Co je centrální serózní chorioretinopatie a jak ji léčit. Centrální serózní chorioretinitida – příčiny, příznaky a léčba

Navzdory četným studiím o osobnostních rysech pacientů s CSC a jejich životním stylu stále neexistuje konsenzus ohledně příčin, které vyvolávají výskyt této patologie.

Mezi rizikové faktory vzniku CSC patří podle řady autorů hypermetropní refrakce [18], hypotermie, emoční stres, konzumace kávy, nikotinu a alkoholu, užívání antibiotik, glukokortikosteroidů (GCS), antihistaminika, psychofarmaka (antidepresiva popř. antianxiolytika) a sympatomimetika [29, 47].

Je naznačen vztah mezi rozvojem CSC a nekompenzovanou arteriální hypertenzí [18, 23], stejně jako v případě infekce organismu gramnegativní bakterií Helicobacter pylori [1, 12, 32, 45].

Přítomnost určité sezónnosti ve výskytu epizod CSH (jarní čas: duben a březen) [9], stejně jako vývoj procesu na pozadí bronchiálního astmatu se zvýšenou hladinou histaminu v krvi sloužil jako důvodem k zamyšlení nad problematikou alergické povahy onemocnění [17].

Na možnost dědičné predispozice k této patologii svědčí několik případů CSC u členů stejné rodiny, klinicky se manifestující ve vyšším věku a charakterizované progresivním bilaterálním průběhem [28, 44].

Mezi identifikovanými rizikovými faktory přisuzují vědci primární roli v patofyziologii CSC zvýšené hladině GCS v organismu, a to jak exogenních, tak endogenních [1, 8]. Takovou závislost navrhli již v roce 1966 Jain a Singh [22]. Vztah mezi CSC a kortikosteroidy je jedním z nejzajímavějších aspektů onemocnění. GCS účinně snižuje makulární edém různého původu [33, 34], ale zvyšuje akumulaci subretinální tekutiny u pacientů s CSC. Takovou souvislost s výskytem patologie lze pozorovat při zavádění nízkých dávek neokulárních forem steroidů [3, 42]. Vysoké dávky nitroočních kortikosteroidů používaných k léčbě makulárního edému však nejsou spojeny se zvýšeným výskytem CSC. Tyto nesrovnalosti odrážejí nejednoznačnost účinku steroidů na patofyziologii procesu.

Případy výskytu CSC na pozadí použití GCS u pacientů s autoimunitními a metabolickými poruchami jsou široce rozšířeny a popsány ve vědecké literatuře. Patří mezi ně systémový lupus erythematodes, sarkoidóza [36], Wagnerova granulomatóza, trombocytopenická purpura, periarteritis nodosa a ulcerózní kolitida [1, 8, 47]. Jsou známy případy CSC navozené hormonální terapií po transplantaci orgánů [43] při léčbě řady systémových onemocnění (rakovina prsu, bronchiální astma, myastenie, hepatitida, sinusitida) a očních patologií (skleritida, optická neuritida, přední uveitida chorioretinitida) [47•]. Epizody výskytu CSC byly identifikovány nejen při perorálním, ale také při intravenózním, intranazálním a inhalačním [17], intraartikulárním [31], epidurálním [20] a zevním použití GCS [24]. Latentní období mezi zahájením léčby steroidy a nástupem patologie je obvykle několik měsíců.

Vztah mezi CSC a endogenním hyperkorticismem byl také identifikován v souvislosti s těhotenstvím [1, 11], Cushingovým syndromem, emočním stresem a nádory produkujícími hormony [4]. Pozorovaný vztah mezi rozvojem CSC a těhotenstvím je typicky pozorován ve třetím trimestru, kdy jsou hladiny kortizolu obzvláště vysoké [11]. V tomto případě je výskyt patologie považován za sekundární k neuroendokrinním a hemodynamickým změnám, ke kterým dochází v těle ženy během tohoto období. Onemocnění spontánně odezní během 1–2 měsíců po porodu, bez nutnosti aktivní léčby [11] (tuto vyčkávací taktiku dodržujeme i my) (obr. 2.1a–b).

Je prokázána úzká souvislost mezi rozvojem CSC a psychickým stresem a afektivním typem osobnosti pacientů (typ A) [1, 46]. Toto chování je častější u mužů a je charakterizováno agresivitou, sebevědomím, přehnanými ambicemi, netrpělivostí, touhou ovládat druhé a podstupováním rizika [16]. V psychologických studiích provedených na osobnostním testu u pacientů s CSC převažovala tendence k hysterii a hypochondrii [45]. Za hlavní příčinu rozvoje patologie u těchto pacientů je považován neustálý psychický stres a hyperaktivace sympatického nervového systému, vedoucí ke zvýšení hladiny kortizolu (40x) a katecholaminů (4x) cirkulujících v krevním séru [5, 35, 40, 41].

V roce 1927 Horniker poprvé navrhl, že pacienti s angioedémem jsou citliví na retinální vazospasmus a makulární exsudaci [19]. Tato teorie byla následně potvrzena četnými studiemi [15, 30, 35]. V experimentu na opicích tak byl získán model CSC – vznik serózního odchlípení sítnice intravenózními injekcemi epinefrinu nebo jeho kombinací s intramuskulárním podáním prednisolonu [19, 30, 39]. Autoři experimentu spojili vznik takového odchlípení s rozvojem biochemického stresu v reakci na zavedení epinefrinu. Histologické vyšetření zvířat prokázalo destruktivní změny v endotelu choriocapillaris a také lokální degeneraci a apoptózu překrývající se RPE [38, 39]. Vědci identifikovali rozsáhlý únik fibrinu v Bruchově membráně a fibrinové sraženiny v choriokapilárních oblastech se ztrátou endoteliálních buněk [30].

Experimentální, klinická data a výsledky různých výzkumných metod tedy vedly k rozvoji několika teorií patogeneze, z nichž každá může částečně vysvětlit patologický proces. V současnosti je zásadní role v patofyziologii CSC připisována stavu cévnatky, RPE a hormonálnímu stavu organismu [32, 45].

Předpokládá se, že porucha choroidální hemocirkulace (hypermeabilita choriokapilár) v kombinaci s lokálním nebo generalizovaným narušením čerpacích a bariérových funkcí RPE jsou hlavními články v patogenezi onemocnění [1, 15, 18].

Byly identifikovány mechanismy účinku GCS na stav RPE, spodní cévnatku a Bruchovu membránu v CSC. Bylo zjištěno, že GCS způsobuje zvýšení choriokapilární permeability a vaskulární fragility, čímž narušuje choroidální hemocirkulaci [13, 32, 45].

Steroidní hormony mají výrazné přímé i nepřímé (zvýšená transkripce adrenergních receptorů) vazokonstrikční účinky, potlačují produkci lokálních vazodilatátorů (oxid dusnatý, prostacyklin), narušují procesy autoregulace cévního řečiště, způsobují spasmy a ischemii choriokapilár [6]. .

Inhibicí aktivity fibroblastů a zabráněním syntézy složek extracelulární matrix (kolagenu) narušují steroidy integritu Bruchovy membrány [6, 32, 45].

GCS s výrazným protizánětlivým účinkem zpomaluje obnovu defektů RPE [6, 32, 45]. GCS jsou navíc schopny snižovat transepiteliální membránový potenciál RPE buněk a měnit jejich polaritu [2], což vede k narušení čerpací funkce buněk a zpětnému transportu iontů s epiteliální tekutinou do subretinálního prostoru, což vede k tzv. rozvoj serózního odchlípení neuroepitelu (ONE) sítnice [32, 45].

Důležitou vlastností GCS je schopnost zvýšit agregaci krevních destiček snížením tkáňového aktivátoru plazminogenu (tPA) a zvýšením hladin inhibitoru aktivátoru plazminogenu-1 (PAI-1) a inhibitoru komplexu plazmin-α2-plazmin [6, 7]. Tyto biochemické procesy vytvářejí podmínky pro zvýšenou viskozitu krve a mikrotrombózu, přispívající k uzávěru choriokapilár [7].

Všechny výše popsané účinky katecholaminů a GCS tedy vedou k výrazné vazokonstrikci mikrocirkulačního řečiště a zvýšené mikrotrombóze s kapilární blokádou. Redukce cévního řečiště v důsledku vazokonstrikce a uzávěru kapilár v kombinaci s vyšší rezistencí a zvýšenou viskozitou krve určují sektorovou hypoperfuzi a zvýšení intraluminálního perfuzního tlaku v okolní zdravé cévní síti. Zvýšený intraluminální tlak určuje únik séra a malých molekul do stromatu, což způsobuje další vaskulární tamponádu [7] (schéma 2.1–2.2).

Prezentovaná kaskáda událostí je v souladu s indocyaninovou zelenou angiografií (ICGA) a optickou koherentní tomografií (OCT) s výsledky vylepšeného hloubkového zobrazení (OCT-EDI) získanými u pacientů s CSC. Při ICGA byl odhalen uzávěr a ischemie choriokapilárního řečiště, městnání a dilatace žil, opožděné plnění chorioideálních tepen a hyperpermeabilita choriokapilár [10, 15, 26, 35] (obr. 2.2).

To je potvrzeno ztluštěním cévnatky oka pomocí CSC podle dat OCT-EDI [21, 25] (vysvětlení v kapitole 4.1.1) (obr. 2.3).

Přítomnost perfuzních abnormalit potvrdily i výsledky laserové interferometrie, které odhalily zvýšenou choroidální pulsaci u očí s CSC [43].

Před všeobecným uznáním zásadní role choroidální patologie v patogenezi onemocnění převládaly teorie dysfunkce RPE [1, 32]. Ohniskové oblasti úniku RPE charakteristické pro klasické CSC byly jedním z prvních vodítek k pochopení patogeneze. Tečkovité oblasti filtrace byly reprezentovány jako lokální defekty RPE a byly považovány za primárně odpovědné za akumulaci subretinální tekutiny. Negi a Marmor však prokázali, že lokální defekty RPE podporují tok tekutiny ze subretinálního prostoru do cévnatky, a nikoli naopak [32]. Je důležité zdůraznit, že ve fyziologickém stavu tato monovrstva buněk zajišťuje udržování homeostázy subretinálního prostoru a brání průtoku tekutiny z cévnatky do sítnice díky své výrazné pumpovací a bariérové ​​funkci [39]. S rozvojem CSC se zvýšeným hydrostatickým tlakem tekutiny z přeplněných choroidálních cév, s lokálním poškozením RPE, působením kortizolu a katecholaminů [39], působením lysozomálních enzymů uvolňovaných z poškozených buněk [4] se však mění v polaritě RPE a dojde k narušení jeho čerpací a bariérové ​​funkce . V důsledku toho dochází k úniku tekutiny do subretinálního prostoru [32] (schéma 2.3).

To lze jednoznačně posoudit v případech difuzní retinální pigmentové epiteliopatie (DRPE), kdy rozsáhlá ztráta RPE buněk s poruchou bariérových a pumpových funkcí vede k chronické perzistenci subretinální tekutiny (obr. 2.4a–c) [44].

V CSC jsou běžné i odřady RPE (RD) (obr. 2.5). Mohou představovat formu dekompenzace RPE v reakci na vysoký hydrostatický tlak kapaliny [32].

Abnormality RPE jsou přítomny téměř ve všech asymptomatických kontralaterálních očích bez tekutiny u pacientů s CSC [23]. To naznačuje, že poškození monovrstvy buněk RPE nemusí být nutně pozdní komplikací CSC, ale vyskytuje se i u forem frustes (asymptomatické, atypické formy onemocnění) (podrobnější vysvětlení v kapitole 4.1.2) [32].

Moderní imunohistochemické a biochemické studie potvrzují zásadní roli kombinovaných poruch cévnatky a RPE v patogenezi CSC, s vyloučením zánětlivé povahy onemocnění. Podrobná analýza vzorků komorové vody z CSC odhalila, že na pozadí nezměněných fyziologických hladin vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF), interleukinu-6 a interleukinu-8, monocytárního chemoatraktivního proteinu-1, nepřítomnost interferonu-γ a nádorová nekróza faktoru -α jsou pozorovány snížené hladiny destičkového růstového faktoru (PDGF) [27, 37]. PDGF je mitogen buněk RPE, secernovaný endotelovými buňkami k doplnění pericytů krevních cév. Deficit PDGF určuje a udržuje RPE a choroidální dysfunkci, což přispívá k rozvoji onemocnění [27, 37].