Cirhotická plicní tuberkulóza: příznaky, diagnostika a léčba

Tuberkulóza je infekčně-alergické onemocnění způsobené tuberkulózním bacilem a vyskytující se jako chronický zánětlivý proces v různých orgánech a tkáních. Hlavní cestou průniku patogenu do organismu je vzduch, onemocnění proto nejčastěji postihuje dýchací orgány – plíce, průdušky a průdušnici, horní cesty dýchací, dále pohrudnici a nitrohrudní lymfatické uzliny.

Patologie je charakterizována vleklým průběhem a řadou klinických projevů, v souvislosti s nimiž se rozlišuje několik forem tuberkulózy. Rozlišují se otevřené tuberkulózní procesy, ke kterým dochází s uvolněním patogenu do prostředí, a uzavřené, při kterých k uvolnění mycobacterium tuberculosis nedochází.

Primární tuberkulóza

Mnohem častěji je diagnostikována v dětství a dospívání, ale v posledních letech se vyskytuje i u dospělých. Onemocnění se může vyskytovat v klinicky exprimovaných a latentních formách, což závisí na mnoha faktorech: množství zavlečeného patogenu, jeho patogenních vlastnostech a stavu imunitního systému těla.

Varianta se zjevnými klinickými projevy je charakterizována akutním začátkem s vysokou horečkou (38–39 °C) a středně těžkým zhoršením celkového stavu. Kašel, výtok z nosu, zarudnutí sliznice hltanu jsou často pozorovány jako projevy alergické reakce, stejně jako zvýšení skupin periferních lymfatických uzlin. U latentních forem onemocnění je tělesná teplota normální nebo mírně zvýšená, zánětlivé jevy horních cest dýchacích nejsou vyjádřeny a celkový stav prakticky netrpí.

Radiograficky se primární tuberkulóza projevuje oblastí ztmavnutí v postižených plicích, podobně jako zápal plic, a také expanzí kořene plic. Charakteristickým znakem, který hovoří ve prospěch specifického procesu, je absence rychlého pozitivního výsledku při předepisování antibakteriální léčby.

Diseminovaná plicní tuberkulóza

Patogen vstupuje do plic krevním řečištěm. Zdrojem infekce mohou být existující ložiska tuberkulózy v různých orgánech nebo proces v lymfatických uzlinách kořene plic. Vedoucí roli v mechanismu rozvoje diseminované plicní tuberkulózy hraje reakce těla na bacil tuberkulózy, zejména oslabení imunitního systému a snížení obranyschopnosti těla.

Proces může být akutní, subakutní nebo chronický. Akutní případy se vyskytují u dětí, méně často u starších osob. Akutní diseminovaná plicní tuberkulóza na začátku probíhá jako střevní infekce – s horečkou do 38 o C, malátností, bolestmi hlavy, poruchami střev. Později tělesná teplota stoupá na 39–40 °C, objevuje se zrychlený tep, suchý kašel, dušnost.

U dospělých se obvykle pozoruje subakutní forma nemocí. Jeho příznaky se neliší od příznaků akutního procesu, ale postupně se zvyšují a jsou méně výrazné. Celkový stav je mírně narušen.

Chronická diseminovaná tuberkulóza je nejčastější variantou onemocnění. Vyskytuje se s vymazaným klinickým obrazem a je detekován ve většině případů mnoho let po primárním procesu. Výskyt příznaků onemocnění neznamená nástup onemocnění, ale exacerbaci stávající tuberkulózy.

V diseminované formě se v obou plicích nachází mnohočetná malá tuberkulózní ložiska. Na začátku onemocnění mohou radiologické příznaky chybět. Po týdnu se vaskulární vzor plicní tkáně změní, získá síťovitý vzhled a poté se objeví mnohočetné ohniskové stíny. V závislosti na stupni aktivity procesu se léze mohou sloučit, zvětšovat se nebo zhušťovat a přecházet ve fibrózu.

Fokální plicní tuberkulóza

Tvoří přibližně 50 % všech zjištěných případů tuberkulózy. Vyvíjí se na pozadí snížené imunity a je charakterizována přítomností jednoho nebo několika ohnisek v horních částech plic. Mohou se objevit jednostranné nebo oboustranné léze.

Klinický průběh se může pohybovat od akutního až po asymptomatický, ale i v akutním procesu jsou příznaky obvykle mírné. Pacienty trápí kašel, někdy hemoptýza, bolesti na hrudi, dále zvýšená únava, poruchy spánku a poruchy trávení – projevy chronické intoxikace. Tělesná teplota stoupá na 37.1–37.5 °C.

Radiologický obraz fokální plicní tuberkulózy je charakterizován rozmanitými projevy a závisí na stadiu onemocnění. Je možné identifikovat jak čerstvé formy s neostrými hranicemi ložisek, tak dlouhotrvající procesy s jasnými obrysy a jevy fibrózy.

Infiltrativní plicní tuberkulóza

Tato forma onemocnění spojuje všechny varianty tuberkulózních procesů, které se vyskytují s tvorbou ložisek zhutnění (infiltrace) v plicní tkáni. V tomto ohledu se vyznačuje různými klinickými projevy, určenými stupněm poškození a fází procesu.

Nekomplikovaná infiltrativní tuberkulóza v aktivní fázi připomíná klinický obraz pneumonie. Objevuje se při vysoké horečce (38°C a více) a je doprovázena suchým kašlem, bolestí na hrudi, dušností a celkovým zhoršením stavu. U rozsáhlých infiltrátů teplotní reakce přetrvává 2–3 týdny. Při nepříznivém průběhu se mohou infiltráty rozšířit do celého plicního laloku nebo podléhat dezintegraci. Příznivým výsledkem je vymezení procesu a jeho přechod do ohniskové formy.

Rentgenové snímky odhalují kulaté nebo oblačné infiltráty a u komplikovaných forem poškození plicního laloku nebo ložiska rozpadu.

Tuberkulom plic

Tuberkulom je místo rozpadu oddělené od okolních tkání hustým pouzdrem pojivové tkáně. Formace je variantou výsledku různých forem plicní tuberkulózy: primární, fokální, diseminovaná, ale častěji infiltrativní. Tuberkulózy jsou častější v mladém věku a mohou se vyvinout jak s použitím antibakteriální terapie, tak bez ní.

Charakteristickým znakem tuberkulomů je jejich nízkopříznakový a asymptomatický průběh. Svědčí o tom častý záchyt útvarů při preventivních fluorografických prohlídkách. Někdy se tuberkulomy projevují jako celkové zhoršení stavu, mírné zvýšení celkové teploty, méně často jako kašel a bolest na hrudi.

Radiograficky se tuberkulom jeví jako heterogenní stín s jasně definovanými hranicemi. Počet tuberkulomů, jejich velikost a lokalizace závisí na formě tuberkulózního procesu, který byl jejich předchůdcem.

Cavernózní forma plicní tuberkulózy

Charakteristickými rysy této formy patologie jsou přítomnost dutiny s tenkými stěnami (kaverny) bez infiltrace a fibrózy. Kaverny jsou zdrojem rychlého šíření infekce podél bronchiálního stromu a jejich tenké stěny představují riziko nebezpečných komplikací.

Kavernózní tuberkulóza má různé projevy, což je způsobeno rozdílnou velikostí dutin a jejich různým umístěním, ale všechny případy mají stále společné znaky. Příznaky intoxikace, jako je slabost, zvýšená únava, ztráta chuti k jídlu, jsou obvykle mírné. Pacienti mají obavy z ranního kašle s hlenovitým nebo hlenohnisavým výtokem a také z bolesti. Projevy mohou být vyjádřeny ve větší či menší míře nebo mohou zcela chybět. Jejich závažnost přímo závisí na stupni zúžení bronchu, který zabraňuje vystupování sekretu.

Na rentgenových snímcích je v horních řezech určena tenkostěnná dutina kulatého tvaru, někdy obsahující tekutinu. Plicní tkáň ostatních částí je často nezměněna.

Fibro-kavernózní forma

Vyvíjí se v průběhu let a je konečnou fází všech ohniskových procesů v plicích, pokud pokračují. Důvody pro výskyt této formy jsou nedostatečná léčba nebo její úplná absence.

Hlavním příznakem u lidí s fibrokavernózní tuberkulózou je kašel s výtokem různé povahy. V některých případech je v důsledku spasmu bronchiálních svalů pozorován paroxysmální kašel, jehož intenzita je vyšší v ranních hodinách. Během akutní fáze se množství sputa zvyšuje a při ústupu zánětlivých jevů se snižuje a může být pozorována hemoptýza. Pacienti pociťují ve větší či menší míře dušnost.

V důsledku dlouhodobé chronické intoxikace dochází k dystrofickým změnám v játrech, srdci a ledvinách. Navíc je narušen metabolismus a funkce endokrinních orgánů.

Radiografie umožňuje vidět jednu nebo více dutin s hustými stěnami a oblastmi fibrózy, stejně jako známky výsevu plicní tkáně.

Cirhotická plicní tuberkulóza

Tato forma onemocnění je charakterizována nepřítomností obvyklých tuberkulózních ložisek a dutin. Cirhóza, jako proces náhrady plicní tkáně pojivovou tkání, může být výsledkem různých forem onemocnění.

Největší změny u cirhotické formy se týkají respirační funkce, která může velmi trpět poklesem pracovní plochy plic. Navíc se v důsledku zúžení plicních cév zhoršuje výměna plynů, což dále zhoršuje příznaky respiračního selhání. Nejčastějšími stížnostmi jsou dušnost, slabost a kašel. Dušnost, která se zpočátku objevuje při námaze, se později objevuje v klidu. Záchvaty kašle, výraznější v první polovině dne, po zakašlání na chvíli ustanou a pak se znovu objeví.

Radiologicky je cirhotická tuberkulóza reprezentována snížením průhlednosti postižených oblastí a mnohočetnými ložisky sklerózy. Nepostižená část plic má naopak zvýšenou průhlednost díky kompenzačnímu nárůstu zdravé tkáně.

Tuberkulózní pohrudnice

Vyvíjí se, když je pleura zapojena do patologického procesu. Tuberkulózní zánět pohrudnice doprovázený tvorbou exsudátu (výpotku) se nazývá exsudativní a ty, které se vyskytují bez výpotku, se nazývají suché nebo fibrinózní. Kromě infekční složky se na jejich vývoji podílí mnoho faktorů: rysy lymfatického oběhu a imunity, jakož i zvláštní stav zvýšené citlivosti těla na patogen, nazývaný senzibilizace.

Hlavními příznaky suché pleurisy jsou bolest odpovídající postižené oblasti a suchý kašel. V některých případech je pozorována teplotní reakce (37.1–37.5 o C) a dušnost. Exsudativní zánět pohrudnice se nejčastěji projevuje bolestí na hrudi a horečkou, zpočátku nízkou, poté dosahující 38 o C a vyšší. Kašel, obvykle suchý, je neustálým příznakem onemocnění. Ještě méně často je pozorován latentní průběh exsudativní pleurisy. Mezi méně časté formy pleurisy se rozlišují purulentní a hemoragické, ale prakticky se s nimi nikdy nesetkáme.

Radiologické známky pleurisy se objevují jako stín na pozadí normálního plicního vzoru. U fibrinózní pleurisy stín odpovídá místu léze a u exsudativní pleurisy se nachází v posteroinferiorním a laterálním úseku, což odpovídá místům, kde se hromadí exsudát.

Kromě popsaných forem plicní tuberkulózy existuje několik méně běžných, ale pozoruhodných typů respiračního poškození.

Tuberkulóza horních cest dýchacích, průdušnice a průdušek je komplikací různých aktivních forem plicních procesů, často pokročilých. Patologie je doprovázena nekontrolovatelným kašlem, který je obtížné léčit léky. Někdy jsou záchvaty kašle doprovázeny bolestí na hrudi a dušností.

Tuberkulóza intratorakálních lymfatických uzlin (tuberkulózní bronchoadenitida) doprovází vznik primární léze v plicích a může se vyskytovat i izolovaně. Často se vyskytuje suchým kašlem a nízkou horečkou a někdy se projevuje pouze celkovými poruchami – únavou, špatným spánkem a chutí k jídlu atd.

Diagnostika tuberkulózy

Hlavními metodami pro detekci plicní tuberkulózy jsou radiografie a počítačová tomografie (CT). Důležitou roli v tom hraje i tuberkulinová diagnostika a bronchoskopie. Bakterioskopie a bakteriologické metody nám umožňují určit a identifikovat patogen. Krevní test potvrzuje přítomnost infekčního a zánětlivého procesu v těle a indikuje jeho aktivitu.

Různorodost klinických a radiologických změn u tuberkulózy vyžaduje od lékaře hluboké znalosti a schopnost odlišit její různé formy od jiných onemocnění. Specialisté lékařského centra „SanMedExpert“ mají moderní dovednosti a metody pro identifikaci různých patologií dýchacích orgánů.

Principy léčby tuberkulózy

Vedoucí role v léčbě plicní tuberkulózy patří antibakteriální léčbě. Chemoterapie všech forem infekčního procesu výrazně zvyšuje účinnost konzervativní i chirurgické léčby. Moderní ftizeologie má dnes širokou škálu léků s různým mechanismem antituberkulózního účinku.

Kromě antibakteriálních látek jsou v léčbě plicní tuberkulózy široce používány léky z jiných skupin – kortikosteroidy, desenzibilizační a tonizující látky, imunostimulanty a také symptomatická terapie – analgetika, antipyretika, expektorancia, hepatoprotektory atd. na léčebnou výživu, dodržování režimu a zdravotních postupů . Pouze komplexní přístup k léčbě tuberkulózy může podpořit rychlé a úplné uzdravení.

V případech rozsáhlého poškození plicní tkáně, stejně jako jasně definovaných tuberkulózních ložisek, které nelze vyřešit, se používá chirurgická intervence. Operace je také indikována k odstranění jizevnatých deformací a dalších pozdních komplikací tuberkulózního procesu.