Atrofie zrakového nervu: Léčba, příznaky, příčiny úplného nebo částečného poškození

Atrofie zrakového nervu (ONA) je degenerativní onemocnění charakterizované postupným odumíráním vláken zrakového nervu, což vede ke ztrátě zrakové funkce. Hlavní příčinou atrofie je narušení prokrvení a výživy nervových vláken, což způsobuje jejich degeneraci a ztrátu funkce. ASD může být primární (dědičná) nebo sekundární (rozvíjející se v důsledku jiných onemocnění).

Příčiny

• Dědičné poruchy: Genetické poruchy, jako je Leberova dědičná neuropatie zrakového nervu.
• Zranění: Traumatické poranění mozku a poranění oční jamky.
• Infekce: Virové a bakteriální infekce, jako je herpetická infekce a syfilis.
• Zánětlivé procesy: Zánětlivá onemocnění centrálního nervového systému, jako je roztroušená skleróza a sarkoidóza.

Příznaky

Atrofie zrakového nervu je charakterizována progresivním zhoršováním zrakových funkcí. Příznaky lze rozdělit na časné, progresivní a diferenciální.

Časné příznaky

• Mírné snížení zrakové ostrosti: Postupné zhoršování, zejména při čtení.
• Vzhled tmavých skvrn (skotomů): Malé tmavé skvrny v zorném poli.
• Snížené vnímání barev: Potíže s rozlišením mezi jasnými barvami.
• Fotopsie: Záblesky světla nebo oslnění.

Progresivní příznaky

• Významné snížení zrakové ostrosti: Neustálé zhoršování až po úplnou ztrátu zraku včetně.
• Zvětšení skotomu: Zvětšení tmavých skvrn v zorném poli.
• Metamorphopsia: Zkreslení tvarů a velikostí předmětů.
• Tunelové vidění: Zúžení zorného pole, ponechání pouze centrálního vidění.

diagnostika

Diagnostika atrofie zrakového nervu je složitý proces, který vyžaduje použití různých metod k přesnému určení stavu zrakového nervu a identifikaci možných příčin atrofie. Podívejme se na hlavní diagnostické metody používané k posouzení stavu zrakového nervu.

Zraková ostrost

Výchozím bodem neurooftalmologického vyšetření je stanovení nejlépe korigované zrakové ostrosti. Aby bylo možné zjistit, zda lze zrakovou ostrost zlepšit a jaká je pravděpodobná příčina slabého vidění, je třeba použít několik metod:

1. Studium zrakové ostrosti pomocí sférických a cylindrických skel podle refraktometrie.
2. Testování zrakové ostrosti pomocí membrány: řada malých otvorů, 2 až 2,5 mm, umístěných postupně před každým okem. Zlepšení zrakové ostrosti s bránicí indikuje zpočátku sníženou zrakovou ostrost v důsledku refrakční příčiny nebo zákalu refrakčního média oka (např. katarakta).
3. Testování zrakové ostrosti na blízko za jasných světelných podmínek. Zlepšení zrakové ostrosti pomocí vhodných brýlí na čtení a jasného světla ukazuje, že příčinou snížené zrakové ostrosti je refrakční nebo zakalení refrakčního média oka.
4. Studium zrakové ostrosti sítnice pomocí laserových interferometrů, které promítají obrazy (optotypy nebo linie) přímo na sítnici. Používá se především při snížení průhlednosti optických médií oční bulvy. K vyšetření úrovně zrakové ostrosti sítnice se používá duální laserový paprsek, který je zaměřen na oční bulvu.

Zlepšení zrakové ostrosti kteroukoli z těchto metod eliminuje potřebu hledat příčinu ztráty zraku z neurooftalmologických příčin. Snížená zraková ostrost naopak znamená další zkoumání dalších příčin, včetně patologie zrakového nervu.

barevné vidění

Účelem vyšetření barvocitu je odhalit získanou jednostrannou nebo oboustrannou ztrátu barvocitu, ke které dochází u neuropatií zrakového nervu různého původu, chiasmální patologie a vzácně u některých lézí týlního laloku mozkové kůry.

Většina neuropatií zraku vede ke ztrátě vnímání barev; zatímco v případě retinální patologie nebo opacity refrakčních médií může být zraková ostrost snížena, ale barevné vidění je relativně zachováno. Získaná dyschromatopsie je důležitým výzkumným zjištěním ukazujícím na možnost patologie zrakového nervu.

Barevné vidění lze testovat pomocí několika metod, včetně polychromatických tabulek barevného vidění E. B. Rabkina (obr. 2). Test se provádí s brýlemi korekce pro vidění na blízko, zvlášť pro každé oko, s tabulkami na vzdálenost 33-35 cm.

Studium zornicových reakcí

U každého pacienta by mělo být provedeno vyšetření na přítomnost relativního aferentního pupilárního defektu. Každé oko je osvětleno samostatně, střídavě, po stejnou dobu jasným světlem nebo světlem halogenové lampy nebo nepřímého oftalmoskopu. Při jednostranném poškození zrakového nervu se zornice na poškozené straně stahuje méně silně. Pacient by se měl dívat do dálky a zdroj světla by měl být držen mírně pod osou vidění na stejné vertikální linii s zornicí.

Pokud se zornice stahují lépe při osvětlení jednoho oka než při osvětlení druhého, můžeme mluvit o přítomnosti relativní vady zornice.

Relativní aferentní pupilární defekt může být pozorován:

1. V případě krvácení do přední komory oka nebo sklivce;
2. V případech rozsáhlých odchlípení sítnice nebo makulárních lézí;
3. V případě patologie zrakového nervu;
4. V případě poškození chiasmatu;
5. V případě poškození optického traktu.

Relativní aferentní pupilární defekt není pozorován:

1. Pro šedý zákal;
2. Pro ametropii;
3. V případě poškození optického traktu nad laterálním geniculatým tělem;
4. Pro neorganickou ztrátu zraku.

Amslerova mřížka

Amslerova mřížka se skládá z centrálního fixačního bodu obklopeného čtverci. Pacient by měl být poučen, aby se díval pouze na středový bod a popsal jakékoli skotomy nebo jiné změny v mřížce. Defekty se mohou vyskytovat v důsledku neurooftalmologické patologie nebo onemocnění sítnice (obr. 4). Přítomnost metamorfopsie ukazuje na onemocnění sítnice, nikoli na patologii zrakového nervu.

Jako první studii je užitečné použít červenou mřížku na černém pozadí. Protože pacienti s mírnými optickými neuropatiemi mohou mít normální test bílé na černém, ale abnormální test červené na černém. Pokud test Amslerovy červené mřížky není upraven, není třeba testovat bílou mřížku.

Amslerova mřížka dopadá na centrální oblast sítnice a pokrývá 10 stupňů zorného pole kolem fixačního bodu. Optický disk, a tedy slepá skvrna, je 5 stupňů temporálně k hranici sítnice.

Amslerova mřížka

Amslerova mřížka se skládá z centrálního fixačního bodu obklopeného čtverci. Pacient by měl být poučen, aby se díval pouze na středový bod a popsal jakékoli skotomy nebo jiné změny v mřížce. Defekty se mohou vyskytovat v důsledku neurooftalmologické patologie nebo onemocnění sítnice (obr. 4). Přítomnost metamorfopsie ukazuje na onemocnění sítnice, nikoli na patologii zrakového nervu.

Jako první studii je užitečné použít červenou mřížku na černém pozadí. Protože pacienti s mírnými optickými neuropatiemi mohou mít normální test bílé na černém, ale abnormální test červené na černém. Pokud test Amslerovy červené mřížky není upraven, není třeba testovat bílou mřížku.

Amslerova mřížka dopadá na centrální oblast sítnice a pokrývá 10 stupňů zorného pole kolem fixačního bodu. Optický disk, a tedy slepá skvrna, je 5 stupňů temporálně k hranici sítnice.

Skotomy v centrálním zorném poli, charakteristické pro poškození zrakového nervu.

Kontrastní citlivost

Kontrastní citlivost se obvykle testuje pomocí tabulek (černá písmena na bílém pozadí, jejichž kontrast postupně klesá) (obr. 5). Snížení kontrastu může odhalit zrakové vady, které by jinak mohly zůstat neodhaleny. Například pacienti s oční neuritidou mají často nízkou kontrastní citlivost navzdory „normální“ zrakové ostrosti a barevnému vidění.

Tabulky pro stanovení kontrastní citlivosti.

Oftalmoskopie

Oftalmoskopie je základní diagnostická metoda, která umožňuje vizualizaci terče zrakového nervu. Pomocí oftalmoskopu lékař vyšetří fundus oka a posoudí jeho stav. Atrofie zrakového nervu je charakterizována bledostí disku, snížením počtu cév a změnou jeho obrysu. Tato metoda pomáhá identifikovat změny v rané fázi a přijmout opatření pro další vyšetření a léčbu.

Vyšetření očního pozadí je nezbytnou součástí neurooftalmologického vyšetření, které lze provádět přímou nebo reverzní oftalmoskopií. Obraz fundu je také pestrý a zahrnuje primární nebo sekundární atrofii.

Obrázek oboustranné částečné atrofie zrakového nervu

Perimetrie

Vyšetření zorného pole má primární význam v diagnostice neuropatie zrakového nervu a topické diagnostice lézí zrakových drah, zejména stanovení změn periferních hranic zorného pole, jakož i přítomnosti či nepřítomnosti skotomu a hemianopsie.

V současné době jsou za zlatý standard perimetrie ve světě považována dvě zařízení: analyzátor zorného pole (Humphrey Instruments Inc., USA) a Octopus (Interzeag AG, Švýcarsko) (obr. 6). Počítačové perimetry jsou moderní projekční perimetry pokrývající celé zorné pole – 90°, s velkým množstvím programů a vyšetřovacích strategií

Počítačové perimetry Octopus 900 a Humphrey 750

Optická koherentní tomografie hlavice zrakového nervu

Kvantitativní a kvalitativní hodnocení morfologických změn v RGC a jejich axonech by mělo být provedeno pomocí OCT centrální zóny sítnice a peripapilární RNFL. Nová generace spektrálních optických koherentních tomografů má vysoké rozlišení a schopnost izolovat jednotlivé vrstvy sítnice a analyzovat je.

Elektrofyziologická studie

Moderní elektrofyziologické metody výzkumu nám umožňují identifikovat zrakové dysfunkce u onemocnění zrakového nervu v časných stádiích onemocnění a také na základě kvantitativních kritérií umožňují posoudit dynamiku dysfunkcí zrakové dráhy, což je důležité při sledování chronických neuropatií zrakového nervu.

Elektrofyziologické studie, včetně různých typů zrakových evokovaných potenciálů (VEP) a elektroretinografie (ERG), jsou nezbytné u pacientů s časnou nebo subklinickou ON, kdy klinický obraz není dostatečně jasný, a také pro sledování pacientů s ON. V případech, kdy je nutné zhodnotit funkce zrakového nervu v případě zákalu průhledných médií, zůstávají vysoce informativní metody stanovení prahu elektrické citlivosti (TES), lability zrakového analyzátoru (LVA) a VEP na záblesk. Různé typy ERG mohou být užitečné k vyloučení onemocnění sítnice v diferenciální diagnostice neuropatie zrakového nervu.

Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI)

MRI mozku a očnic je důležitou diagnostickou metodou, která umožňuje získat vysoce kvalitní snímky měkkých tkání. MRI může pomoci identifikovat strukturální změny v očním nervu a zrakových drahách a také vyloučit přítomnost nádorů, zánětlivých procesů nebo jiných abnormalit, které mohou způsobit atrofii zrakového nervu.

Počítačová tomografie (CT)

CT skeny se používají k vytvoření detailních snímků struktur hlavy a očních důlků. Tato metoda nám umožňuje posoudit stav kostních struktur, identifikovat nádory, krvácení či jiné abnormality, které mohou být příčinou atrofie zrakového nervu. CT je zvláště užitečné pro detekci změn v kostních strukturách, které mohou vyvíjet tlak na zrakový nerv.