Antiarytmika pro extrasystol: principy léčby, oblíbené léky

Účel. Stanovit individualizovanou volbu medikamentózní terapie monomorfní komorové extrasystoly (VE) u pacientů bez strukturálních změn na srdci (PSCH) posouzením prediktorů arytmogenní kardiomyopatie (ACM) a klinického a prognostického významu jejího průběhu.

Materiály a metody. Experimentální studie. Zvířata byla použita k modelování VE pomocí mechanismu časné postdepolarizace (EPD) (akonitin), re-entry (peroxid nebo H₂О₂-arytmie). Při elektrokardiografii (EKG) byly kromě obecně akceptovaných parametrů analyzovány následující AVR: preektopický interval, jeho variabilita, maximální index vnitřní odchylky PVC, trvání QRS komplexu PVC (QRSf), QRS sinus rytmus (QRSav), jejich poměr (QRSf/QRSav.) atd. Klinická studie. Bylo pozorováno celkem 343 pacientů s PBSIS ve věku 16 až 34 let s FE třídy IV-V (B. Rayn, 1984). Z EKG byly stanoveny stejné parametry jako u experimentálních arytmií. Doba sledování pacientů byla až 10 let. Konečným bodem pozorování byla detekce nebo nepřítomnost kardiovaskulární patologie.

Výsledky. Experimentální studie. Při modelování komorových arytmií pomocí mechanismu RPD byl zaznamenán časný (R/T) monotopický PVC a re-entry – časný a pozdní monomorfní PVC. AAC byly zaznamenány pouze při modelování arytmie pomocí mechanismu re-entry. Klinická studie. U PBSIS časný (R/T) monotopický PVC vysoce koreloval s ventrikulární ektopií vyvolanou mechanismem RPD (akonitin) (r=0,92). Tito pacienti neměli kardiovaskulární onemocnění a nejúčinnějšími antiarytmiky k odstranění ventrikulární ektopie byly léky I. třídy. U PBSIS rané a pozdní monomorfní PVC vysoce korelovaly s experimentální komorovou ektopií způsobenou mechanismem opětovného vstupu (H₂О₂-arytmie). U těchto pacientů byly v průměru 7,2±0,5 roku po zařazení do studie identifikovány různé klinické formy ICHS a pozitivního klinického efektu léčby VE bylo dosaženo především při použití antiarytmik třídy III.

Závěr. U pacientů s časnou monomorfní komorovou ejekcí bez detekce ASC byla nejúčinnější antiarytmika I. třídy, zatímco u ostatních pacientů s časnou a pozdní monomorfní komorovou ejekcí a detekovaným ASC byla nejúčinnější léčiva III. třídy.

Klíčová slova

Pro citaci:

Olesin A.I., Konstantinova I.V., Tyuteleva N.N., Zueva Yu.S., Ivanov V.S., Koziy A.V. Monomorfní komorová extrasystola u pacientů bez strukturálních změn na srdci: klinický a prognostický význam a hodnocení účinnosti terapie (klinická a experimentální studie). Ruský kardiologický časopis. 2024;29(9):5663. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2024-5663. EDN: OEPFDB

Citace:

Olesin AI, Konstantinova IV, Tyuteleva NN, Zueva Yu.S., Ivanov VS, Koziy AV Monomorfní předčasné komorové kontrakce u pacientů bez srdečních strukturálních změn: klinický a prognostický význam a hodnocení účinnosti terapie (klinická a experimentální studie). Ruský kardiologický časopis. 2024;29(9):5663. (V Rusku.) https://doi.org/10.15829/1560-4071-2024-5663. EDN: OEPFDB

V současné době je známo, že i přes benigní průběh monomorfní komorové extrasystoly (VE) u pacientů bez strukturálních změn na srdci (PSCH) mohou časté extrakomorové komplexy způsobit rozvoj deprese kontraktilní funkce srdce [1][ 2]. Kromě stanovení počtu PVC využívá PBSIS elektrokardiografické (EKG) prediktory arytmogenní kardiomyopatie (ACM), jako je trvání QRS komplexu PVC (QRSf) a sinusový rytmus (QRSv), jejich poměry (QRSf/QRSv) k posouzení rizika rozvoje dysfunkce levé komory.), stanovení maximálního indexu vnitřní odchylky komorové ektopie (MIVOVE), korigovaného preektopického intervalu komorové ektopie (CPIcor.VE), jeho variability posouzením lineární. deviace (LD) CPIcor.VE, dále detekce interpolovaných komorových ektopií, retrográdní excitace síní po předčasných komorových zkratkách aj. [1-3].

Nejopodstatněnější terapií FE, včetně monomorfní, u PBSIS je léčba komorových ektopií v závislosti na mechanismu rozvoje a klinické a prognostické variantě jejího průběhu. Jsou známy různé metody mapování srdeční navigace, které obvykle umožňují určit zdroj extraventrikulárních komplexů, např. z výtokového traktu pravé, levé komory nebo jiné lokalizace [1][3]. Jejich použití každým PBSIS v klinické praxi je však prakticky nemožné [1–3]. Navíc použití těchto metod v PBSIS ne vždy umožňuje dostatečně přesnou diferenciaci mechanismů rozvoje FE, např. mezi trigger aktivitou a re-entry [1][3-5].

Na druhou stranu lze předpokládat, že frekvence registrace PAC závisí na mechanismu vývoje monomorfní FE. Implementaci této hypotetické pozice lze provést v experimentu na zvířatech při modelování komorových arytmií (VA) v závislosti na mechanismu jejich rozvoje. Tento předpoklad je založen na následující skutečnosti: hlavní iontové proudy odpovědné za akční potenciál síní a komor hlodavců (krys), psů a lidí jsou vzájemně srovnatelné [6]. Proto hlavní EKG parametry sinusového rytmu a monomorfních komorových arytmií, jako je doba trvání QRS, QRSv, jejich poměr, MIVOv, QT interval sinusového rytmu (QTv), PDIcor.V u těchto zvířat, s přihlédnutím k jejich korekci na srdeční frekvence, jsou podobné s podobnými ukazateli u lidí [6]. V nám dostupné literatuře jsme nenašli informace o možnosti využití AVC u PBSIS s monomorfní VE pro individualizovaný výběr medikamentózní terapie předčasných komorových komplexů z hlediska posouzení klinického a prognostického významu jejího průběhu.

Cílem studie je individualizovaný výběr medikamentózní terapie monomorfní FE u PBSIS na základě posouzení PAC a klinického a prognostického významu jejího průběhu.

materiály a metody

Experimentální studie. Předchozí studie ukázaly, že monomorfní PVC byl indukován u potkanů ​​mechanismem časné postdepolarizace (EPD) pomocí akonitinu a u psů opětovným vstupem pomocí peroxidu vodíku (H₂О₂-arytmie) [4][7][8]. Modelování experimentálních arytmií bylo prováděno na Ústavu farmakologie společně s V. A. Lukinem a Ya V. Golubem. ,16 kg (v průměru 180±240 kg). Akonitinový model arytmie byl indukován u anestetizovaných potkanů. Akonitin hydrobromid byl podáván intravenózně jako bolus v počáteční dávce 24 mcg/kg. Při absenci registrace arytmie byly podávány 5,5 μg/kg postupně každou minutu, dokud se neobjevila monomorfní VE [12,3][9,2]. Modelování VA bylo provedeno na psech po odstranění perikardu v hexenální anestezii injekcí 1,3% roztoku H do komorového myokardu.₂О₂ [4][5][8][9]. Ověření arytmie mechanismem re-entry bylo provedeno pomocí epikardiálního vícekanálového mapování šíření elektrických potenciálů srdce v oblasti zavedení arytmogenu (systém EcoFlexMEA36 se softwarovou aplikací Cardio2D, Multichannel systems, Německo) [ 4][8][9].

Na EKG při registraci extraventrikulárních komplexů vyvolaných v experimentu bylo provedeno srovnání mezi délkou trvání PDI VE a QTcp, LO PDIcor.VE byla stanovena samostatně pro extrasystolu levé a pravé komory (LVE a PVE), trvání komplexů QRSe a QRScp, jejich poměr, MIVO, definovaný jako poměr nejdelšího časového intervalu od začátku k vrcholu maximální R nebo S vlny extraventrikulárního komplexu k trvání QRS [1][6] ][9]. Pro patologické hodnoty MIVOzhe a poměr QRSzhe/QRSav. byly přijaty hodnoty ≥0,5 jednotky. a ≥1,5 jednotek, v tomto pořadí [1][10]. Monotopická komorová ektopie byla stanovena pomocí LO PDIcor.ZHE

Klinická studie. Celkem bylo sledováno 343 pacientů s monomorfní PVS tříd IV-V podle klasifikace M. Rayna (1984) [1] ve věku od 16 do 34 let (průměr 21,2±0,2 let). Kritéria pro zařazení byla: registrace sinusového rytmu, přítomnost subjektivního pocitu arytmie, ejekční frakce levé komory ≥54 %, chronické srdeční selhání třídy I-II podle NYHA [1][7][11], informovaný souhlas pacienta provést studii a léčbu nejprve medikamentózní antiarytmickou terapií ZO, a pokud je neúčinná, jsou použity chirurgické metody, zejména radiofrekvenční katetrizační ablace [7][11].

Absence strukturálních změn v srdci byla zjištěna po vyloučení srdečních a extrakardiálních onemocnění, poruch elektrolytů, užívání léků a/nebo toxických produktů (diuretika, perorální antikoncepce, abúzus alkoholu atd.), což nezávisle nebo nepřímo vede k rozvoji VE [1][11].

Je třeba poznamenat, že PBSIS s VA, kteří odmítli užívat antiarytmika a používali chirurgické léčebné metody, včetně radiofrekvenční katetrizační ablace těchto arytmií, byli vyloučeni [7][11].

U všech pacientů bylo kromě celkového klinického vyšetření provedeno monitorování EKG po dobu 24-72 hodin a echokardiografické vyšetření (EchoCG) na přístroji Hitachi EUB-5500 za použití obecně uznávaných metod. Výpočet hemodynamických parametrů, ejekční frakce levé komory a stanovení lokální lokalizace předčasných komorových komplexů byly popsány dříve [9][10]. Byly stanoveny stejné parametry EKG sinusového rytmu a extraventrikulárních komplexů jako v experimentální studii.

Volba antiarytmické terapie ZO byla provedena na základě údajů z denního monitorování EKG, včetně identifikace potenciálně účinných antiarytmik třídy I–III užívaných v průměrných terapeutických dávkách [11]. Zpočátku se používaly léky II. třídy, a pokud byly neúčinné, byly nasazeny léky I. nebo III. třídy, amiodaron byl nasazen jako poslední. Povaha terapie a dávky antiarytmik byly popsány dříve [7][11]. Před a po nasazení antiarytmické terapie probíhalo monitorování EKG po dobu 24–72 hodin a kritériem pozitivního efektu byl pokles počtu ZO o ≥75 % oproti jejich výchozímu počtu [1][2]. Mezi identifikovanými potenciálně účinnými antiarytmiky byl k dlouhodobému užívání lék, který prokázal maximální supresi extraventrikulárních komplexů [11]. Při absenci účinku mono- a kombinované antiarytmické terapie, například při kombinaci látek třídy I s látkami II nebo III, bylo metodou volby pro léčbu VE, pokud je indikováno, použití radiofrekvenční katetrizační ablace [1-3 ].

Doba sledování pacientů po zařazení do studie byla 10 let. Konečným bodem pozorování byla detekce nebo nepřítomnost kardiovaskulární patologie. Všechny studie včetně hodnocení stavu pacientů a záznamu EKG byly prováděny 1x měsíčně, denní monitorování EKG bylo prováděno minimálně 1x za 3-4 měsíce.

výsledky

Experimentální studie. Při modelování akonitinové arytmie byly zaznamenány časné (R/T) monotopické LVE a RVE bez AAC a s peroxidovou arytmií časné a pozdní monomorfní VE. Rozvoj nestabilní VT byl pozorován u všech zvířat během modelování akonitinové arytmie, u 11 (45,83 %) z 24 psů s peroxidovou arytmií. Při indukci FE mechanismem opětovného vstupu (N₂О₂-arytmie) byly všechny studované ukazatele významně vyšší ve srovnání s komorovou ektopií způsobenou mechanismem RPD (tab. 1).

Tabulka 1

EKG indexy experimentálně indukovaných PVC
(M±m, v závorce – 95% interval spolehlivosti středních hodnot)

Akonitinová arytmie, n=16