Ketamin hydrochlorid: k čemu je předepsán, způsoby použití, analogy

Neinhalační anestetikum. Ketamin způsobuje disociativní anestezii – stav, kdy jsou některé oblasti mozku vzrušené a jiné depresivní, což vysvětluje projev analgetického účinku s neúplnou depresí vědomí a zachováním spontánního dýchání, faryngálních, laryngeálních a kašlacích reflexů (dávka ketamin, který způsobuje apnoe, je 8krát vyšší než hypnotikum). Chirurgické stadium celkové anestezie se při použití ketaminu nerozvíjí (viscerální analgetická aktivita ketaminu je nedostatečná, což je třeba vzít v úvahu při operacích břicha).

Způsobuje specifický komplex příznaků: somatickou analgezii, stav připomínající neuroleptanalgezii, zvyšuje krevní tlak, kontraktilitu myokardu, minutový objem krve a potřebu myokardu kyslíkem, uvolňuje hladké svalstvo průdušek. Prakticky nesnižuje tonus kosterních svalů a může způsobit mimovolní svalové záškuby.

U dospělých je minimální dávka, která při jedné intravenózní injekci způsobí hypnotický účinek, 0.5 mg/kg tělesné hmotnosti (útlum vědomí trvá 1.5 minuty). V dávce 1 mg/kg tlumí vědomí na 6 minut, v dávce 1.5 mg/kg – na 9 minut, v dávce 2 mg/kg – na 10-15 minut. Při intramuskulárním podání v dávce 4-8 mg/kg se účinek dostaví během 2-4 minut (6-8 minut) a trvá v průměru 12-25 minut (až 30-40 minut).

U dětí při intramuskulárním podání dochází k celkové anestezii během 2-6 minut, při intravenózním podání – během 15-60 sekund, trvání účinku je 15-30 minut a 5-15 minut.

Analgetický účinek ketaminu u somatických bolestí se projevuje při podání subnarkotických dávek. Maximální analgetický účinek nastává 10 minut po intravenózním podání a trvá 2-3 hodiny při intramuskulárním podání.

Farmakokinetika

Ketamin je lipofilní sloučenina, a proto se rychle distribuuje do orgánů, které jsou dobře zásobené krví, včetně: do mozku a poté se redistribuuje do tkání se sníženou perfuzí a snadno proniká histohematickými bariérami, včetně BBB. Vazba na plazmatické bílkoviny dosahuje 12 %.

Vd — 1.8-2 l/kg, T1/2 — 2-3 h Hlavní část metabolických produktů se vyloučí do 2 h močí. Hlavním důvodem zastavení centrálního působení ketaminu je rychlá redistribuce léčiva z mozku do jiných tkání.

Ketamin je biotransformován demethylací jaterními mikrozomálními enzymy za vzniku několika metabolitů, z nichž některé si zachovávají 1/5-1/3 anestetické aktivity ketaminu. Eliminace ketaminu je závislá na hladkém systému oxidázy endoplazmatického retikula. Hlavní metabolit, norketamin, má určitou hypnotickou aktivitu, která je slabší než ketamin. Při dalším metabolismu se ketamin a norketamin přeměňují na hydroxylované deriváty, které tvoří konjugáty s kyselinou glukuronovou a jsou vyloučeny z těla.

Malé množství metabolitů může zůstat v těle několik dní, při opakovaném podávání není pozorována akumulace. Při opakované ketaminové anestezii se může vyvinout tolerance ke ketaminu, což se částečně vysvětluje indukcí jaterních enzymů.

Způsob aplikace

Pro dospělé:

Ketamin je určen k intravenózní infuzi, intravenózní a intramuskulární injekci.

Všechny dávky jsou vypočítány z hlediska ketaminové báze.

Dospělí (včetně starších 65 let), děti.

U starších pacientů může být ketamin použit buď samostatně, nebo v kombinaci s jinými celkovými anestetiky pro chirurgické zákroky.

Při užívání ketaminu nalačno žádné nebezpečí nehrozí. Protože je však možné použití doplňkových léků a myorelaxancií, je při přípravě na plánovaný chirurgický zákrok nutné upozornit pacienta na nežádoucí příjem potravy minimálně 6 hodin před očekávanou anestezií. Mezi předchozím podáním anticholinergik a podáním ketaminu je nutné dodržet určitý interval, aby se snížila hypersalivace vyvolaná ketaminem.

Midazolam, diazepam, lorazepam nebo flunitrazepam používané jako premedikace nebo jako doplněk ke ketaminu snižují riziko probuzení.

Nástup účinku a trvání

Stejně jako u jiných celkových anestetik se individuální odpověď na ketamin liší v závislosti na dávce, způsobu podání, věku pacienta a současném užívání jiných léků.

Proto by měla být dávka zvolena individuálně pro každého pacienta.

Vzhledem k rychlé indukci po intravenózní injekci musí být pacient během aplikace podporován. Intravenózní dávka 2 mg/kg tělesné hmotnosti vyvolá anestezii pro chirurgické výkony do 30 s po injekci, anestetický účinek obvykle trvá 5–10 minut. Intramuskulární dávka 10 mg/kg tělesné hmotnosti vyvolá anestezii pro chirurgické operace do 3–4 minut po injekci, anestetický účinek obvykle trvá 12–25 minut. Vědomí se postupně vrací.

Ketamin jako jediná anestetická složka

Podávání ketaminu intravenózní infuzí umožňuje zvolit požadovanou dávku léku, čímž se snižuje množství podávaného léku ve srovnání s přerušovaným podáváním. To má za následek kratší dobu zotavení a stabilitu klíčových životních funkcí těla.

Pro infuzi se připraví roztok ketaminu 1 mg/ml v 5% roztoku dextrózy (glukózy) nebo 0,9% roztoku chloridu sodného.

podání roztoku léčiva v celkové indukční dávce 0,5–2 mg/kg.

mikrokapková infuze roztoku léčiva v množství 10–45 mcg/kg/min (přibližně 1–3 mg/min).

Rychlost infuze bude záviset na pacientově odpovědi a reakci na anestezii. Požadované dávkování může být sníženo při použití dlouhodobě působícího svalového relaxancia.

Dávka ketaminu podávaná k navození anestezie se může pohybovat od 1 mg/kg do 4,5 mg/kg (na základě ketaminové báze).

Doporučuje se podávat pomalu (do 60 sekund). Rychlejší podání léku může vést k útlumu respiračních funkcí a zvýšení presorické odpovědi.

Dávka ketaminu podávaná k navození anestezie se může pohybovat od 6,5 mg/kg do 13 mg/kg (na základě ketaminové báze). Dávka 4 mg/kg se používá pro diagnostické postupy a postupy, které nezahrnují intenzivní stimul bolesti.

Aplikace v porodnictví

O nutnosti použití ketaminu v porodnictví při přirozeném porodu nebo císařském řezu rozhoduje lékař. Intravenózní dávky se pohybují od 0,2 do 1,0 mg/kg.

Dávkování u pacientů s poruchou funkce jater

U pacientů s jaterní cirhózou nebo jiným poškozením jater je třeba podávanou dávku léku snížit.

Udržování celkové anestezie

Známky slábnoucí anestezie mohou zahrnovat projevy jako nystagmus, pohyby v reakci na stimulaci a vokalizaci. Udržení anestezie je dosaženo podáváním dalších dávek ketaminu intravenózně nebo intramuskulárně. Doporučuje se podat 1/2 dříve podané dávky.

Jak se zvyšuje celkové množství podaného ketaminu, prodlužuje se doba probuzení.

Během anestezie se mohou objevit mimovolní tonicko-klonické křeče končetin. Tyto pohyby nenaznačují oslabení anestezie a nenaznačují potřebu dalších dávek léku.

Ketamin jako doplněk k jiným anestetikům

Ketamin je klinicky kompatibilní s běžně používanými celkovými a lokálními anestetiky za předpokladu, že je zachována adekvátní výměna plicních plynů. Dávka ketaminu při použití v kombinaci s jinými anestetiky je obvykle ve stejném rozmezí jako výše; použití jiných anestetik však může vyžadovat snížení dávky ketaminu.

Vedení pacienta během obnovy vědomí

Po výkonu by měl pacient zůstat na pozorování s minimálním podrážděním pacienta (řeč a hmat), což nezruší sledování hlavních životních funkcí. Pokud se u pacienta během rekonvalescence objeví jakékoli známky postanestetického deliria, může být podán diazepam (5–10 mg nitrožilně u dospělých). Ke snížení projevů postanestetického deliria lze použít hypnotickou dávku thiobarbiturátu (50 až 100 mg intravenózně). Při použití některého z těchto léků se může prodloužit doba zotavení pacienta.

Indikace

— Úvod a základní celková anestezie (zejména u pacientů s nízkým krevním tlakem nebo při nutnosti udržení spontánního dýchání nebo při provádění umělé plicní ventilace dýchacími směsmi, které neobsahují oxid dusný (oxid dusný));

— nouzové chirurgické zákroky (včetně evakuačních stadií, zejména u pacientů s traumatickým šokem a ztrátou krve);

— Různé chirurgické operace ve vícesložkové nitrožilní anestezii;

— Bolestivé diagnostické výkony (endoskopie, srdeční katetrizace), drobné chirurgické výkony při popáleninách, převazy a podobné výkony.

Kontraindikace

Přecitlivělost na ketamin; arteriální hypertenze a stavy doprovázené vysokým krevním tlakem; angina pectoris, infarkt myokardu (včetně posledních 6 měsíců); chronické selhání ledvin; cerebrovaskulární příhoda (včetně anamnézy); preeklampsie; epilepsie, vč. v dětství eklampsie a jiné křečové stavy; alkoholismus.

S opatrností: onemocnění ledvin, dekompenzované chronické srdeční selhání, operace hrtanu a hltanu.

Zvláštní instrukce

Ketamin se používá pouze v nemocnicích nebo na pohotovosti.

Aby se zabránilo zvýšené sekreci sliznic a slinných žláz, je třeba do premedikace zařadit atropin nebo metociniumjodid a hlavní dávku ketaminu (nepřesahující 3 mg/kg) podávat pomalu. Při ketaminové anestezii vdechujte směs kyslíku a vzduchu v poměru 1:2.

Při užívání ketaminu je nutné sledovat funkci zevního dýchání, zejména průchodnost horních cest dýchacích (je možná spasmus žvýkacích svalů a retrakce jazyka).

Při operacích hrtanu a hltanu je třeba dbát opatrnosti (používají se svalová relaxancia).

Aby se zabránilo svalové rigiditě a mimovolním záškubům během premedikace, podává se diazepam intramuskulárně nebo intravenózně.

Aby se zabránilo rozvoji psychotomimetického účinku, měly by být do premedikace zahrnuty droperidol a diazepam.

Po použití ketaminu se může zvýšit intrakraniální tlak.

Užívání ketaminu může vyvolat rozvoj akutních duševních poruch během zotavování z anestezie. Opatrnosti je třeba u pacientů s akutními duševními poruchami (i pokud je taková indikace v anamnéze), pacientů s intoxikací alkoholem.

Závislost na ketaminu se může vyvinout u pacientů s drogovou závislostí nebo s anamnézou zneužívání drog.

Vliv na schopnost řídit vozidla a mechanismy

Po použití ketaminu by se pacienti měli zdržet řízení vozidel a jiných potenciálně nebezpečných činností po dobu nejméně 24 hodin.

Nežádoucí účinky

Z nervového systému: deprese dechového centra, svalová ztuhlost, mimovolní svalová aktivita (pro prevenci je třeba předem podat diazepam); v období zotavování z celkové anestezie – psychomotorická agitace, halucinace, prodloužená dezorientace, psychóza.

Ze zrakového orgánu: diplopie, nystagmus, zvýšený nitrooční tlak.

Z dýchacího systému: dušnost, obstrukce horních cest dýchacích v důsledku spasmu žvýkacích svalů a retrakce jazyka, zvýšená bronchiální sekrece a slinění.

Z kardiovaskulárního systému: zvýšený krevní tlak, tachykardie.

Z trávicího systému: hypersalivace, nevolnost.

Místní reakce: bolest a hyperémie podél žíly v místě vpichu.

Nadměrná dávka

Pokud je ketamin podáván intravenózně ve vysokých dávkách (3 mg/kg), může v některých případech dojít k útlumu dýchání. V těchto případech je indikována umělá ventilace. Při výskytu halucinací je vhodné nasadit antipsychotika (haloperidol), při křečovém syndromu diazepam. V případě potřeby se provádí symptomatická terapie.

Lékové interakce

Ketamin zvyšuje účinek léků na celkovou anestezii, narkotických analgetik, antipsychotik (neuroleptik), anxiolytik (trankvilizérů) a dalších léků, které mají tlumivý účinek na centrální nervový systém.

Před užitím ketaminu je nutné vysadit linkomycin, lithium přípravky (1-2 dny), inhibitory MAO (15 dní). Nemíchejte s barbituráty ve stejné injekční stříkačce (farmaceuticky nekompatibilní – tvorba sedimentu).

Droperidol a benzodiazepiny, vč. diazepam, snižují riziko psychotomimetické a motorické aktivity, jakož i výskyt tachykardie a zvýšeného krevního tlaku.

Nedoporučuje se předepisovat ketamin současně se sympatomimetiky a léky, které mají stimulační účinek na kardiovaskulární systém (zvýšené hypertenzní a arytmogenní účinky, zvýšená spotřeba kyslíku myokardu).

Srdečně stimulující účinek ketaminu je oslaben při kombinaci s antipsychotiky a anxiolytiky.

Ketamin zvyšuje svalový relaxační účinek tubokurarinchloridu a suxamethonium jodidu, ale nemění účinek pankuroniumbromidu.

Při celkové anestezii jsou pacienti užívající léky obsahující jód a hormony štítné žlázy vystaveni vysokému riziku zvýšeného krevního tlaku a tachykardie (lze eliminovat betablokátory).

Forma vydání

Roztok pro intravenózní a intramuskulární podání 50 mg/ml.

2 ml a 5 ml v ampulích z neutrálního skla. 5 ampulí v blistru vyrobeném z polyvinylchloridové fólie a hliníkové fólie.

1 nebo 2 blistrové balení s návodem k použití léku, vertikutátor nebo nůž na ampulky v kartonovém obalu.

Po 5 ml ve skleněných lahvičkách první hydrolytické třídy. 5 lahviček v blistru vyrobeném z polyvinylchloridové fólie a hliníkové fólie.

1 blistr s návodem k použití léku v kartonové krabici.