženy s negativním Rh krevním faktorem diagnostikován neúplný potrat nebo umělý potrat, je předepsán anti-Rh0 (D) imunoglobulin. Do 2 týdnů po kyretáži se pacientovi doporučuje opustit pohlavní styk, sprchování, intravaginální aplikaci tamponů, čípků. Za normálního stavu pacienta se po 14 dnech provádí kontrolní vyšetření. Zvýšení teploty a zhoršení celkového stavu jsou důvodem pro důkladnější diagnostické vyhledávání, jmenování masivní antibiotické terapie a případnou opakovanou kyretáž děložní dutiny. Ženám s neurotickými a subdepresivními poruchami spojenými s neočekávanou ztrátou dítěte jsou podávána mírná sedativa, lehká antidepresiva a psychoterapie.

Prognóza a prevence

Včasná detekce známek neúplného potratu, adekvátní léčba může rychle odstranit příznaky poruchy a udržet šanci na normální opětovné otěhotnění u 80-85 % pacientek. Pro preventivní účely se ženám s dyshormonálními stavy nebo anatomickými rysy dělohy doporučuje plánování těhotenství, včasná registrace v prenatální poradně a pravidelné sledování porodníkem-gynekologem. Pokud hrozí potrat, je prokázáno dodržování terapeutického a ochranného režimu a vhodná medikamentózní terapie. Pokud došlo k odmítnutí plodového vajíčka, je nutné kontrolovat jeho úplnou evakuaci z děložní dutiny při ultrazvuku nebo hysteroskopii. Kontrola vypouštění abortivního materiálu je zvláště důležitá po lékařském přerušení těhotenství.