Ascites jater u cirhózy: co to je, příčiny, příznaky a léčba

Co je cílem tohoto Cochrane Review?
Najděte nejlepší dostupnou léčbu ascitu (abnormální hromadění tekutiny v břiše) u lidí s pokročilým onemocněním jater (cirhóza nebo pozdní stádium jaterních jizev s komplikacemi). Lidé s cirhózou a ascitem jsou ve značném riziku smrti. Je proto důležité takové lidi léčit, ale přínosy a škody dostupné léčby jsou v současné době nejasné. Autoři tohoto přehledu shromáždili a analyzovali všechny relevantní studie, aby určili nejlepší léčbu. Zjistili 49 randomizovaných kontrolovaných studií (studie, ve kterých jsou účastníci náhodně zařazeni do jedné ze dvou léčebných skupin). Při analýze dat autoři použili standardní Cochranovy metody, které umožňují srovnání pouze dvou možností léčby najednou. Autoři také použili pokročilé metody, které umožňují srovnání více možností léčby současně (běžně nazývané „síťová (nebo nepřímá) metaanalýza“).

Datum rešerše v literatuře
Květen 2019

Klíčová informace
Žádná ze studií nebyla bezchybná, a proto je ve výsledcích velmi vysoká nejistota. Přibližně jeden ze tří účastníků klinické studie s cirhózou a ascitem, kteří podstoupili standardní postup odvodnění tekutiny (paracentéza) a náhradu tekutin, zemřel během 11 měsíců léčby. Zdroj financování výzkumu byl nejasný u 21 studií; Komerční organizace financovaly čtyři studie. Nebyly žádné obavy ohledně zdroje financování zbývajících 24 klinických studií.

Co se dozvěděli v této recenzi?
Tento přehled zahrnoval dospělé jakéhokoli pohlaví, věku a etnického původu s progresivním onemocněním jater z různých příčin a ascitem. Účastníkům byly nabídnuty různé možnosti léčby ascitu. Autoři vyloučili studie u lidí, kteří dříve podstoupili transplantaci jater. Průměrný věk účastníků se pohyboval od 43 do 64 let. Možnosti léčby používané v klinických studiích zahrnovaly paracentézu plus náhradu tekutin (nyní považována za standardní léčbu), různé třídy diuretik (léky zvyšující tvorbu moči) a transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat (umělý kanál, který spojuje různé krevní cévy, které přenášejí vyčerpaný kyslík krev (žilní systém)) do jater, aby se snížil tlak vytvořený v portálním žilním systému, jednom ze dvou žilních systémů, které odvádějí játra. Autoři přehledu se snažili shromáždit a analyzovat údaje o mortalitě (procento úmrtí při maximálním sledování), kvalitě života, závažných a nezávažných nežádoucích příhodách, době do transplantace jater, vymizení ascitu a rozvoji dalších komplikací progresivního onemocnění jater.

Jaká jsou hlavní zjištění této recenze?
Malý počet účastníků (49 účastníků) byl zahrnut do 3521 studií. Výzkumných dat bylo poskrovnu. 2870 studií s XNUMX účastníky poskytlo data pro analýzu. Sledování účastníků klinické studie se pohybovalo od méně než týdne do sedmi let. Přehled ukazuje, že existuje nízká nebo velmi nízká úroveň důkazů pro následující:

— Přibližně jeden ze tří lidí s cirhózou a ascitem, kteří podstoupili standardní léčbu drenáže tekutin (paracentéza) a náhrady tekutin, zemřel během 11 měsíců.
— Žádná intervence nevedla ke snížení mortality, komplikací nebo transplantace jater ve srovnání s paracentézou a náhradou tekutin.
— Transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat může být devětkrát účinnější při řešení ascitu než paracentéza plus náhrada tekutin.
— Přidání antagonistů aldosteronu (třída diuretik) může být 30krát účinnější při řešení ascitu než paracentéza plus náhrada tekutin.
— Užívání antagonistů aldosteronu se smyčkovými diuretiky (jiná třída diuretik) jako náhrada za paracentézu a náhradu tekutin může zdvojnásobit rozvoj dalších komplikací jaterní cirhózy.
— Žádná ze studií porovnávajících jiné možnosti léčby s paracentézou a náhradou tekutin neuváděla kvalitu života související se zdravím nebo symptomatické zotavení z ascitu.
— Budoucí dobře navržené klinické studie jsou potřebné k určení nejlepší léčby pro lidi s cirhózou a ascitem.

Pokud považujete tento důkaz za užitečný, zvažte prosím dar Cochranovi. Jsme charitativní organizace, která poskytuje dostupné důkazy, které lidem pomáhají při rozhodování o jejich zdraví a péči.

Poznámky k překladu:

Překlad: Elvira Grigoryevna Alexandrova. Střih: Ziganshina Liliya Evgenievna. Koordinace projektu překladu do ruštiny: Cochrane Russia, Cochrane Geographic Group Associated to Cochrane Nordic. Máte-li dotazy týkající se tohoto překladu, kontaktujte nás na adrese: [email protected]

Ascites je nahromadění (ascitické) tekutiny obsahující protein v břišní dutině.

• Ascites může být způsoben mnoha onemocněními, ale nejčastěji je to zvýšený tlak v žilách, které přivádějí krev do jater (portální hypertenze), ke kterému obvykle dochází v důsledku cirhózy.
• Pokud se nahromadí velké množství tekutiny, břicho se velmi zvětší, což někdy vede ke ztrátě chuti k jídlu a pocitu dušnosti a nepohodlí.
• Testování této kapaliny může pomoci určit příčinu.
• Přebytečnou tekutinu může obvykle odstranit dieta obsahující hyposodík a diuretika.

Příčiny ascitu

Nejčastější důvod ascites je

Méně časté příčiny ascites zahrnují jiné než jaterní poruchy, jako je rakovina, srdeční selhání, selhání ledvin, zánět slinivky břišní (pankreatitida) a tuberkulóza, která postihuje výstelku břišní dutiny.

Ascites je obvykle spíše dlouhodobá (chronická) než krátkodobá (akutní) porucha jater. Nejčastěji je příčinou

• Portální hypertenze – zvýšený tlak v portální žíle (velké žíle, která vede krev ze střev do jater) a jejích větvích

Portální hypertenze se obvykle vyskytuje v důsledku cirhózy (těžké zjizvení jater), která je nejčastěji způsobena pitím velkého množství alkoholu, ztučněním jater nebo chronickou virovou hepatitidou.

Ascites se může vyskytovat i u jiných onemocnění jater, jako je těžká alkoholická hepatitida bez cirhózy, jiné typy chronické hepatitidy a okluze jaterních žil (Budd-Chiariho syndrom).

U lidí s onemocněním jater ascitická tekutina prosakuje povrchem jater a střev a hromadí se v břišní dutině. Je to způsobeno kombinací několika faktorů. Patří sem:

• portální hypertenze
• Zadržování tekutin ledvinami
• Změny hladin různých hormonů a chemických látek, které regulují rovnováhu tekutin v těle

Kromě toho albumin také běžně uniká z krve do tekutiny v břišní dutině. Za normálních podmínek pomáhá albumin, hlavní bílkovina v krvi, zabránit úniku tekutiny z cév. Když albumin uniká z krevních cév, uniká také tekutina.

Příznaky ascitu

Malé množství tekutiny v břiše obvykle nezpůsobuje žádné příznaky. Mírné množství může zvýšit obvod pasu osoby a způsobit nárůst hmotnosti. Velké množství může vést k hydropsu břicha (nadýmání) a nepohodlí. Břicho se stáhne a pupek zploští nebo dokonce vyčnívá.

Natažené břicho vyvíjí tlak na žaludek, což někdy vede ke ztrátě chuti k jídlu, a také vyvíjí tlak na plíce, což někdy vede k dušnosti.

Někteří lidé s ascitem mají oteklé kotníky, protože se v nich hromadí přebytečná tekutina (způsobuje otoky).

Komplikace ascitu

Někdy k tomu dojde spontánní bakteriální peritonitida (infekce ascitické tekutiny, která se vyvíjí bez zjevné příčiny). Tato infekce je běžná u lidí s ascitem a cirhózou, zejména u lidí, kteří pijí velké množství alkoholu.

Pokud se vyvine spontánní bakteriální zánět pobřišnice, lidé mají obvykle břišní diskomfort a mohou mít bolest v břiše. Pacienti mohou mít horečku a celkovou nevolnost. Mohou pociťovat zmatek, dezorientaci a ospalost. Pokud se tato infekce neléčí, může být smrtelná. Přežití závisí na včasném zahájení léčby vhodnými antibiotiky.

Diagnostika ascitu

• Vyšetření lékařem;
• V některých případech zobrazovací testy, jako je ultrazvuk
• V některých případech analýza ascitické tekutiny

Když lékař poklepává (perkuse) do břicha, tekutina vydává tupý zvuk. Pokud má člověk nafouklé břicho v důsledku roztažení střev plynem, při poklepání se ozve bubnování. Ne vždy je však lékař schopen detekovat ascitickou tekutinu, pokud její objem není 1 litr a více.

Pokud si lékaři nejsou jisti přítomností ascitu nebo jeho příčinami, mohou provést ultrazvuk nebo počítačovou tomografii (CT; viz Zobrazovací testy jater a žlučníku). Je také možné získat malý vzorek ascitické tekutiny zavedením jehly skrz břišní stěnu, což je postup nazývaný diagnostická paracentéza. Laboratorní testování této tekutiny může pomoci určit příčinu.

Léčba ascitu

• Dieta s nízkým obsahem sodíku
• Diuretika
• Odstranění ascitické tekutiny (terapeutická paracentéza)
• V některých případech operace přesměrování průtoku krve (portosystémový zkrat) nebo transplantace jater
• Antibiotika pro spontánní bakteriální peritonitidu

Hlavní léčbou ascitu je dieta s nízkým obsahem sodíku s cílem konzumovat 2000 XNUMX mg nebo méně sodíku denně.

Pokud dieta není účinná, jsou pacientům obvykle předepisovány léky zvané diuretika (například spironolakton nebo furosemid). Diuretika způsobují, že ledviny vylučují více sodíku a vody močí, což způsobuje, že lidé více močí.

Pokud ascites způsobuje nepohodlí nebo potíže s dýcháním nebo jídlem, lze tekutinu odstranit jehlou zavedenou do břišní dutiny; postup se nazývá terapeutická paracentéza. Tato tekutina má tendenci se znovu hromadit, pokud nedržíte hyposodnou dietu a neberete diuretika. Protože velké množství albuminu obvykle přechází z krve do tekutiny v břišní dutině, může být albumin podán intravenózně.

Pokud se často hromadí velké množství tekutin nebo pokud jsou jiné způsoby léčby neúčinné, může být vyžadován portosystémový zkrat nebo transplantace jater. Portosystémový zkrat spojuje portální žílu nebo jednu z jejích větví s žílou obecného oběhového systému; to vytváří cestu, která obchází játra. Zavádění zkratu je však invazivní postup a může způsobit problémy, jako je mozková dysfunkce (hepatická encefalopatie) a jaterní dysfunkce.

Pokud je stanovena diagnóza spontánní bakteriální peritonitidy, jsou pacientům předepsána antibiotika, jako je cefotaxim. Protože se tato infekce často opakuje do jednoho roku po vymizení počáteční infekce, je předepsáno jiné antibiotikum (jako je norfloxacin), aby se zabránilo opakování infekce.