Chirurgie štítné žlázy: Léčba papilárního mikrokarcinomu

Před námi je příběh mladé ženy, která od mládí aktivně sledovala stav štítné žlázy (AT až TPO, ultrazvuk) v souvislosti s náhodným zjištěním protilátek proti tkáni štítné žlázy, následně po zjištění nádoru o pr. 7 mm, byla operována a dva roky po operaci sledována u onkologa a endokrinologa. Zároveň je i přes vysvětlení o dobré prognóze onemocnění krajně znepokojena a nepřiměřeně často provádí laboratorní testy, přičemž ignoruje skutečnost, že referenční rozmezí i metody hodnocení jsou odlišné.

Je třeba říci, že podobné problémy existují ve všech zemích (Hedman C. et al., 2017) – strach z relapsu onemocnění trápí drtivou většinu pacientů i roky po diagnóze. Lidé se obávají nejen rizika recidivy rakoviny štítné žlázy, ale také rizika vzniku dalších rakovin a rizika, že zůstanou bez přístupu ke kvalifikované péči. Zřejmým úkolem lékaře je korigovat pacientovo chování, které zvyšuje úzkost.

Klíčová slova

Pro citaci:

Melnichenko G.A., Mokrysheva N.G., Katamadze N.N. Analýza klinického případu pacienta s mikrokarcinomem štítné žlázy. Klinická a experimentální tyreoidologie. 2019;15(3):124-128. https://doi.org/10.14341/ket12255

Citace:

Melnichenko GA, Mokrysheva NG, Katamadze NN Přehled klinického případu pacienta s mikrokarcinomem štítné žlázy. Klinická a experimentální tyreoidologie. 2019;15(3):124-128. (V ruštině.) https://doi.org/10.14341/ket12255

úvod

Náš časopis je starý 15 let a řadu let publikujeme jak nejzajímavější domácí původní články, tak diskutovaná klinická doporučení tyreoidálních asociací různých zemí, tuto nejdůležitější sekci našeho časopisu vede korespondent. RAS V.V. Fadeev.

Jako velmi zajímavá se ukázala rubrika De Gustibus, kterou profesor G.A. Gerasimova, je plná fascinujících příběhů o nejpalčivějších a aktuálních problémech a především o skutečně titánských pokusech našich lékařů odstranit nedostatek jódu, který v regionu existuje již mnoho let, jehož jedním z hlavních problémů je pokles inteligence populace.

Naši mladí kolegové pravidelně informují o nejdůležitějších novinkách ve světě tyreoidologie.

Ale jedna sekce našeho časopisu, docela důležitá, je zřídka zaplněna publikacemi, ačkoli je na internetu dokonale přítomná: prakticky nepublikujeme příběhy o klinických pozorováních a naši pacienti se aktivně ptají na rady na internetu (to je dobré pokud je to od lékaře, je ještě lepší, pokud je to od endokrinologa, a ještě lepší by bylo, kdyby to byl erudovaný endokrinolog) v určitých otázkách souvisejících s diagnostikou, léčbou a sledováním lidí s určitými endokrinními chorobami.

Proto jsem se rozhodl jako šéfredaktor otevřít další stálou rubriku našeho časopisu: „Pracujeme na chybách“.

V této rubrice bych rád pohovořil o tom, co naše pacienty trápilo, když vyhledali lékařskou pomoc, jak se jim tato pomoc dostávala, zda byla práce s nimi vždy bezvadná a co naše pacienty trápí po léčbě. „Debriefing“ provedeme nikoli z přísné pozice, ale ve snaze pochopit, jaké aspekty moderní tyreoidologie unikaly pozornosti endokrinologů pracujících na našich klinikách.

V této sekci zveřejníme zprávy, které se co nejvíce blíží originálu, bez těch oprav, které by zjevně byly potřeba ve vědeckém článku (například jednotky měření pro analýzy), výjimky budou učiněny v situacích, kdy požadujeme informace o jednotkách od pacientů během diskusí.

Popis klinického případu

„Je mi 31 let, před dvěma lety mi byla odstraněna štítná žláza, papilární karcinom pT1N0M0 (na pozadí chronické autoimunitní tyreoiditidy). Velikost tumoru je 7 mm, prorostl do pouzdra štítné žlázy, ale nepřesahoval jeho hranice.

Radioterapie nebyla provedena, stimulační test dosud předepsán. Tyreoglobulinové protilátky v posledním roce rostou (tabulka).

Tabulka. Výsledky dynamického pozorování

Před námi je příběh mladé ženy, která od mládí aktivně sledovala stav své štítné žlázy (anti-TPO protilátky, ultrazvuk) kvůli náhodnému objevu protilátek proti tkáni štítné žlázy. Poté po zjištění nádoru o průměru 7 mm byla operována a dva roky po operaci byla sledována onkologem a endokrinologem. Zároveň je i přes vysvětlení o dobré prognóze onemocnění krajně znepokojena a nepřiměřeně často provádí laboratorní testy, přičemž ignoruje skutečnost, že referenční rozmezí i metody hodnocení jsou odlišné.

Je třeba říci, že podobné problémy existují ve všech zemích (Hedman C. et al., 2017) – strach z recidivy onemocnění trápí drtivou většinu pacientů i roky po diagnóze, lidé se obávají nejen rizik štítné žlázy recidivy rakoviny, ale také o rizicích rozvoje jiných rakovin, riziku, že zůstanete bez přístupu ke kvalifikované pomoci. Zřejmým úkolem lékaře je korigovat pacientovo chování, které zvyšuje úzkost. Náš pacient volí taktiku kontrolního testování, přičemž změna absolutního čísla v získaném výsledku udržuje úzkost.

Pacientka formuluje svou otázku takto: „Pokud jde o protilátky proti TG. Chápu, že růst je malý, ale je stabilní. zároveň v testech, které absolvuji ve Výzkumném endokrinologickém centru, žádný růst není. Co v takové situaci dělat? Mohlo by toto zvýšení něco naznačovat a maskovat tyreoglobulin?

V podstatě je otázka bezpředmětná – použití souprav s odlišnými mechanismy a různou citlivostí laboratoří nám neumožňuje vidět dynamiku AT vůči TG (ačkoli prudké zvýšení hladiny těchto protilátek může být jedním z markerů analgetika). zvýšení počtu buněk produkujících TG v těle), je stejně tak nemožné posoudit vliv protilátek stanovených v různých laboratořích na indikátor TG.

Velmi důležitým pravidlem je proto doporučit dynamické stanovení TG a AT na TG v jedné laboratoři. Moderní laboratoře používají jediný standard, certifikovaný referenční materiál (CRM) 457 [1], ale výsledky se mohou výrazně lišit v důsledku použití souprav od různých výrobců a heterogenity sérového TG [2].

Spolehlivější sledování tohoto parametru poskytne v budoucnu možnost hodnocení TG pomocí neimunologických metod. V současné době se pro hodnocení hladiny TG a AT vůči TG používají dvě hlavní diagnostické metody: radioimunoanalýza (RIA), dále imunometrická metoda (IMA), kterou lze rozdělit na izotopové (imunoradiometrické, IRMA) a neizotopové ( obvykle chemiluminiscenční, ICMA).

Jaký je zásadní rozdíl mezi oběma testy? Metodami IMA se zjišťuje hladina volného TG [3], metodami RIA se zjišťuje nejen volný, ale i na protilátku vázaný TG [1]. Je známo, že AT na TG může navázáním TG zkreslit výsledky a podhodnotit skutečné hodnoty TG. Z toho můžeme usoudit, že při hodnocení hladiny TG pomocí metod IMA existuje možnost získání falešně negativního výsledku. Při hodnocení hladiny TG pomocí metod RIA existuje možnost získání falešně pozitivního výsledku. Proto je důležité hodnotit TG a AT na TG v dynamice nejen v jedné laboratoři, ale stejnou metodou.

Pacient je také znepokojen přítomností protilátek proti TPO v krvi.

„Jak se mohou TPO protilátky zvýšit po odstranění štítu? žlázy, pokud před odstraněním štítné žlázy. nebyly tam skoro žádné žlázy? Vím, že protilátky proti TPO není třeba po odstranění štítu kontrolovat. žlázy. Pokud se ale stane, že byl proveden rozbor a je zřejmé, že před operací byly tyto protilátky velmi nízké a dva roky po operaci přesáhly horní hranici referenčních hodnot. co by to mohlo znamenat? Může to být nepřímá známka recidivy?“

Pacient byl po mnoho let sledován pro chronickou autoimunitní tyreoiditidu, přítomnost protilátek proti TPO je známkou autoimunitního procesu probíhajícího v těle. V tomto případě není stanovení AT až TPO vůbec nutné. Ale jejich „magický vzhled“ lze také snadno vysvětlit použitím souprav s různou laboratorní citlivostí. Navíc samotná chirurgická intervence vytváří podmínky pro vstup určitého množství antigenu do krve a podle toho může být tento proces spuštěn na mnoho let.

Jaký by měl být algoritmus pro dispenzární pozorování pacientů s rakovinou štítné žlázy? [4]

Nejprve je nutné určit, do jaké rizikové skupiny pacient patří podle pooperační a dynamické stratifikace rizika.

Stratifikace pooperačního rizika umožňuje rozdělit pacienty do tří skupin: (American Thyroid Association, 2015) [4, 5]:

2) střední riziko;

Staging pooperačního rizika je nezbytný pro stanovení optimální taktiky pooperačního managementu pacienta.

Do skupiny s nízkým rizikem patří pacienti s papilárním karcinomem (neagresivní histologická varianta) bez lokoregionálních nebo vzdálených metastáz, za předpokladu, že byla makroskopicky odstraněna veškerá nádorová tkáň, nedochází k extratyreoidální a vaskulární invazi a chybí metastatická ložiska podle 131. scintigrafie se 0,5 I. Tito pacienti jsou indikováni k substituční léčbě levothyroxinem s udržením nízké normální hladiny TSH, cílová hladina TSH 2,0–XNUMX mIU/l.

Do vysoce rizikové skupiny patří pacienti s reziduálním nádorem, přítomností nádoru v kombinaci s TERT ± BRATR mutace, které vyvolávají agresivní průběh onemocnění, stejně jako u široce invazivního folikulárního karcinomu (>4 ložiska). Prokázané vzdálené metastázy, vysoká koncentrace TG v krvi, charakteristické pro vzdálené metastázy, přítomnost metastáz v lymfatických uzlinách velikosti > 3 cm jsou také vysoce riziková kritéria. Těmto pacientům je doporučena supresivní terapie, cílová hladina TSH

Dynamická stratifikace rizika umožňuje rozdělit pacienty do skupin na základě výsledků léčby [6]:

1) strukturální a biochemická remise;

2) biochemický relaps;

3) nejistý stav nádoru;

4) strukturální relaps.

V závislosti na příslušnosti pacienta k určité skupině se určí taktika léčby.

1. Aby bylo možné pacienta zařadit do skupiny strukturní a biochemické remise, je nutné splnit následující podmínky:
   • negativní ultrazvukové údaje;
   • stimulováno TG
   • nestimulované TG

Riziko relapsu u této skupiny pacientů je 1–4 %. Úmrtnost na rakovinu štítné žlázy je menší než 1 %.

1. Aby bylo možné pacienta zařadit do skupiny s biochemickým relapsem, je nutné splnit následující podmínky:
   • negativní ultrazvukové údaje;
   • stimulovaný TG >10,0 ng/ml;
   • nestimulovaný TG >1,0 ng/ml;
   • Odbočka z AT na TG.

Riziko relapsu u této skupiny pacientů je 20 %. Úmrtnost na rakovinu štítné žlázy je menší než 1 %.

1. Aby bylo možné pacienta zařadit do skupiny s neurčitým stavem nádoru, je nutné splnit následující podmínky:
   • negativní ultrazvukové údaje;
   • stimulovaný TG od 1,0 do 10,0 ng/ml;
   • nestimulovaný TG od 0,2 do 1,0 ng/ml;
   • hladina AT až TG je stabilní nebo klesá.

Riziko strukturální recidivy se odhaduje o něco nižší než ve skupině s biochemickou recidivou – 15–20 %. Úmrtnost je nižší než 1 %.

1. Strukturální relaps má určitá kritéria:
   • strukturální a funkční známky nádoru s jakýmkoli TG a AT až TG.

Taktika léčby pacientů patřících do této rizikové skupiny závisí na velikosti, lokalizaci, objemu léze, rychlosti růstu a vychytávání131I Mortalita na karcinom štítné žlázy u pacientů patřících do této rizikové skupiny je 11 % s cervikálními metastázami a 50. % se vzdálenými metastázami XNUMX %.

výsledky

Tento pacient, stejně jako mnoho dalších, má dotazy na pooperační vyšetření na přítomnost vzdálených metastáz.

Pacient formuluje otázku takto: „Pooperační propuštění uvádí, že každých šest měsíců by se mělo dělat CT plic nebo rentgen. Mluví o tom i lékaři, ke kterým chodím. Dovolte mi připomenout, že neexistoval žádný radiojód ani scintigrafie. Ale nevím, co je v mé situaci lepší – CT nebo rentgen. Rád bych slyšel váš názor na tuto záležitost.“

Podle klinických doporučení pro následnou péči o pacienty s diferencovaným karcinomem štítné žlázy je CT indikováno:

1) pokud existují pochybnosti o adekvátním posouzení prevalence onemocnění pomocí ultrazvuku;

2) pokud existuje podezření na klíčení průdušnice, hrtanu, hltanu nebo jícnu;

3) k detekci metastáz v plicích a mediastinálních lymfatických uzlinách u vysoce rizikových pacientů se zvýšenou koncentrací TG (obvykle více než 10 ng/ml) nebo obratem AT na TG, bez ohledu na výsledky celotělové scintigrafie.

Ve výše uvedené situaci absentují všechny výše uvedené indikace, z čehož můžeme usoudit, že pacient nepotřebuje každoroční CT vyšetření.

Závěr

Tento pacient patří do skupiny nízké podle stratifikace pooperačního rizika a do skupiny biochemické a strukturální remise podle dynamické stratifikace rizika. Je jí předepsána substituční léčba levotyroxinem sodným, cílová hladina TSH 0,5–2,0 mIU/l.

Štítná žláza je důležitým orgánem endokrinního systému, který se nachází na přední ploše krku. Hormony produkované žlázou regulují mnoho životně důležitých funkcí těla – procesy metabolismu, růstu a vývoje. Orgán je bohužel náchylný k různým nemocem a jedním z nejnebezpečnějších je rakovina štítné žlázy.

Papilární karcinom štítné žlázy (PTC) je druh rakoviny. Z epiteliálních buněk žlázy se vyvíjí maligní nádor. Mezi karcinomy štítné žlázy je papilární nejčastější a tvoří asi 80 % všech případů. Nádor je charakterizován přítomností specifických jaderných znaků a tvorbou prstovitých tkáňových výrůstků (papil). PTC často metastázuje do lymfatických uzlin na krku, ale zřídka produkuje vzdálené metastázy. Prognóza léčby je většinou příznivá, zvláště je-li onemocnění odhaleno a léčeno včas.

Papilární karcinom: příčiny a klasifikace

Příčiny papilárního karcinomu štítné žlázy nejsou zcela známy, ale je známo, že jeho vznik je ovlivněn nedostatkem jódu, ionizujícím zářením, endokrinními chorobami a genetickou predispozicí. Více než 70 % pacientů s karcinomem štítné žlázy má mutační změny v genech BRAF a RET/PTC.

Na začátku svého vývoje se PTC často nijak neprojevuje a je náhodně objeven při běžném vyšetření nebo ultrazvuku. Při palpačním vyšetření žlázy dokáže lékař odhalit nebolestivou pohyblivou bulku a při následném ultrazvukovém vyšetření ji detailně vizualizovat.

Novotvar může být jednoduchý nebo multifokální, mobilní nebo nepohyblivý, měkký nebo tvrdý. Velikost uzlu se může lišit od několika milimetrů do několika centimetrů.

PTC je klasifikován podle morfologické struktury nádoru. Nejběžnější typy jsou klasické, folikulární, vysokobuněčné a onkocytární. Varianty spinózní, sloupcovité a difuzní sklerotizace jsou méně časté a vyznačují se horší prognózou.

Stádium onemocnění se určuje pomocí systému TNM, který zohledňuje velikost a lokalizaci nádoru (T), přítomnost a šíření metastáz do lymfatických uzlin (N) a vzdálených orgánů (M).

Příznaky PTC

V počáteční fázi se nádor nijak neprojevuje, ale s vývojem nádorových procesů se mohou objevit následující příznaky:

• Potíže s polykáním nebo dýcháním.
• Bolest v krku, bolest nebo nepříjemné pocity v krku.
• Chrapot nebo změna hlasu.
• Zvětšené krční lymfatické uzliny.
• Celková slabost, hubnutí, noční pocení, zimnice, zvýšený krevní tlak (BP) a další somatické potíže.

Diagnostika papilárního karcinomu štítné žlázy

K diagnostice onemocnění se používají různé výzkumné metody k posouzení struktury a funkčnosti štítné žlázy, identifikaci přítomnosti a povahy uzlů, potvrzení malignity nádoru a určení stadia onemocnění. Hlavní diagnostické metody jsou:

• Krevní test na hladinu hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) a hormonů štítné žlázy (T4 a T3) určuje funkčnost žlázy.
• Ultrazvuk štítné žlázy určuje přítomnost, množství, velikost a strukturu nádoru, stejně jako stav regionálních lymfatických uzlin
• Radioizotopové vyšetření potvrzuje maligní povahu nádoru.
• Aspirační biopsie tenkou jehlou následovaná histologickým rozborem tkání přesně určí typ nádoru a stupeň malignity.
• Laryngoskopie odhalí deformaci krčních orgánů rostoucím nádorem.
• Rentgen hrudníku, ultrazvuk, CT a MRI mohou detekovat vzdálené metastázy.

Léčba nemoci

Volba taktiky léčby je stanovena individuálně pro každého pacienta na základě stádia onemocnění, typu nádoru a věku pacienta. Hlavní metody léčby jsou:

• Částečná resekce štítné žlázy (hemithyroidektomie) se provádí v I. stadiu onemocnění bez komplikací.
• Úplné odstranění nádoru (tyreoidektomie) se provádí ve stádiích II-IV. Při přítomnosti metastáz v lymfatických uzlinách se navíc provádí jednostranná nebo oboustranná disekce lymfatických uzlin.
• Terapie radiojodem (použití radioaktivního jódu s ozařováním k usmrcení zbývajících rakovinných buněk).
• Hormonální terapie (užívání vysokých dávek hormonu stimulujícího štítnou žlázu k potlačení růstu nádoru).

Po odstranění štítné žlázy musí všichni pacienti užívat hormonální substituční léčbu.

Prevence PTC zahrnuje pravidelné vyšetření štítné žlázy, zejména u jedinců se zvýšeným rizikem onemocnění, dodržování zdravého životního stylu, eliminaci škodlivých faktorů (kouření, alkohol, stres, záření apod.) a včasnou léčbu onemocnění štítné žlázy.

Klinika Adamant Medical provádí chirurgickou léčbu uzlů a nádorů štítné žlázy. Klinika má moderní nemocnici, plně vybavené operační sály a jednotku intenzivní péče. Všechny operace jsou prováděny pomocí moderních lékařských technologií, což umožňuje zkrátit dobu léčby a pobyt pacienta v nemocnici na 2-3 dny. Konzultaci si můžete domluvit na telefonním čísle: +7 (812) 740-20-90 nebo pomocí online formuláře na webové stránce.