Anémie z nedostatku kyseliny listové u dětí a dospělých: příznaky, příčiny, léčba

Neexistuje žádná obecně uznávaná klasifikace anémie z nedostatku folátů. Jakákoli anémie je však rozdělena do stupňů závažnosti v závislosti na úrovni poklesu krevního hemoglobinu. Pro děti starší 6 let a dospělé platí následující klasifikace:

• mírná anémie: hladina hemoglobinu od 90 do 120 g/l;
• středně těžká anémie: hladina hemoglobinu od 70 do 89 g/l;
• těžká anémie: hladina hemoglobinu pod 70 g/l.

U dětí do 6 let je normální hladina hemoglobinu nad 110 g/l.

Podle MKN-10 se rozlišují následující typy anémie z nedostatku folátů:

• D52.0 – nutriční anémie z nedostatku folátu;
• D52.1 – lékem vyvolaná anémie z nedostatku folátu;
• D52.8 – jiné anémie z nedostatku folátu;
• D52.9 – anémie z nedostatku folátu, blíže neurčená.

Klinické projevy anémie z nedostatku folátu

Klinický obraz tvoří symptomy charakteristické pro všechny anemické syndromy: slabost, závratě, dušnost, bušení srdce při fyzické námaze, zvýšená únava, špatná chuť k jídlu, letargie nebo zvýšená excitabilita. Kromě toho lze pozorovat úhlovou stomatitidu, glositidu, dyspeptické poruchy (nevolnost, zvracení, bolest břicha, průjem). Může dojít k mírnému zežloutnutí kůže a skléry, což je způsobeno přítomností neúčinné erytropoézy v kostní dřeni a v důsledku toho zvýšenou destrukcí buněk obsahujících hemoglobin, což vede ke zvýšení hladiny nepřímého bilirubinu v kostní dřeni. krev. U těžkých forem FDA může být pozorováno mírné zvětšení sleziny (reaktivní hyperplazie). Existuje tedy určitá podobnost v příznacích anémie z nedostatku folátu a hemolytické anémie.

Příznaky FDA jsou podobné jako u anémie z nedostatku B12, ale jsou obvykle méně výrazné. Na rozdíl od deficitu B12 se FDA nevyznačuje poškozením nervového systému (výjimkou jsou pacienti s alkoholismem a epilepsií, kteří mají neurologické příznaky z jiného důvodu).

Klinický průběh FDA závisí na základní příčině jejího rozvoje, úspěšnosti léčby „primárního“ onemocnění a je zřídka závažný, pokud není kombinován s jinými závažnými „nedostatky“ nebo hemolytickými anémiemi.

Nejčastěji je tento syndrom detekován u těhotných pacientů, stejně jako u mladých pacientů. Projevy anémie z nedostatku folátu zahrnují následující:

• Bledost kůže;
• Neustálý pocit slabosti;
• snížení tlaku;
• Časté závratě;
• Tachykardie
• Porušení trávicího traktu;
• Sekundární poškození myokardu.

Pokud se onemocnění objeví na pozadí určitých duševních poruch, může to zhoršit jejich průběh. Je to zvláště nebezpečné během těhotenství, protože může mít následující důsledky:

• An- nebo hydrocefalus;
• Vrozené srdeční vady;
• Rozštěp rtu a patra;
• Předčasný porod.

Diagnostika FDA

Povinná diagnostická opatření při poskytování lékařské péče pacientům s FDA v ambulantních a/nebo lůžkových zařízeních jsou:

• celkový (klinický) krevní test (odhalí zvýšenou hladinu hemoglobinu v krvi – hyperchromie; převaha makrocytů mezi erytrocyty – makrocytóza; snížená hladina retikulocytů), frekvence – 1x týdně;
• obecný rozbor moči, jednorázový;
• biochemický krevní test, včetně stanovení laktátdehydrogenázy, volného a konjugovaného bilirubinu, feritinu, železa, transferinu, homocysteinu ke stanovení funkčního stavu jater, ledvin, slinivky břišní, jednorázově;
• krevní test hladiny kyseliny listové, jednorázový;
• krevní test hladiny laktátdehydrogenázy, jednorázový;
• sběr anamnézy pro příjem antagonistů kyseliny listové.

FDA je charakterizována makrocytickou, hyperchromní anémií, se zvýšením středního korpuskulárního objemu (MCV) a střední korpuskulární koncentrace hemoglobinu (MCH) a negativním přímým Coombsovým testem. Typickými morfologickými nálezy při vyšetření erytrocytů v krevním nátěru jsou bazofilní punkce, Jollyho tělíska a Cabotovy prstence a také jednotlivé normoblasty. Počet retikulocytů je obvykle snížen, ale může být také normální. Časným příznakem FDA je hypersegmentace neutrofilních jader, granulocytopenie a trombocytopenie bez hemoragických projevů.

Další diagnostická opatření při poskytování lékařské péče pacientům s FDA jsou (ze zdravotních důvodů a/nebo pokud je léčba neúčinná):

• fibrogastroduodenoscopy s biopsií;
• elektrokardiografické studium;
• ultrazvukové vyšetření břišních orgánů;
• rentgen hrudníku;
• vyšetření stolice na skrytou krev;
• konzultace s chirurgem;
• vyšetření punkcí kostní dřeně (myelogram);
• konzultace s hematologem.

Před zahájením léčby kyselinou listovou by mělo být provedeno vyšetření kostní dřeně, protože Charakteristické známky megaloblastické hematopoézy v kostní dřeni vymizí během několika hodin po užití kyseliny listové.

Morfologická analýza kostní dřeně je hlavním důkazem megaloblastické erytropoézy charakteristické pro FDA. V posledních letech však byly v mnoha zemích snížené hladiny folátu v séru považovány za dostatečné kritérium pro stanovení diagnózy FAD. Potvrzením diagnózy FDA jsou snížené (méně než 4 mg/l, s normou 5-9 ng/ml) sérové ​​hladiny folátu v kombinaci s normální nebo zvýšenou koncentrací vitaminu B12 a negativním přímým Coombsovým testem. Charakteristickými, ale nespecifickými laboratorními příznaky FDA jsou hyperbilirubinémie (v důsledku nepřímé frakce), zvýšené hladiny LDH a homocysteinu v krevním séru. Někdy jsou hraniční hladiny folátu (4-8 mg/l) spojeny s vysokými hladinami sérového homocysteinu, což by mělo být považováno za nedostatek folátu. Naproti tomu hraniční hladiny folátu v kombinaci s normálními hladinami sérového homocysteinu nejsou důkazem nedostatku folátu. Hyperhomocysteinémie je charakteristickým znakem FDA, zvláště pokud má pacient rozšířené mutace v genech folátového cyklu (kódující enzym methylentetrahydrofolát reduktázu (MTHFR), methionin syntázu (MTR), methionin syntázu reduktázu (MTRR)).

Léčba pacientů s FDA

Včasná diagnostika a léčba FDA, stejně jako odstranění příčiny jejího rozvoje, obvykle vede k rychlému odstranění deficitu folátu a obnovení hematologických parametrů během 4-6 týdnů.

Doporučuje se, aby všem pacientům se stanovenou diagnózou FDA byla předepsána kyselina listová k doplnění deficitu folátu a obnovení normoblastické hematopoézy. Dospělým pacientům a dětem starším 1 roku je předepsána kyselina listová v dávce 1-5 mg denně (pro děti ve věku 1-3 roky – off-label). Perorální podávání je účinné i při malabsorpci, ale v tomto případě je třeba zvýšit dávku kyseliny listové na 5-15 mg/den.

Dávkovací režim kyseliny listové se volí individuálně v závislosti na věku pacienta.

Doporučuje se, aby pacienti s FDA, kteří jsou léčeni kyselinou listovou, sledovali účinnost léčby pomocí klinického krevního testu s počtem retikulocytů 7. až 10. den od zahájení léčby, poté jednou týdně po dobu jednoho měsíce (nebo méně často, pokud hemoglobin > 1 g/l), po dosažení remise – jednou za 100 měsíce po dobu šesti měsíců, poté jednou za 1-2 měsíců.

Přítomnost retikulocytové krize 7.–10. den léčby léky obsahujícími kyselinu listovou je důležitým kritériem účinnosti léčby FDA. Tento jev je však mnohem méně výrazný než při léčbě anémie z nedostatku B12. Známky zlepšení stavu pacienta, snížení „anemických“ stížností se objevují po prvním týdnu užívání léku a zvýšení hladiny hemoglobinu začíná po 10-12 dnech. Normalizace hemoglobinu je obvykle pozorována 4-6 týdnů po zahájení léčby a je konečným potvrzením správnosti diagnózy.

Účinnost terapie může být také hodnocena normalizací sérových hladin folátů, LDH, volného a konjugovaného bilirubinu a homocysteinu. Další informace o účinnosti léčby může poskytnout dynamika ukazatelů metabolismu železa v séru (snížení nebo normalizace ukazatelů feritinu a železa).

Délka terapie FDA je určena základní příčinou jejího vývoje. K dosažení remise obvykle postačí 4měsíční léčba. Pokud však nedojde k nápravě základní příčiny nedostatku folátu, je nutný dlouhodobý nebo nepřetržitý příjem kyseliny listové (2–4 mg denně), např. u hereditárních hemolytických anémií nebo vrozené hyperhomocysteinémie způsobené homozygotní mutací gen MTHFR.

Při kombinaci nedostatku kyseliny listové s nedostatkem vitaminu B12 by léčba měla začít předepsáním léků na vitamin B12, poté (po odstranění nedostatku vitaminu B12) se přidávají přípravky s kyselinou listovou.

Prevence

Aby se zabránilo rozvoji anémie z nedostatku folátu, doporučuje se:

• vyvážená výživa;
• odmítnutí zneužívání alkoholu;
• užívání léků pouze podle pokynů lékaře;
• včasná léčba;

U pacientů se zvýšeným rizikem rozvoje onemocnění je předepsán profylaktický příjem kyseliny listové. Ženám se doporučuje užívat kyselinu listovou během těhotenství a porodu.

Doktor klinické laboratorní diagnostiky klinické diagnostické laboratoře Aleksandrovich L.F.

anémie z nedostatku folátu – megaloblastická anémie způsobená poruchou hematopoézy kostní dřeně v důsledku nedostatku kyseliny listové (vitamin B9). Při anémii z nedostatku folátu se rozvíjejí všechny známky anemického syndromu (bledost, slabost, tachykardie, snížený krevní tlak), mírná žloutenka, zvětšená slezina, anorexie, nestabilní stolice. Pro potvrzení diagnózy se provádí hemogram, vyšetření kostní dřeně a stanovení hladiny kyseliny listové v červených krvinkách a krevním séru. Léčba anémie z nedostatku B9 vyžaduje substituční léčbu kyselinou listovou.

ICD-10

D52 anémie z nedostatku folátu

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky anémie z nedostatku folátu
• diagnostika
• Léčba anémie z nedostatku folátu
• Prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Anémie z nedostatku folátů je komplex klinických a hematologických projevů způsobených nedostatkem kyseliny listové v důsledku jejího omezeného přísunu, sníženého vstřebávání nebo zvýšené spotřeby. Anémie z nedostatku kyseliny listové je méně častá než anémie z nedostatku B12, ale je často kombinována s posledně jmenovanou a také často doprovází anémii z nedostatku železa. Anémie z nedostatku folátů je nebezpečná zejména pro těhotné ženy, protože může vést ke vzniku malformací nervového systému plodu, zvyšuje se riziko odtržení placenty, předčasného porodu a narození předčasně narozeného dítěte. Tím je problém aktuální nejen v hematologii, ale také v pediatrii, porodnictví a gynekologii.

anémie z nedostatku folátu

Příčiny

Kyselina listová (vitamín Bc, B9) se do těla dostává jako součást sloučenin – folátů, přítomných v zelenině (luštěniny, brokolice, špenát, salát, chřest), játrech, mase, čokoládě, kvasnicích atd. Zásoby folátů v těle jsou 5 -10 mg a minimální denní potřeba pro ně je 50 mcg (2-3krát vyšší během těhotenství). Po zastavení přísunu kyseliny listové zvenčí dochází po 3-5 měsících k vyčerpání jejích endogenních zásob. Klinické projevy anémie z nedostatku folátu se rozvíjejí, když hladina vitaminu B9 v krevním séru klesne na méně než 4 ng/ml.

Etiologie anémie z nedostatku folátu může být spojena s nedostatečným exogenním přísunem vitaminu B9, poruchou vstřebávání ve střevě nebo zvýšeným vylučováním z těla. Nejčastěji je nedostatek kyseliny listové nutriční povahy; může být způsobeno nevyváženou nebo nedostatečnou výživou, delší tepelnou úpravou potravin, krmením dětí kozím mlékem apod.

Zvýšenou potřebu kyseliny listové pociťují těhotné a kojící ženy, předčasně narozené děti, dospívající, onkologičtí pacienti, pacienti s hemolytickou anémií, hematologickými malignitami, exfoliativní dermatitidou a lupénkou. Tyto kategorie lidí jsou ohroženy rozvojem anémie z nedostatku folátů.

Zhoršená absorpce kyseliny listové v gastrointestinálním traktu je pozorována u chronického alkoholismu, stavu po rozsáhlé resekci tenkého střeva, celiakii, střevním lymfomu, Crohnově chorobě, sprue, nedostatku vitaminu B12, užívání antagonistů folátů (antikonvulziva, barbituráty, perorální antikoncepce , atd.). K nadměrnému odstraňování kyseliny listové z těla může přispět jaterní cirhóza, hemodialýza a srdeční selhání.

Patogeneze

K vstřebávání kyseliny listové dochází v duodenu a počáteční části jejuna. Po vstupu do krevního oběhu se váže na plazmatické bílkoviny a je transportován do jater, kde se značná část kyseliny listové ukládá do depa, zbytek se vylučuje močí.

V těle je kyselina listová přítomna ve formě koenzymové formy – kyseliny tetrahydrolistové, která se aktivně podílí na syntéze kyseliny glutamové, pyrimidinových a purinových bází a také thymidinmonofosfátu – složky DNA. Při anémii z nedostatku folátů je především narušena syntéza nukleových kyselin aktivně se dělících hematopoetických buněk, v důsledku čehož je normoblastická hematopoéza nahrazena megaloblastickou. Důsledkem neúčinné krvetvorby je rozvoj anémie v kombinaci s leukopenií a trombocytopenií.

Příznaky anémie z nedostatku folátu

Anémie z nedostatku folátů se vyskytuje častěji u mladých pacientů a těhotných žen. Mezi klinickými projevy převažují známky anemického syndromu: bledá kůže s náznakem subikteru, slabost, tachykardie, arteriální hypotenze, závratě.

Na rozdíl od perniciózní anémie s nedostatkem kyseliny listové se neurologické poruchy (funikulární myelóza) nevyvíjejí a poruchy gastrointestinálního traktu jsou mírně vyjádřeny. Mezi posledně jmenovanými je někdy zaznamenána anorexie, nestabilita stolice, atrofická gastritida, glositida a malá splenomegalie. Hloubkové vyšetření může odhalit dystrofii myokardu.

U pacientů s epilepsií, schizofrenií a duševními poruchami anémie z nedostatku folátů zhoršuje průběh základního onemocnění. Nedostatek kyseliny listové během těhotenství je rizikovým faktorem pro vznik defektů neurální trubice (anencefalie, hydrocefalus, meningokéla), vrozených srdečních vad, rozštěpu rtu a patra (“rozštěp rtu” a “rozštěp patra”) a fetální malnutrice. Těhotná žena navíc zvyšuje pravděpodobnost potratu, krvácení a předčasného porodu.

Po porodu jsou ženy s anémií z nedostatku folátů náchylnější k rozvoji poporodní deprese a malé děti jsou náchylnější k opožděnému psychomotorickému vývoji, střevní dysfunkci a snížené imunitě.

anémie z nedostatku folátu

diagnostika

V obecném krevním testu na anémii z nedostatku folátu je zaznamenána hyperchromie, makrocytóza, leukopenie, trombocytopenie a snížení počtu retikulocytů. Potvrzení diagnózy usnadňuje stanovení poklesu kyseliny listové v krevním séru (norma: 6-20 ng/ml) a erytrocytech (norma: 100-450 ng/l). Při studiu myelogramu se odhalí hyperplazie červeného zárodku, megaloblastický typ hematopoézy.

Při anémii z nedostatku folátu je test s perorálně podávaným histidinem pozitivní: vylučování kyseliny formiminoglutamové močí se významně zvyšuje (>18 mg). U myokardiální dystrofie dochází podle údajů EKG k porušení repolarizace myokardu levé komory. Pomocí ultrazvuku břišních orgánů se určí zvětšená slezina. Anemii z nedostatku kyseliny listové je nutné odlišit od anémie z nedostatku B12, akutní erytromyelózy, myelodysplastického syndromu, paroxysmální noční hemoglobinurie, hypoplastické a autoimunitní hemolytické anémie.

Léčba anémie z nedostatku folátu

Léčba anémie z nedostatku folátu vyžaduje normalizaci výživy, odstranění provokujících faktorů a substituční terapii. Pacientům je předepisována perorální kyselina listová v dávce 1-5 mg denně po dobu 4-6 týdnů pod kontrolou laboratorních krevních parametrů. Při léčbě antagonisty vitaminu B9 je předepsáno parenterální podávání. Pacienti s malabsorpcí kyseliny listové by měli být pod dohledem hematologa a doživotně dostávat substituční léčbu.

Anémie z nedostatku kyseliny listové 1

Prevence

Těhotné ženy a pacienti s talasémií a hemolytickou anémií potřebují profylaktický příjem kyseliny listové. Aby se předešlo fetální patologii a porodnickým komplikacím, mělo by se začít s užíváním kyseliny listové v dávce 0,4 mg/den jako součást předkoncepční přípravy (několik měsíců před početím) a mělo by pokračovat po celou dobu těhotenství a kojení. Je známo, že preventivní příjem kyseliny listové, zahájený již před otěhotněním, může snížit výskyt porodů dětí s vrozenými vadami centrálního nervového systému až 3,5krát.