Apendikulární infiltrát: diagnostika, léčba, operace

Morfologická forma: katarální, flegmonózní, gangrenózní.

Komplikace: apendikulární infiltrát, perforace, apendikulární absces, peritonitida (omezená, rozšířená), retroperitoneální flegmóna, pyleflebitida.

Diagnostika.

Na přijímacím oddělení by měl pacient po vyšetření chirurgem do 1 hodiny od přijetí podstoupit následující vyšetření: všeobecný klinický krevní test, biochemie krve, koagulogram, obecný test moči, krevní skupina a Rh faktor, EKG, RTG hrudníku a dutiny břišní, ultrazvukové vyšetření dutiny břišní.

V případech nejasného klinického obrazu se provádí počítačová tomografie dutiny břišní a pánevních orgánů. Všechny pacientky podstupují vyšetření u gynekologa. V případě potřeby jsou poskytovány konzultace s urologem a terapeutem.

V případě nejasného klinického obrazu a nepřítomnosti zjevných známek jiné akutní chirurgické patologie je indikováno dynamické pozorování po dobu 12 hodin s posouzením klinických, laboratorních a instrumentálních dat v dynamice.

Pokud po 12 hodinách pozorování zůstává klinický obraz nejasný a nelze vyloučit akutní apendicitidu, stejně jako pro účely diferenciální diagnostiky s jinými akutními onemocněními dutiny břišní a pánevních orgánů, je diagnostická laparoskopie indikována jako konečné stadium onemocnění. diagnózu, kterou lze v případě potřeby transformovat do laparoskopické apendektomie.

Ve všech pochybných případech, pokud není možné vyloučit akutní apendicitidu, je volba léčby rozhodnuta ve prospěch chirurgického zákroku. Pokud je diagnostikována akutní apendicitida, chirurgická léčba by měla být zahájena do 2 hodin od stanovení diagnózy.

Anestézie.

Prioritní možností je kombinovaná endotracheální anestezie.

Chirurgická taktika.

Prioritou je provedení videolaparoskopické apendektomie.

Kontraindikacemi videolaparoskopické apendektomie jsou: těžké kardiovaskulární a respirační selhání, rozšířená peritonitida, těžké srůsty v dutině břišní a hrubý jizvavý proces na přední stěně břišní v důsledku předchozích operací. Za přítomnosti kontraindikací videolaparoskopické apendektomie a absence indikací k provedení středové laparotomie (viz níže) je apendektomie indikována pomocí přístupu Volkovich-Dyakonov.

Při laparoskopické apendektomii je mezenterium apendixu koagulováno po částech pomocí bipolární elektrokoagulace Ligasure a transekováno. Základ procesu je svázán třemi ligaturami, aby se vytvořily Raederovy uzly. Mezi dvěma distálními ligaturami se slepé střevo protne, pahýl se ošetří jódem nebo alkoholem, poté se v závislosti na průměru apendix vyjme z břišní dutiny trokarem nebo v endokontejneru řezem trokarem .

V případě zánětlivých změn v oblasti báze apendixu je jeho pahýl po předběžném podvázání ponořen do kabelky a/nebo stehu ve tvaru „Z“. Není-li možné spolehlivě překrýt pahýl apendixu kabelkou a/nebo stehem ve tvaru „Z“, je indikována resekce klenby céka s pahýlem apendixu pomocí přístrojů Eshelon nebo EndoGia. Operace vždy končí tak, že v pánevní dutině zůstane alespoň jedna drenážní hadička.

V případě vizuálního obrazu katarální apendicitidy a nesouladu mezi klinickým obrazem onemocnění a morfologickými změnami je indikována dodatečná revize ilea (min. 1 metr), děložních přívěsků pro patologii těchto orgánů.

U sekundární (povrchové) apendicitidy se léčí základní (primární) patologický proces; apendektomie se provádí pouze v přítomnosti destruktivní formy zánětu apendixu (flegmonózní, gangrenózní).

Odstraněná příloha je odeslána k histologickému vyšetření. Výpotek a obsah abscesů se odesílá na bakteriologické vyšetření k identifikaci mikroflóry a její citlivosti na antibiotika.

V případech, kdy je během operace zjištěna rozsáhlá fibrinózní (purulentně-fibrinózní) peritonitida, je indikována střední laparotomie a apendektomie (viz část „Peritonitida“).

Používání antibiotik při akutní apendicitidě.

1. Antibiotická profylaxe.

Antibiotická profylaxe je indikována ve všech případech operace akutní apendicitidy.

Antibiotická profylaxe se provádí cefalosporiny generace. První dávka léku (2 g) se podává intravenózně 30 minut před začátkem operace.

Při akutní katarální apendicitidě se po 2 hodinách znovu podávají 12 g léku.

U destruktivních forem apendicitidy se v pooperačním období podává antibakteriální terapie.

1. Antibiotická terapie.

U akutní flegmonózní apendicitidy se terapie provádí cefalosporiny generace v dávce 2 g 2krát denně po dobu 5 dnů.

U akutní gangrenózní apendicitidy s komplikacemi v podobě perforace, abscesu, peritonitidy kombinace cefalosporinů 4. generace (7,5 g/den), aminoglykosidů (amikacin 2 mg/kg – 2x denně), metronidazolu (XNUMX g/den). den) je uvedeno.

Chirurgická taktika pro appendicular infiltrate.

Klinický a instrumentální obraz appendikulárního infiltrátu bez známek tvorby abscesu je kontraindikací k operaci – je indikována hospitalizace, konzervativní terapie (antibakteriální, lokální hypotermie), počítačová tomografie, dynamický ultrazvuk k vyloučení jeho vzniku abscesu. Po odeznění infiltrátu by měli být pacienti vyšetřeni (po 3-6 měsících) a v případě potřeby podstoupit plánovanou operaci. je indikován absces pod ultrazvukovou kontrolou nebo extraperitoneální přístup podle Pirogova.

V případech, kdy laparoskopie odhalí hustý appendicular infiltrate, provádí se drenáž dutiny břišní. Při zjištění hustý apendikulární infiltrát při tradiční operaci apendektomie je nepřijatelný – oblast infiltrátu by měla být vymezena 2-3 gázovými tampony odstraněnými přes ránu. Následně tito pacienti podstupují antibakteriální terapii, dokud se infiltrát nevstřebá.

Ještě užitečnější informace na našem kanálu Telegram

Absces apendixu – ohraničená oblast hnisavého zánětu pobřišnice, ke kterému dochází v důsledku destrukce slepého střeva. Projevuje se 5-6 dní po klinickém obrazu akutní apendicitidy s prudkou exacerbací syndromu horečky a bolesti, tachykardií, intoxikací a dyspeptickými příznaky. Diagnóza je stanovena po prostudování anamnézy, provedení obecného krevního testu, ultrazvuku a rentgenu břišních orgánů. Je indikována nouzová operace – otevření a drenáž abscesu. Je předepsána antibakteriální a detoxikační terapie; Následně je provedena apendektomie.

ICD-10

K35.1 Akutní apendicitida s peritoneálním abscesem

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky abscesu slepého střeva
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba apendikulárního abscesu
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Apendikulární absces je závažnou a nebezpečnou komplikací destruktivní akutní apendicitidy – její flegmonózní, apostematózní, flegmonózně-ulcerózní nebo gangrenózní formy. Apendikulární absces se může objevit v pozdním období onemocnění před operací v důsledku hnisání apendikulárního infiltrátu nebo v pooperačním období v důsledku ohraničení zánětlivého procesu u peritonitidy. Podle specialistů na břišní chirurgii je výskyt apendikulárního abscesu u akutní apendicitidy 1–3 % případů.

Příčiny

Absces apendixu je obvykle způsoben asociací E. coli, neklostridiové anaerobní mikroflóry a koků. Hnisání apendikulárního infiltrátu se vznikem abscesu je usnadněno pozdní žádostí pacienta o lékařskou pomoc a včasnou diagnózou akutní apendicitidy. Po apendektomii může být vznik apendikulárního abscesu způsoben snížením imunologické reaktivity organismu, vysokou virulence mikroorganismů a jejich rezistencí k používaným antibiotikům, někdy i defekty operační techniky.

Patogeneze

K tvorbě appendikulárního infiltrátu obvykle dochází 2-3 dny po objevení se prvních příznaků akutní apendicitidy. Zánět apendixu se díky ochranné fyziologické funkci pobřišnice nerozšíří do celé dutiny břišní. K ohraničení primárního zánětlivého ložiska v apendixu od okolních orgánů dochází tvorbou fibrinózního exsudátu, rozvojem adhezivního procesu a splynutím vlastního apendixu s kličkami tlustého střeva, úsekem céka, slepým střevem. větší omentum a parietální peritoneum.

Vytvořený appendikulární infiltrát může postupně odeznít při ústupu zánětu v apendixu (např. po konzervativní terapii); když je slepé střevo zničeno a infekce se rozšíří za jeho hranice, může se stát hnisavým a vytvořit absces. Lokalizace apendixu v dutině břišní závisí na lokalizaci apendixu: nejčastěji v pravé ilické jámě, může být i retrocekální (retroperitoneální) nebo pánevní lokalizace abscesu.

Příznaky abscesu slepého střeva

Počátek onemocnění se projevuje klinickým obrazem akutní apendicitidy s typickým bolestivým syndromem a zvýšenou tělesnou teplotou. Po 2-3 dnech od začátku záchvatu v důsledku omezení zánětu na slepé střevo akutní příznaky ustupují, bolest se stává tupou a bolestivou, teplota se snižuje a celkový stav se normalizuje. Při palpaci není břišní stěna napjatá, účastní se aktu dýchání, v pravé ilické oblasti je určena mírná bolestivost a dochází k mírně pohyblivému zhutnění bez jasných kontur – appendikulární infiltrát.

Rozvoj apendikulárního abscesu 5.-6. den onemocnění se projevuje zhoršením celkového stavu pacienta, prudkým zvýšením teploty (zejména večer), zimnicí a pocením, tachykardií, známkami intoxikace, špatným chuť k jídlu, intenzivní pulzující bolest v pravé ilické oblasti nebo podbřišku a zvyšující se bolest při pohybu, kašli, chůzi.

Při palpaci jsou zaznamenány mírné známky peritoneálního podráždění: břišní stěna je napjatá, ostře bolestivá v místě apendikulárního abscesu (pozitivní symptom Shchetkin-Blumberg), zaostává v dýchání, v pravém dolním je palpován bolestivý, elastický útvar kvadrant, někdy s měknutím ve středu a kolísáním.

Jazyk je potažen hustým povlakem, jsou pozorovány dyspeptické příznaky: pohyby střev, zvracení, nadýmání; s interintestinální lokalizací abscesu apendixu – fenomén částečné střevní obstrukce, s pánevní – časté nutkání na močení a vyprázdnění střev, bolest při defekaci, výtok hlenu z řitního otvoru. Když apendikulární absces pronikne do střev, zaznamená se zlepšení pohody, snížení bolesti, snížení teploty a výskyt řídké stolice s velkým množstvím páchnoucího hnisu.

Komplikace

Otevření apendikulárního abscesu do břišní dutiny vede k rozvoji peritonitidy, doprovázené septikopyémií – výskytem sekundárních hnisavých ložisek různých lokalizací, zvýšením příznaků intoxikace, tachykardie a horečky. Mezi komplikace patří retroperitoneální nebo pánevní flegmona, purulentní parakolitida a paranefritida, jaterní absces, subdiafragmatický absces, hnisavá tromboflebitida portální žíly, adhezivní střevní obstrukce, infekce močových cest a píštěle břišní stěny.

diagnostika

Při rozpoznání abscesu apendixu jsou důležité údaje z anamnézy, celkové vyšetření a výsledky speciálních diagnostických metod. Při vaginálním nebo rektálním digitálním vyšetření může břišní chirurg někdy nahmatat dolní pól abscesu jako bolestivý výběžek poševní klenby nebo přední stěny rekta. Výsledky obecného krevního testu na apendikulární absces ukazují zvýšení leukocytózy s posunem leukocytového vzorce doleva a významné zvýšení ESR.

Ultrazvuk břišní dutiny se provádí k objasnění umístění a velikosti abscesu apendixu a k identifikaci akumulace tekutiny v oblasti zánětu. Celková radiografie břišních orgánů odhalí homogenní ztmavnutí v ilické oblasti vpravo a mírné posunutí střevních kliček směrem ke střední čáře; V oblasti apendikulárního abscesu je detekována hladina tekutiny a akumulace plynů ve střevě (pneumatóza). Apendikulární absces je třeba odlišit od torze ovariální cysty, difuzní purulentní peritonitidy a tumoru céka.

Léčba apendikulárního abscesu

Ve stadiu infiltrace je urgentní operace akutní apendicitidy kontraindikována, léčí se konzervativně v nemocničním prostředí: je předepsán přísný klid na lůžku, první 2-3 dny chlad na žaludek, poté teplo, šetrná dieta a antibiotická terapie; . Laxativa a narkotika jsou vyloučeny. Někdy jsou k vyřešení infiltrátu předepsány paranefrické novokainové blokády. Pokud je apendikulární infiltrát zcela vstřebán, je po 1-2 měsících provedena plánovaná apendektomie, protože jsou možné opakované ataky akutní apendicitidy, rozvoj infiltrátu, absces a závažné komplikace.

Léčba vzniklého apendikulárního abscesu je chirurgická: absces se otevře a odvodní, přístup závisí na lokalizaci abscesu. V některých případech může absces slepého střeva vyžadovat perkutánní drenáž pod ultrazvukovým vedením za použití místní anestezie. Chirurgické otevření a drenáž abscesu se provádí v celkové anestezii pomocí pravostranného laterálního extraperitoneálního přístupu.

V případě pánevního apendikulárního abscesu se otevírá u mužů přes konečník a u žen přes zadní vaginální fornix předběžnou zkušební punkcí. Hnisavý obsah abscesu apendixu se odsaje nebo odstraní tampony, dutina se promyje antiseptiky a drénuje pomocí dvouprůsvitových hadiček. Preferuje se odstranění apendixu, ale pokud to není možné, neodstraňuje se kvůli riziku šíření hnisu do volné břišní dutiny a poranění zanícené střevní stěny, která tvoří stěnu apendikulárního abscesu.

V pooperačním období se provádí pečlivá péče o drenáž, výplachy a odsávání obsahu kavity, antibiotická terapie (kombinace aminoglykosidů s metronidazolem), detoxikační a celková posilující terapie. Drenáž zůstává, dokud se z rány neuvolní hnisavý obsah. Po odstranění drenážní trubice se rána sekundárním záměrem hojí. Pokud nebyla provedena apendektomie, provádí se plánovaně 1-2 měsíce po odeznění zánětu.

Prognóza a prevence

Pokud se apendikulární absces neléčí, může se spontánně otevřít do lumen střeva, břišní dutiny nebo retroperitoneálního prostoru, někdy do močového měchýře nebo pochvy a velmi zřídka přes břišní stěnu ven. Prognóza je vážná; výsledek onemocnění je určen včasností a přiměřeností chirurgické intervence. Prevence apendikulárního abscesu spočívá v včasném rozpoznání akutní apendicitidy a provedení apendektomie během prvních 2 dnů.