Alergie na antibiotika – jak léčit, co dělat, po, jak se projevuje

DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

Alergie na penicilin je reakce imunitního systému na opakované zavedení penicilinových antibiotik do těla – benzylpenicilin, ampicilin, oxacilin, amoxicilin. To postihuje kůži (kopřivka a angioedém), dýchací cesty (ztížené dýchání, dušení) a může se vyvinout anafylaktický šok. Diagnostika alergie na penicilin je založena na důkladném odběru anamnézy, rozboru klinických projevů onemocnění, kožních testech na citlivost na antibiotika a laboratorních testech. Mezi léčebná opatření patří podávání adrenalinu, glukokortikoidů, antihistaminik, infuzní terapie, obnova dýchání a oběhu.

ICD-10

• Příčiny
• Příznaky alergie na penicilin
• diagnostika
• Léčba alergie na penicilin
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Alergie na penicilin je alergická reakce, ke které dochází po opakovaném perorálním nebo parenterálním podání penicilinu a semisyntetických antibiotik. Patologický proces se vyvíjí akutně ve formě kopřivky, Quinckeho edému, laryngospasmu nebo systémové alergické reakce – anafylaktického šoku. K alergii na penicilin dochází již při minimálním množství penicilinového antibiotika znovu zavedeného do těla. Podle statistik v alergologii je přecitlivělost na penicilin jedním z nejčastějších typů lékových alergií a vyskytuje se u 1-8 % populace, převážně ve věku 20 až 50 let. První zprávy o intoleranci penicilinu se objevily v roce 1946 a jen o tři roky později bylo zaznamenáno první úmrtí po zavedení tohoto antibiotika. Literatura uvádí údaje, že jen ve Spojených státech amerických ročně zemře na alergii na penicilin více než tři sta lidí.

Alergie na penicilin

Příčiny

Existuje několik rizikových faktorů, které zvyšují pravděpodobnost vzniku alergie na penicilin. Jedná se především o přítomnost dědičné predispozice (genetické a konstituční vlastnosti). Bylo například zjištěno, že zvýšená citlivost na penicilinová antibiotika u rodičů zvyšuje riziko vzniku alergie na penicilin u dítěte 15krát. Při provádění imunologické studie lze detekovat speciální markery, které naznačují zvýšené riziko vzniku lékové alergie u daného pacienta. Svou roli hraje i věk: u malých dětí a starších lidí jsou alergické reakce na antibiotika mnohem méně časté než u dospělých ve věku 20–45 let.

Riziko vzniku alergie na penicilin se zvyšuje v přítomnosti některých doprovodných onemocnění: vrozené a získané imunodeficience, infekční mononukleóza, cytomegalovirová infekce, cystická fibróza, bronchiální astma, lymfocytární leukémie, dnavá artritida a také při užívání některých léků (např. , betablokátory).

Závažnost alergické reakce na penicilin závisí také na způsobu podávání antibiotika, délce jeho užívání a délce intervalů mezi užíváním těchto léků. Jednorázové profylaktické podání penicilinu (ampicilinu) v pooperačním období v chirurgické praxi tedy způsobí alergie mnohem méně než dlouhodobé užívání antibiotik této skupiny v dosti vysoké dávce. Méně často se alergie na penicilin vyskytuje při perorálním podání, častěji při lokálním a parenterálním podání.

Mechanismus vývoje alergie na penicilinová antibiotika je spojen s výskytem reakcí okamžitého typu zprostředkovaných IgE, imunokomplexních reakcí a reakcí opožděného typu, to znamená, že má komplexní kombinovanou povahu senzibilizace.

Příznaky alergie na penicilin

Alergie na penicilin je nejčastěji doprovázena rozvojem různých kožních projevů a především kopřivka a Quinckeho edém, méně často papulární a pustulózní vyrážky, Arthus fenomén (výskyt infiltrátů a abscesů alergické povahy v místě antibiotika podání), exsudativní erytém a erytrodermie. Někdy se v důsledku alergie na penicilin vyvinou takové závažné kožní léze, jako je Lyellův syndrom (bulózní kožní léze, epidermální nekrolýza, eroze a vředy na sliznici gastrointestinálního traktu a genitourinárního systému, těžká horečka, intoxikace), sérová nemoc (objevení se kopřivky, Quinckeho edému, silné bolesti kloubů a svalů, zvětšené lymfatické uzliny, horečka, poškození ledvin, nervového systému, cév).

Při alergii na penicilin dochází ke změnám v dýchacím systému – alergická rinokonjunktivitida, alveolitida, eozinofilní infiltrace plic, jevy bronchospasmu. Může dojít k poškození kardiovaskulárního systému (alergická myokarditida, vaskulitida), ledvin (glomerulonefritida), krvetvorných orgánů (cytopenie, hemolytická anémie, izolovaná eozinofilie) a trávicího systému (alergická enterokolitida, hepatitida). Alergie na penicilin se často může projevit rozvojem systémových reakcí – anafylaktického šoku a anafylaktoidních reakcí.

diagnostika

Hlavní věcí při diagnostice alergie na penicilin je správný sběr anamnézy: zjistěte názvy léků, které pacient užíval před rozvojem alergické reakce, a dobu jejich užívání. Je důležité objasnit, zda se dříve vyskytly reakce na intoleranci na léky nebo potravinářské výrobky a jak se projevovaly. Je také nutné sbírat informace o předchozích onemocněních. Poté jsou objasněny rysy klinického obrazu antibiotické intolerance u tohoto pacienta v současné době (kožní projevy, bronchospasmus, anafylaktoidní reakce).

Kožní testy na alergii poskytují důležité informace pro diagnostiku alergie na penicilin. Použití nativního antibiotika je přitom považováno za nedostatečně informativní a k provedení testu se používají speciální diagnostické alergeny vytvořené z metabolitů penicilinu. Před použitím penicilinu se obvykle provádějí kožní testy, aby se zjistila možná intolerance tohoto léku a pokud není možné toto antibiotikum nahradit jiným antibakteriálním lékem.

K diagnostice alergie na penicilin se někdy používají provokativní testy. V tomto případě se antibiotikum podává v dávce, která je 100krát menší, než je průměrná terapeutická dávka. Při absenci jakékoli intolerance reakce je penicilin znovu zaveden po 30-60 minutách v dávce 10krát vyšší než původní. Takové testy jsou prováděny s velkou pečlivostí a jsou prováděny ve specializovaném ústavu alergologem-imunologem s bohatými zkušenostmi. Kožní a provokativní testy jsou kontraindikovány, pokud jsou v anamnéze systémové alergické reakce.

K detekci alergií na penicilin bylo vyvinuto mnoho laboratorních testů (stanovení IgE protilátek proti antibiotiku pomocí RIA nebo ELISA, bazofilní testy, průkaz specifických IgG a IgM, inhibice migračních reakcí leukocytů atd.), ale jejich informační obsah zanechává mnoho být žádoucí. Diferenciální diagnostika alergie na penicilin se provádí s jinými případy lékových alergií, stejně jako s pseudoalergickými reakcemi, některými infekčními onemocněními (šarla, spalničky, meningitida), systémovými onemocněními pojivové tkáně (Behcetova choroba, systémový lupus erythematodes), pemfigus, Dühringova dermatitida a další stavy.

Léčba alergie na penicilin

Základními principy léčby alergie na penicilin je co nejrychlejší zastavení účinku antibiotika a jeho odstranění z těla (ukončit podávání penicilinu, vypláchnout žaludek a střeva při perorálním podání, předepsat enterosorbenty atd.), zmírnit alergii symptomy (podávají se kardiotonika, bronchodilatancia, glukokortikosteroidy), obnovují respirační a oběhové funkce při systémových alergických reakcích. V budoucnu musí pacient vyloučit užívání antibiotik ze skupiny penicilinů a hlásit přítomnost nesnášenlivosti těchto léků při kontaktu s jinými zdravotnickými zařízeními.

Prognóza a prevence

Vzhledem k převládajícímu rozvoji akutních systémových alergických reakcí může být prognóza vážná. Reverzibilita projevů a dlouhodobé následky do značné míry závisí na rychlosti lékařské péče. Preventivně se před předepsáním penicilinových antibiotik doporučuje pečlivě prostudovat anamnézu pacienta. Pokud dojde k sebemenší změně v blahobytu, musíte okamžitě přestat podávat lék a zahájit antialergickou terapii.

Můžete sdílet svou anamnézu toho, co vám pomohlo při léčbě alergie na penicilin.

Konzultaci s alergologem ve Volgogradu, Volžském a Michajlovce získáte na klinikách DIALINE. Nabízíme širokou škálu služeb, včetně laboratorních testů a vyšetření pomocí moderního vybavení. Chcete-li si domluvit schůzku s odborníkem, stačí zavolat nebo zanechat požadavek na webu.

zdroje

1. Alergie na antibiotika u dětí: kdo je na vině a co dělat?/ Andreeva I.V., Stetsyuk O.U.// Pediatrická farmakologie. 2013 – T.10, č. 6.
2. Drogové alergie: příčiny, tísňová volání, přednemocniční léčba / Namazova L.S. — 2003.
3. Alergická onemocnění: učebnice. manuál / Mitrofanova N.N., Melnikov L.V. — 2015.
4. Alergické kontaktní dermatózy u osob zaměstnaných při výrobě antibiotik (klinická a imunologická studie): Abstrakt dizertační práce / Bogush P.G. — 1991.
5. Tento článek byl připraven na základě materiálů webu: https://www.krasotaimedicina.ru/

DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

L.V. Bogun, I.G. Berezňakov
Charkovská lékařská akademie postgraduálního vzdělávání
ALERGICKÉ REAKCE NA ANTIBIOTIKA
Podíl alergických reakcí (AR) na antibiotika v celkové struktuře nežádoucích reakcí na léky (ADR) je malý. Kožní AR, které jsou nejčastější během antibiotické terapie, tedy tvoří pouze 2,2 % všech ADR. Nežádoucí účinky jsou však závažné nežádoucí účinky, protože jsou spojeny s relativně vysokou morbiditou a mortalitou. Droga iniciuje vývoj imunologických ADR prostřednictvím tvorby haptenů. Podle této teorie se malé molekuly léčiva mohou stát imunogeny (tj. látkami schopnými vyvolat specifickou imunitní odpověď) pouze po kovalentní vazbě na makromolekuly proteinu. Typ hypersenzitivní reakce závisí na povaze imunitní odpovědi a místě tvorby antigenů. Například buněčná imunita hraje hlavní roli u hypersenzitivních reakcí opožděného typu (makulopapulózní vyrážka, bulózní exantém) a reakce zprostředkované IgE jsou reakce okamžitého typu (kopřivka, anafylaxe).

Diagnóza AR. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro rozvoj AR v důsledku antibiotik je přítomnost AR v důsledku antibiotik této třídy v minulosti. Zvláště důležitou roli hraje přítomnost anamnézy AR na penicilin a cefalosporiny. U pacientů s AR na penicilin je riziko rozvoje AR na jakýkoli lék přibližně 3krát zvýšené. Přítomnost atopických onemocnění, jako je alergická rýma, bronchiální astma nebo atopická dermatitida, není nezávislým rizikovým faktorem pro rozvoj AR na β-laktamová antibiotika. Pokud se však rozvine anafylaktická reakce, pak mají pacienti s atopickým onemocněním, zejména bronchiálním astmatem, horší prognózu z důvodu těžšího průběhu AR a vyššího výskytu úmrtí. Bylo prokázáno, že doprovodné patologické stavy, jako je infekce HIV, cystická fibróza a infekční mononukleóza, předurčují vyšší pravděpodobnost rozvoje AR. Pokud máte podezření na alergii na antimikrobiální léčivo, měli byste se nejprve ujistit o jeho imunologické povaze a vyloučit další nežádoucí účinky s neimunologickými mechanismy vývoje. Důležitý význam je také přikládán správnému posouzení samotné AR – mechanismu jejího vzniku a závažnosti jejího průběhu. Nadměrná diagnóza AR může vést ke snížení účinnosti antimikrobiální terapie, zvýšení nákladů na léčbu a vytvoření mikrobiální rezistence v důsledku neodůvodněných změn antimikrobiálních léků. U pacientů s AR v důsledku antibiotik je nutná pečlivá anamnéza. Je nutné přesně popsat příznaky (kopřivka, svědění kůže, angioedém, dýchací problémy) a jejich závažnost (střední nebo život ohrožující), jasně stanovit dobu nástupu reakce a její vztah k užívání léku. V tomto případě je nutné zaznamenat všechny léky, které pacient v době vzniku AR užíval, protože může být způsobena nejen antimikrobiálním lékem. Je třeba pečlivě shromáždit anamnézu snášenlivosti všech antimikrobiálních látek.

Klinické projevy AR v důsledku antibiotik jsou extrémně různorodé co do symptomů, závažnosti a tropismu k různým orgánům a systémům. Nejčastějšími AR při antibakteriální terapii jsou kožní projevy – makulopapulózní vyrážka, kopřivka a svědění kůže. Tyto reakce se obvykle rozvinou několik dní nebo týdnů po zahájení užívání léku, během kterých dochází k senzibilizaci těla. V případech opakovaného kontaktu s lékem dochází k AR rychleji, někdy během několika hodin nebo dokonce minut. Mnohem méně často se alergie na antibiotika projevuje ve formě horečky, eozinofilie a dalších příznaků, které nejsou spojeny s kožními lézemi. Například kombinace amoxicilinu s kyselinou klavulanovou může způsobit jaterní cholestázu a vysoké dávky penicilinů a cefalosporinů mohou způsobit hemolýzu a cytopenii v důsledku tvorby protilátek specifických pro tyto léky. Těžké alergické reakce zprostředkované IgE, jako je anafylaxe, jsou naštěstí vzácné. Anafylaxí se rozumí závažná systémová AR. Zatím pro něj neexistuje jediná definice, protože má mnoho projevů a hlavní složky je obtížné identifikovat. Mnoho lékařů používá pracovní definici anafylaxe, která definuje přítomnost alespoň jednoho ze dvou závažných symptomů: respirační selhání (v důsledku laryngeálního edému nebo astmatu) nebo hypotenze (mdloby, kolaps, ztráta vědomí). Tento přístup má významnou nevýhodu, protože středně těžké projevy anafylaxe (generalizovaná kopřivka, angioedém a rýma) bez dechové tísně a hypotenze nespadají do rozsahu jeho definice, ačkoli patří ke stejnému typu okamžitých hypersenzitivních reakcí.

Taktika léčby AR závisí především na mechanismu jejího rozvoje, tzn. podle toho, zda se jedná o opožděný nebo okamžitý typ reakce. K detekci okamžitých reakcí, tj. anafylaxe zprostředkované IgE, se provádí kožní test. Negativní kožní test neznamená nepřítomnost IgE, s výjimkou penicilinového kožního testu, kde negativní výsledky ukazují na nízké riziko rozvoje okamžitých reakcí. Důvodem je nedostatek jasných údajů o imunogenních strukturách většiny léčiv, což mohou být také neidentifikované metabolity antibiotik nebo produkty jejich rozkladu. Proto u velké většiny antibakteriálních léků v současné době neexistují žádné diagnostické testy testované in vivo a in vitro, které by identifikovaly všechny IgE specifické pro tato antibiotika. Kožní testování má vysokou diagnostickou přesnost pro detekci AR penicilinu, protože klinicky významné antigenní determinanty penicilinu jsou dobře studovány. Patří mezi ně hlavní penicilinový antigen, peniciloyl polylysin a několik minoritních antigenních determinant. Kožní test se provádí peniciloylpolylysinem v kombinaci s roztokem penicilinu G 10 tisíc jednotek v 1 ml nebo se směsí minoritních antigenů, z nichž je 0,01 M roztok benzylpeniciloátu, benzylpeniloátu a benzyl-n-propylaminu. nejčastěji používané. Nejprve se provede kožní prick test s aplikovanou plnou testovací dávkou, a pokud jsou jeho výsledky po 15 minutách negativní, pak se intradermálně podá další testovací dávka. Zvětšení průměru puchýře o 3 mm nebo více ve srovnání s kontrolou v přítomnosti erytému ukazuje na pozitivní reakci. Podle výsledků kožního testu je IgE specifický pro penicilin detekován u méně než 20 % pacientů s AR penicilinu v anamnéze. Negativní výsledek kožního testu ukazuje buď na to, že předchozí AR nebyly zprostředkovány IgE, nebo na současnou nepřítomnost takových protilátek; v každém případě je možné jmenování penicilinu. Riziko vzniku okamžitých hypersenzitivních reakcí je přitom minimální (méně než 4 %) a neliší se od osob bez předchozí AR na penicilin v anamnéze.

K potvrzení přecitlivělosti na antibiotikum lze použít provokativní test, který spočívá v podávání 3-6 postupně se zvyšujících dávek až do dosažení standardní dávky léku. Tyto testy jsou však pro pacienta nebezpečné, protože mohou vést k rozvoji okamžitých hypersenzitivních reakcí (podle jedné studie dosahuje výskyt takových reakcí při provokativních testech 17,6 %). A přestože tyto reakce v takových případech většinou probíhají poměrně příznivě, tzn. méně výrazné, pokud jde o trvání a závažnost, provokativní testy však mohou provádět pouze speciálně vyškolení zdravotničtí pracovníci na jednotkách intenzivní péče vybavených zařízením pro kardiopulmonální resuscitaci.

Desenzibilizace na lék se provádí, pokud je nutné použít antibiotikum, které způsobuje okamžitou hypersenzitivitu AR. Jsou například situace, kdy se nelze vyhnout podávání β-laktamů (bakteriální endokarditida způsobená enterokoky; mozkový absces, bakteriální meningitida, většina infekcí způsobených stafylokoky nebo Pseudomonas aeruginosa včetně osteomyelitidy a sepse; listerióza, neurosyfilis, syfilis u těhotných ženy). Podstatou desenzibilizace je postupné a pomalé (během několika hodin) podávání zvyšující se dávky antibiotika až do dosažení jeho plné terapeutické dávky. Počáteční dávky jsou obvykle několik mikrogramů léčiva a cesta podání může být parenterální nebo perorální, přičemž druhá možnost je výhodná, protože zřídka vede k rozvoji anafylaxe. Dávka léku se zdvojnásobuje každých 15-30 minut a ve většině případů je terapeutické dávky antibiotika dosaženo během 4-5 hodin.

Komplikace orální desenzibilizace zahrnují mírné svědění a kopřivku během výkonu a jsou hlášeny u 5–25 % pacientů. Je důležité zdůraznit, že stav desenzibilizace vymizí po 24-48 hodinách, proto je při opětovném použití penicilinu nutné znovu provést kožní test. Pokud je nutné penicilin znovu předepsat, je třeba znovu provést desenzibilizaci. Například u jedinců s cystickou fibrózou může být desenzibilizace udržována dlouhodobým perorálním penicilinem dvakrát denně.

V případech AR, které nejsou spojeny s tvorbou IgE, závisí taktika léčby pacienta na klinických projevech reakce. Pokud se AR projevuje ve formě makulopapulózní vyrážky, je možné použít postupnou zkušební terapii, která je v podstatě podobná provokativnímu testu, liší se od něj vyššími počátečními dávkami (miligramy místo mikrogramů) a delšími intervaly mezi dávkami ( od několika hodin do několika dnů a dokonce týdnů místo 15-30 minut). Po celou dobu postupné zkušební terapie je pacient pečlivě sledován, aby byly identifikovány nežádoucí reakce, které se nejčastěji vyskytují ve formě kožních změn. Rozhodnutí vysadit antibiotikum závisí na závažnosti nežádoucí reakce: pokud se objeví puchýře nebo postižení sliznice, je třeba lék vysadit, a pokud se vyvinou mírnější reakce, jako je makulopapulózní vyrážka, lze v postupné zkušební léčbě pokračovat antihistaminiky a/nebo glukokortikosteroidy. Metoda stepwise trial terapie je kontraindikována v případě anamnestických indikací těžkých, život ohrožujících AR, i když mechanismus jejich vzniku není spojen s tvorbou IgE (léky indukovaná hemolytická anémie, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza atd.). Je však obtížné předpovědět účinnost této metody. Navíc představuje potenciální nebezpečí pro pacienta. Například byl popsán případ rozvoje anafylaxe po podání 1 g cefalotinu u pacienta, který neměl žádnou AR po předchozích nižších dávkách léku. Proto by měla být stejně jako provokační test prováděna postupná provokační terapie na speciálně vybavených jednotkách intenzivní péče.

Soukromé otázky Alergie na penicilin. Pokud je AR potvrzena penicilinem, je možný další management pacienta podle jedné ze tří možností. První (nejčastější) je výběr antimikrobiálního léku jiné třídy, který nepatří mezi β-laktamy: makrolid, fluorochinolon, sulfonamid, glykopeptid. Výhodou tohoto přístupu je, že nehrozí riziko zkřížené alergie; Mezi nevýhody patří volba méně účinného antimikrobiálního přípravku, zvýšená cena léčby a hrozba rozvoje rezistence mikroorganismů (zejména na vankomycin). Druhým běžným přístupem k léčbě pacientů s potvrzenou AR penicilinu je předepsání antibiotika ze skupiny cefalosporinů. Tento přístup je založen na známé skutečnosti, že těžká AR způsobená cefalosporiny se vyvine poměrně zřídka. V praxi se k němu přistupuje za přítomnosti kombinace následujících podmínek: 1) předchozí AR byla mírné závažnosti a nebyla okamžitou reakcí; 2) pro použití cefalosporinů existují přísné klinické indikace; 3) provedení kožního testu na penicilin není proveditelné; 4) existují léky a vybavení pro léčbu případné AR. Konečně třetí přístup zahrnuje použití kožního testování při hodnocení pacienta s anamnézou alergie na penicilin. Podle statistik je frekvence negativních kožních testů na penicilin u takových pacientů vysoká (80-90%). Většině pacientů tak mohou být předepsány cefalosporiny. Mezi nevýhody této metody patří potřeba speciálních souprav pro provádění kožních testů a v důsledku toho zvýšené náklady na léčbu. Tato možnost je indikována u pacientů s anamnézou těžké AR v důsledku penicilinu, u kterých v konkrétní klinické situaci není možné nahradit cefalosporiny antibiotiky jiných skupin. Alergie na cefalosporiny. Kožní testy s penicilinem jsou informativní i pro pacienty s AR na cefalosporiny k vyřešení otázky možnosti použití penicilinu. Pokud jsou výsledky testu negativní, je možné použití penicilinu, pokud jsou výsledky pozitivní, je předepsáno antibiotikum jiné skupiny (non-β-laktam) nebo je provedena předběžná desenzibilizace na penicilin. V případě AR na tento cefalosporin je použití tohoto antibiotika dále kontraindikováno Alergie na sulfonamidy. U pacientů s AR k sulfonamidovým antimikrobiálním lékům je aktuální otázka možnosti použití dalších léků s obsahem sulfonamidů – diuretik, celekoxibu, derivátů sulfonylurey (perorální hypoglykemika). Ve srovnání s pacienty bez anamnézy AR však mají pacienti s AR na sulfonamidová antimikrobiální látky zvýšené riziko rozvoje AR na jiné léky obsahující sulfonamidy a dokonce i na penicilin.

Závěr
Pacienti s anamnézou AR v důsledku antibiotik vyžadují důkladné vyšetření k potvrzení imunitní povahy ADR a identifikaci typu AR. Otázka vhodnosti dalšího předepisování antibiotika, které způsobilo AR, závisí na klinické situaci a možnosti použití léku jiné třídy. V některých případech, pokud není možné adekvátně nahradit antibiotikum léky z jiné skupiny, je povoleno použití jiných antibiotik stejné třídy (pro anamnézu nezávažné AR, nízké riziko zkřížené alergie) a pro těžké AR v minulosti jsou povoleny specifické léčebné metody (desenzibilizace, stepwise trial therapy).