Charakteristické známky srdečního selhání pravé komory
Srdeční cyklus se skládá z velmi jemně a přesně synchronizovaných elektrických a mechanických procesů, které vedou k rytmické kontrakci síní a komor, díky čemuž se krev dostává do plicního a systémového oběhu. Mechanická systola odráží kontrakci komor a diastola odráží jejich relaxaci a naplnění krví. Během srdečního cyklu krev ze systémových a plicních žil nepřetržitě vstupuje do srdce pravou a levou síní. Během diastoly proudí krev ze síní do komor otevřenou trikuspidální a mitrální chlopní. Kontrakce komor znamená začátek mechanické systoly, v jejímž důsledku je krev vypuzována do cév malého a velkého oběhu.
Koncept srdečního selhání
Normálně srdce přijímá krev při relativně nízkém tlaku během diastoly a tlačí krev dopředu při vyšším tlaku během systoly. Srdeční selhání je definováno jako neschopnost srdce pumpovat objem krve potřebný k uspokojení metabolických potřeb organismu („systolická dysfunkce“), nebo schopnost uspokojovat tyto potřeby pouze abnormálně vysokými plnicími tlaky („diastolická dysfunkce“), nebo obojí.
Příčiny srdečního selhání
- Selhání levé komory;
- Selhání pravé komory;
- Biventrikulární selhání (snížená kontraktilita obou srdečních komor).
Všechny možné etiologické faktory podle mechanismu rozvoje srdečního selhání levé komory lze rozdělit na:
- snížení kontraktility srdečního svalu (infarkt myokardu, přechodná ischemie myokardu, insuficience mitrální nebo aortální chlopně, dilatační kardiomyopatie);
- zvýšení afterloadu (t.j. odporu, který musí srdeční komora překonat při vypuzení krve) – stenóza aortální chlopně, arteriální hypertenze;
- narušení plnění levé komory (stenóza mitrální chlopně, srdeční tamponáda, hypertrofická kardiomyopatie, hypertrofie levé komory).
Srdeční selhání levé komory je zase nejčastější příčinou rozvoje selhání pravé komory, které je v tomto případě způsobeno zvýšením afterloadu v důsledku dysfunkce levé komory a zvýšením odporu plicních cév.
Nejčastějšími příčinami selhání pravé komory jsou
- srdeční onemocnění (vrozené srdeční vady, infarkt pravé komory, selhání levé komory);
- plicní onemocnění (chronická obstrukční plicní onemocnění, intersticiální plicní onemocnění);
- onemocnění plicních cév (primární plicní hypertenze).
Stejně jako u selhání levé komory, izolované selhání pravé komory negativně ovlivňuje funkční kapacitu levé komory, protože snížení ejekce krve pravou komorou vede ke snížení plnění levé komory a v důsledku toho k snížení tepového objemu a srdečního výdeje.
Mezi faktory, které vyvolávají výskyt příznaků kongesce u pacientů s kompenzovaným srdečním selháním, patří:
- Stavy doprovázené aktivací metabolických procesů
- Horečka,
- Infekce,
- Anémie,
- tachykardie,
- hypertyreóza,
- Těhotenství.
- Zvýšení objemu cirkulující krve
- Nadměrná konzumace kuchyňské soli,
- Nadměrný příjem tekutin,
- Selhání ledvin.
- Stavy spojené se zvýšeným afterloadem
- Plicní embolie,
- Neléčená arteriální hypertenze,
- Stavy doprovázené poruchou kontraktility myokardu,
- ischemie nebo infarkt myokardu,
- Nadměrná konzumace alkoholu
- Nedodržení lékové terapie srdečního selhání,
- Těžká bradykardie.
Známky srdečního selhání
Principy medikamentózní léčby srdečního selhání
- Identifikace a léčba základního onemocnění, které vedlo k rozvoji srdečního selhání. Například v některých případech může být vyžadována intenzivní antihypertenzní terapie, výměna chlopně nebo úplná abstinence od konzumace alkoholu atd.
- Eliminace faktorů, které vyvolávají rozvoj dekompenzace u pacientů s kompenzovaným srdečním selháním (například adekvátní léčba arytmií, omezení příjmu tekutin nebo konzumace kuchyňské soli).
- Léčba dekompenzovaného srdečního selhání:
- Snížení stagnace krve: (omezení konzumace kuchyňské soli, omezení množství vypitých tekutin, medikamentózní terapie (diuretika) zaměřená na odstranění přebytečné vody a sodíku z těla.
- Zvýšený srdeční výdej a lepší prokrvení životně důležitých orgánů. K tomuto účelu se používají inotropní léky, které zvyšují kontraktilitu srdečního svalu a také různé vazodilatátory.
Chirurgická léčba srdečního selhání
Srdeční selhání u kardiochirurgických pacientů se vyskytuje v široké škále věkových skupin a se širokou škálou srdečních onemocnění. Pacienti s vysokým ohrožením života a rezistentní na medikamentózní terapii podléhají intenzivní léčbě, včetně chirurgického zákroku. Tato kategorie zahrnuje pacienty s dilatační kardiomyopatií, ischemickou kardiomyopatií, hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií (HOCM) a postkardiotomickým (pooperačním) srdečním selháním.
Farmakologická léčba srdečního selhání hraje nepochybně zásadní roli, ale v současnosti dostupné léky mají u pacientů v terminálním stadiu onemocnění velmi nepřímý a nestabilní účinek. Jednoroční míra přežití u těchto pacientů není vyšší než 50%. A to i přesto, že se ročně syntetizuje více než 30 nových léků zaměřených na léčbu srdečního selhání. Jedinou uznávanou účinnou možností léčby kritického srdečního selhání zůstává transplantace srdce. K dnešnímu dni bylo celosvětově provedeno více než 70 000 transplantací srdce. Ročně se provede více než 3 operací, z toho asi 000 ve Spojených státech. Počet pacientů, kteří potřebují transplantaci srdce, však výrazně převyšuje počet dárců. V důsledku toho je mezi pacienty na „čekací listině“ vysoká úmrtnost, která se každým rokem zvyšuje. Taková neuspokojivá dynamika vyžaduje vývoj nových metod léčby kritického srdečního selhání a zájem o tento problém mezi vědci na celém světě v poslední době výrazně vzrostl. Potvrzuje to úspěšný vývoj oběhových podpůrných systémů, které zcela nebo částečně usnadňují práci patologicky změněného srdce.
Naše centrum má prakticky kompletní arzenál systémů pro pomocný a náhradní krevní oběh a má poměrně rozsáhlé a zároveň jediné zkušenosti v Rusku s používáním takových metod u dětí, jako je: intraaortální balonová kontrapulzace (IABCP), tzv. Systém hemopumpy, levokomorový bypass založený na odstředivé pumpě Biopump, mimotělní membránová oxygenace (ECMO) a použití systémů umělé komory Berlin Heart Excor, MicroMed NASA DeBakey a Novacor. V roce 2000 Centrum přijalo jednoduchou a pohodlnou klasifikaci, kterou do klinické praxe zavedl akademik Ruské akademie lékařských věd L.A. Bokeria a profesor K.V. Šatalov.
Pojem „asistující oběhový systém“ se týká mechanických systémů, které pohybují krví za účelem snížení práce myokardu a/nebo zvýšení jeho zásobování energií.
Srdeční cyklus se skládá z velmi jemně a přesně synchronizovaných elektrických a mechanických procesů, které vedou k rytmické kontrakci síní a komor, díky čemuž se krev dostává do plicního a systémového oběhu. Mechanická systola odráží kontrakci komor a diastola odráží jejich relaxaci a naplnění krví. Během srdečního cyklu krev ze systémových a plicních žil nepřetržitě vstupuje do srdce pravou a levou síní. Během diastoly proudí krev ze síní do komor otevřenou trikuspidální a mitrální chlopní. Kontrakce komor znamená začátek mechanické systoly, v jejímž důsledku je krev vypuzována do cév malého a velkého oběhu.
Normálně srdce přijímá krev při relativně nízkém tlaku během diastoly a tlačí krev dopředu při vyšším tlaku během systoly. Srdeční selhání je definováno jako neschopnost srdce pumpovat objem krve potřebný k uspokojení metabolických potřeb organismu („systolická dysfunkce“), nebo schopnost uspokojovat tyto potřeby pouze abnormálně vysokými plnicími tlaky („diastolická dysfunkce“), nebo obojí.
Příčiny srdečního selhání
Srdeční selhání může být primárním projevem prakticky všech srdečních chorob, včetně koronární aterosklerózy, infarktu myokardu, získané chlopenní choroby, vrozené srdeční choroby, arytmie a kardiomyopatie.
V závislosti na snížení funkční kapacity jedné nebo druhé srdeční komory se rozlišují:
- Selhání levé komory;
- Selhání pravé komory;
- Biventrikulární selhání (snížená kontraktilita obou srdečních komor).
Všechny možné etiologické faktory podle mechanismu rozvoje srdečního selhání levé komory lze rozdělit na:
- snížení kontraktility srdečního svalu (infarkt myokardu, přechodná ischemie myokardu, insuficience mitrální nebo aortální chlopně, dilatační kardiomyopatie);
- zvýšení afterloadu (t.j. odporu, který musí srdeční komora překonat při vypuzení krve) – stenóza aortální chlopně, arteriální hypertenze;
- narušení plnění levé komory (stenóza mitrální chlopně, srdeční tamponáda, hypertrofická kardiomyopatie, hypertrofie levé komory).
Srdeční selhání levé komory je zase nejčastější příčinou rozvoje selhání pravé komory, které je v tomto případě způsobeno zvýšením afterloadu v důsledku dysfunkce levé komory a zvýšením odporu plicních cév.
Nejčastější příčiny selhání pravé komory jsou:
- srdeční onemocnění (vrozené srdeční vady, infarkt pravé komory, selhání levé komory);
- plicní onemocnění (chronická obstrukční plicní onemocnění, intersticiální plicní onemocnění);
- onemocnění plicních cév (primární plicní hypertenze).
Stejně jako u selhání levé komory, izolované selhání pravé komory negativně ovlivňuje funkční kapacitu levé komory, protože snížení ejekce krve pravou komorou vede ke snížení plnění levé komory a v důsledku toho k snížení tepového objemu a srdečního výdeje.
Mezi faktory, které vyvolávají výskyt příznaků kongesce u pacientů s kompenzovaným srdečním selháním, patří:
- Stavy doprovázené aktivací metabolických procesů
- Horečka,
- Infekce,
- Anémie,
- tachykardie,
- hypertyreóza,
- Těhotenství.
- Zvýšení objemu cirkulující krve
- Nadměrná konzumace kuchyňské soli,
- Nadměrný příjem tekutin,
- Selhání ledvin.
- Plicní embolie,
- Neléčená arteriální hypertenze,
- Stavy doprovázené poruchou kontraktility myokardu,
- ischemie nebo infarkt myokardu,
- Nadměrná konzumace alkoholu
- Nedodržení lékové terapie srdečního selhání,
- Těžká bradykardie.
Známky srdečního selhání
- Nejvýraznějším příznakem chronického selhání levé komory je dušnost při námaze, která je spojena s žilní kongescí v plicích nebo nízkým srdečním výdejem. S progresí onemocnění se může objevit dušnost i v klidu.
- Srdeční selhání je často doprovázeno ortopnoe, nočními záchvaty srdečního astmatu a nočním kašlem. Ortopnoe je obtížné dýchání vleže a uvolňuje se při sezení. Příčinou tohoto příznaku je redistribuce krve z břišních orgánů a dolních končetin do plic v poloze na zádech. V některých případech je ortopnoe tak závažná, že je pacient nucen spát vsedě.
- Noční záchvaty srdečního astmatu jsou těžké záchvaty dušnosti během nočního spánku. Tento příznak je pozorován v poloze na zádech, když tekutina z edému dolních končetin proniká do krve, což vede ke zvýšení objemu cirkulující krve a žilnímu návratu do srdce a plic.
- Noční kašel je také příznakem stagnace krve v plicích, jeho mechanismus rozvoje je shodný s mechanismem ortopnoe. V některých případech může být pozorována hemoptýza, která je způsobena prasknutím bronchiálních žil v důsledku jejich přetížení.
- Mezi typické projevy srdečního selhání patří zmatenost a snížený denní výdej moči v důsledku sníženého prokrvení mozku a ledvin. Někdy může být zvýšená noční diuréza, protože vleže se zlepšuje prokrvení ledvin. Charakteristická je také celková slabost a rychlá únava, způsobená nedostatečným prokrvením kosterního svalstva.
- Pacienti s izolovaným selháním pravé komory mají často pocit diskomfortu v pravém hypochondriu, který je způsoben nadměrným prokrvením jater a natažením jejich pouzdra. V těžkých případech se může v břišní dutině hromadit tekutina (ascites). Dalším charakteristickým příznakem je vznik periferního edému, zejména v oblasti kotníků. Pokud byl pacient dlouhou dobu ve vzpřímené poloze, pak se takový otok zesílí ke konci dne a ráno zmizí.
V praxi se k posouzení závažnosti srdečního selhání často používá klasifikace New York Heart Association (NYHA):
- Třída I – Fyzická aktivita není omezena
- Třída II – Mírné omezení aktivity. Vzhled dušnosti a slabosti po mírné fyzické námaze
- Třída III – Závažné omezení činnosti. Dušnost po minimální fyzické námaze
- Třída IV – Závažné omezení činnosti. Příznaky srdečního selhání v klidu
Principy medikamentózní léčby srdečního selhání
Léčba srdečního selhání by měla být zaměřena na dosažení následujících cílů:
- Identifikace a léčba základního onemocnění, které vedlo k rozvoji srdečního selhání. Například v některých případech může být vyžadována intenzivní antihypertenzní terapie, výměna chlopně nebo úplná abstinence od konzumace alkoholu atd.
- Eliminace faktorů, které vyvolávají rozvoj dekompenzace u pacientů s kompenzovaným srdečním selháním (například adekvátní léčba arytmií, omezení příjmu tekutin nebo konzumace kuchyňské soli).
- Léčba dekompenzovaného srdečního selhání:
- Snížení stagnace krve: (omezení konzumace kuchyňské soli, omezení množství vypitých tekutin, medikamentózní terapie (diuretika) zaměřená na odstranění přebytečné vody a sodíku z těla.
- Zvýšený srdeční výdej a lepší prokrvení životně důležitých orgánů. K tomuto účelu se používají inotropní léky, které zvyšují kontraktilitu srdečního svalu a také různé vazodilatátory.