Chronická tonzilitida během těhotenství: co a jak léčit

DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

Angina během těhotenství je akutní infekční zánět patra, lingválních mandlí, lymfadenoidních tkání na zadní stěně hltanu a v hrtanu, ke kterému dochází během gestačního období. Projevuje se jako hypertermie, syndrom těžké intoxikace, bolest v krku, zvětšení a bolestivost podčelistních, méně často krčních lymfatických uzlin. Diagnostikováno pomocí faryngoskopie a bakteriální kultivace nátěru z orofaryngu. K léčbě se používají cefalosporiny, makrolidy, β-laktamové peniciliny, NSAID a antiseptické roztoky. V případě těžkého purulentně-destruktivního procesu je možné otevřít abscesy a provést abscesovou tonzilektomii.

ICD-10

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky bolesti v krku během těhotenství
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba bolesti v krku během těhotenství
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Angina (akutní tonzilitida) je třetí nejčastější infekční onemocnění horních cest dýchacích (po chřipce a akutních respiračních virových infekcích) diagnostikované během těhotenství. Vzhledem k tomu, že patogen postihuje tkáně nejen krčních mandlí, ale i hltanu, začíná se v poslední době pro označení onemocnění používat termín akutní tonzilofaryngitida. Vzhledem k tomu, že 82 % pacientů je pozitivních na β-hemolytický streptokok skupiny A, dříve se angina nazývala pouze streptokoková akutní tonzilitida. V současné době se rozšířilo chápání etiologie onemocnění. Angina je častěji pozorována u těhotných žen do 30-35 let ve druhé polovině těhotenství. Závažnější průběh zánětu je pozorován ve 3. trimestru těhotenství. Vrchol výskytu bakteriálních forem akutní tonzilitidy nastává brzy na jaře a virových forem v období podzim-zima.

Angina v těhotenství

Příčiny

Akutní tonzilitida u těhotných žen patří do kategorie antroponních infekcí s převážně vzdušným přenosovým mechanismem. Vyvíjí se v důsledku infekce lymfoidních formací faryngálního kruhu patogenní a oportunní mikroflórou. Rychlý rozvoj zánětlivého procesu a hlubší destrukce tkáně je usnadněna přirozeným snížením imunity během těhotenství, což zabraňuje odmítnutí geneticky cizího plodu. Původci tonzilitidy během těhotenství jsou stejné jako mimo gestační období:

• Bakterie. U více než 80 % pacientek je akutní tonzilitida v těhotenství způsobena β-hemolytickým streptokokem skupiny A. Mezi méně časté patogeny patří streptokoky jiných skupin, stafylokoky, pneumokoky, meningokoky, gonokoky, klebsiella, tyfus a Haemophilus influenzae, Vincentoch’snaerobes ve spojení s fusiformním bacilem .
• Viry. V posledních letech se prevalence virové tonzilitidy zvýšila. Zánět mandlí u těhotných žen může být komplikací adenoviru, enteroviru a herpes ARVI. U některých pacientů s nízkou imunitou dochází k sekundární kolonizaci epitelu bakteriální flórou na pozadí primárního virového poškození lymfoidní tkáně.

Ve sporadických případech se tonzilitida vyskytuje v důsledku infekce chlamydiemi a mykoplazmaty. U některých žen jsou asociace koků s Candidou izolovány z výtoku z mandlí. K predisponujícím faktorům akutní tonzilitidy patří podchlazení, podvýživa, pobyt těhotných žen v prašných a znečištěných místnostech s velkým počtem zaměstnanců nebo návštěvníků, přítomnost kazů a chronické onemocnění dásní.

Patogeneze

Zdrojem infekce jsou většinou nosiči bakterií, pacienti s akutní tonzilofaryngitidou, někdy i rekonvalescenti. Patogen se nejčastěji přenáší vzdušnými kapénkami, méně často kontaktem prostřednictvím kontaminovaného nádobí nebo prostřednictvím potravin s vodou a potravinářskými produkty. Spouštěčem rozvoje tonzilitidy v těhotenství je vstup mikroorganismu do epitelu orofaryngeálního lymfoidního prstence. Díky přítomnosti M-proteinu, který tlumí lokální imunitu, kyseliny lipoteichoové, která má afinitu k epitelu mandlí, a dalším faktorům patogenity se infekční agens fixují na sliznici a začnou se aktivně množit a uvolňují exo- a endotoxiny.

V reakci na škodlivé účinky bakterií, virů a plísní dochází k lokální zánětlivé reakci: v důsledku zvýšené kapilární permeability lymfoidní tkáň bobtná a je infiltrována neutrofily. Následně působením makrofágových proteáz dochází k roztavení lymfoidních folikulů a tvorbě hnisu. V těžkých případech podléhá destrukci nejen epiteliální vrstva, ale i stroma mandlí. Odmítání nekrotických oblastí je doprovázeno tvorbou krvácivých defektů, které následně epitelizují. V důsledku šíření infekce lymfatickými cestami dochází k postižení regionálních lymfatických uzlin a vstup mikroorganismů ze septického ložiska do systémového krevního řečiště přispívá k jejich šíření po těle, rozvoji celkové intoxikace a mnohočetných orgánových reakcí.

Klasifikace

Systemizace klinických forem anginy pectoris během gestace je založena na charakteristice průběhu a charakteru morfologických změn v lymfoidní tkáni. Obecně klasifikace odráží stadia vývoje infekčního a zánětlivého procesu, i když částečně zohledňuje etiologický faktor. Specialisté v oboru otolaryngologie, porodnictví a gynekologie rozlišují následující typy akutní tonzilitidy diagnostikované během těhotenství:

• Katarální angina pectoris. Poměrně vzácná varianta zánětu mandlí s převážně lokálními příznaky, střední intoxikací a absencí hnisu. Při dostatečné reaktivitě a včasné terapii se katarální tonzilitida nemusí rozvinout do hnisavých forem. Často má virový původ.
• Hnisavý zánět mandlí. V závislosti na prevalenci zánětu může být folikulární s bodovými pustulami, lakunární s ložisky plaku, fibrinózní s postižením celé tonzily v zánětu a šířící se do sousedních tkání. Obvykle se během těhotenství zjistí jedna z hnisavých forem akutní tonzilitidy.

Poměrně vzácně se v gestačním stadiu vyskytuje flegmonózní tonzilitida s hnisavým táním části mandle a ulcerativně-nekrotická fusospirochetóza Simanovského-Plaut-Vincenta. S přihlédnutím ke specifičnosti klinického obrazu se jako samostatná varianta onemocnění rozlišuje akutní tonzilofaryngitida herpetického původu, při které se na sliznici mandlí a orofaryngu tvoří puchýře s načervenalým obsahem.

Příznaky bolesti v krku během těhotenství

Typicky se onemocnění vyvíjí akutně, během několika hodin až 2 dnů od okamžiku infekce. V počátečních stádiích tonzilofaryngitidy stoupá tělesná teplota těhotné na 38-40 °C, objevuje se zimnice, bolest hlavy, svalů a kloubů, bolesti v kříži, v těžkých případech nechutenství, nevolnost, zvracení, popř. objevují se bolesti břicha. Žena se cítí velmi slabá a vyčerpaná. Na pozadí intoxikace se objeví bolest v krku, která se zesílí při polykání, mluvení a může vyzařovat do ucha. Následně se submandibulární lymfatické uzliny zhustí, zvětší se na 1-2 cm v průměru a stanou se bolestivými. Z úst jde nepříjemný zápach, hlas zní chraplavě.

Komplikace

V akutním období i mimo gestaci může být tonzilitida u těhotné komplikována akutní laryngitidou, akutní krční lymfadenitidou, zánětem středního ucha, paratonzilitidou a vznikem perifaryngeálního abscesu. Když se patogen šíří kontaktem, může se objevit mediastinitida a meningitida. Masivní šíření mikroorganismů na pozadí snížené imunity vede k rozvoji sepse a infekčního toxického šoku. 2-4 týdny po streptokokové tonzilitidě se u ženy mohou rozvinout příznaky akutní glomerulonefritidy, akutní revmatické horečky, revmatické karditidy, způsobené autoimunitní reakcí organismu.

Mezi specifické komplikace časného těhotenství patří zvýšená toxikóza a v případě těžké intoxikace a hypertermie spontánní potrat. Ve 2. a 3. trimestru je možné narušení průtoku krve placentou a hypoxie plodu, abrupce placenty a předčasný porod. Řada infekčních agens, které způsobují tonzilitidu, je schopna proniknout fetoplacentární bariérou a způsobit intrauterinní infekci dítěte. Významné poškození tkáně plodu může vést k vývojovým abnormalitám, potratům a zvýšené perinatální úmrtnosti. Pacienti, kteří prodělali akutní tonzilitidu, často pociťují slabost při porodu.

diagnostika

Ve většině případů diagnostika tonzilitidy během těhotenství nepředstavuje žádné zvláštní potíže. Infekční léze mandlí jsou obvykle indikovány jejich hyperemií, otokem, přítomností bílých folikulů o průměru 2-3 mm a žlutobílým výtokem. U nekrotické formy jsou pozorovány hluboké defekty lymfoidní tkáně o velikosti do 2 cm s hrbolatým dnem, vzniklé po odmítnutí tmavě šedých nekrotických oblastí. Vzácně diagnostikovaná herpetická angina se vyznačuje výskytem načervenalých puchýřů na sliznici orofaryngu. Doporučené metody vyšetření jsou:

• Vyšetření hrdla. Faryngoskopie, kterou provádí otolaryngolog pomocí speciálních nástrojů, umožňuje přesnější stanovení stavu sliznice hltanu. Během studie se hodnotí povaha a prevalence patologických změn v lymfoidní tkáni.
• Výtěr z krku na mikroflóru. Určení patogenu usnadňuje diferenciální diagnostiku tonzilitidy od jiných infekčních procesů. Během mikrobiologické studie se stanoví citlivost mikroorganismu na antibakteriální léky.
• Krevní test. Celkové výsledky krevních testů odpovídají známkám akutního infekčního procesu. Obvykle se stanoví zvýšení počtu leukocytů, zejména v důsledku neutrofilů, posunu vzorce leukocytů doleva a mírného zvýšení ESR. Diagnostika RIF, ELISA a PCR se doporučuje jako další metody pro identifikaci infekčního agens ve složitých klinických případech.

Angina během gestace se odlišuje od chřipky, akutních respiračních virových infekcí, záškrtu, spály, poškození lymfatických útvarů, sliznice hltanu a lymfatických uzlin při infekční mononukleóze, listerióze, syfilis, tuberkulóze, tularémii, břišním tyfu, neoplazii, hematologické nemocí. Těhotnou ženu dle indikací kromě porodníka-gynekologa a ORL specialisty konzultuje infekční specialista, venereolog, ftizeolog, hematolog, onkolog, onkohematolog.

Léčba bolesti v krku během těhotenství

V případě katarálního, folikulárního, lakunárního, fibrinózního zánětu a nepřítomnosti porodnických komplikací se doporučuje ambulantní léčba pacientky. Hospitalizace je indikována v případech těžkého flegmonózního nebo atypického průběhu akutní tonzilitidy, ulcerózně-nekrotické formy onemocnění, známek intrauterinního poškození plodu a hrozby ukončení těhotenství. V období hypertermie a prvních dnech rekonvalescence se ženě doporučuje zůstat v posteli a pít velké množství teplé tekutiny (voda, slabý čaj, šípkový nálev, kompoty z čerstvých bobulí a sušeného ovoce).

Základem medikamentózní léčby bakteriální tonzilitidy je etiotropní systémová antibiotická terapie s přihlédnutím k citlivosti patogenu a možnému účinku léku na plod, doplněná symptomatickými prostředky. Těhotným ženám s akutní tonzilitidou mohou být předepsány následující skupiny léků:

• Antibakteriální látky. Většina antibiotik doporučovaných k léčbě bolesti v krku je v těhotenství zakázána kvůli jejich fetotoxicitě. Během těhotenství a kojení je povoleno užívání některých cefalosporinů, přírodních a polosyntetických makrolidů a širokospektrých β-laktamových penicilinů. Při virové tonzilitidě se antibiotika nepoužívají.
• Antipyretické léky. Jsou předepisovány v omezeném množství, když teplota stoupne na 39°C nebo více. Léky volby v těhotenství jsou antipyretika ze skupiny anilidů, jejichž užívání je povoleno ve všech fázích. V 1. a 2. trimestru je možné použít deriváty kyseliny fenyloctové a propionové. Kromě snížení teploty mají NSAID mírný analgetický účinek.
• Dezinfekční roztoky. Pro sanitaci hltanu se doporučuje pravidelné kloktání nitrofuranem, fenolovými a kationtovými antiseptiky místního účinku. Některá lékárenská antiseptika jsou účinná nejen proti bakteriím, ale také proti virům a plísním. Alternativou k farmakologickým roztokům mohou být odvary z léčivých bylin (eukalyptus, heřmánek, šalvěj).

Pro snížení bolesti v krku se těhotným ženám doporučuje používat páru a hardwarové inhalace. Je možné provádět speciální ORL výkony – ošetření zadní stěny hltanu a mandlí léky, fyzioterapeutické ošetření na přístroji Tonsillor. V případě hnisavého tání lymfoidní tkáně a tvorby abscesu se provádí otevření peritonzilárního abscesu a abscesová tonzilektomie.

Prognóza a prevence

Při adekvátní antibiotické terapii dochází k úplnému ústupu příznaků onemocnění během 7-10 dnů, katarální tonzilitida je vyléčena za 3-5 dnů. Prognóza destruktivních forem anginy pectoris je vážnější. Preventivní opatření v těhotenství jsou zaměřena na omezení kontaktu s možnými přenašečkami patogenu – omezení času pobytu na veřejných místech, zejména v mimosezóně, nošení lékařské roušky při kontaktu s lidmi v době epidemií akutních respiračních virových infekcí, návštěva zubního lékaře a otolaryngologa za včasnou sanitaci ložisek infekce v dutině ústní.

Nespecifickou roli v prevenci onemocnění hraje posilování imunitního systému a snižování úrovně fyzické aktivity a psychické zátěže. Aby se předešlo pozdním komplikacím anginy pectoris, které mohou zhoršit průběh těhotenství, doporučuje se aktivní lékařské pozorování během prvního měsíce po infekci, se jmenováním obecných testů krve a moči a EKG v 1. a 3. týdnu.

Můžete sdílet svou anamnézu a to, co vám pomohlo při léčbě tonzilitidy během těhotenství.

zdroje

1. Angina/ Galchenko M.T., Subbotina M.V. – 2009.
2. Regionální hemodynamika a endotoxikóza u chronické tonzilitidy u těhotných žen: Abstrakt disertační práce/ Peshev S.L. — 2010.
3. Těhotenství a chronická tonzilitida / Ryabova M., Shumilova N., Pestakova L. // Lékař. — 2017 — №11.
4. Tento článek byl připraven na základě materiálů webu: https://www.krasotaimedicina.ru/

DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.