Akromegalie a gigantismus: diagnostika a léčba u dětí

akromegalie – neuroendokrinní onemocnění způsobené chronickou nadměrnou sekrecí růstového hormonu (STH) u jedinců s dokončeným fyziologickým růstem a charakterizované patologickým neúměrným periostálním růstem kostí, chrupavek, měkkých tkání, vnitřních orgánů, jakož i narušením funkčního stavu kardiovaskulární, plicní systém a periferní endokrinní žlázy, různé typy metabolismu) [1].

Gigantismus – neuroendokrinní onemocnění způsobené chronickou nadměrnou sekrecí růstového hormonu, vyskytující se u dětí a dospívajících s neúplným fyziologickým růstem, charakterizované proporcionálním růstem kosterních kostí do délky, což vede k významnému zvýšení tělesné výšky [1].

Název protokolu: Diagnostika a léčba akromegalie a gigantismu
Kód protokolu:

Kód ICD-10: E-22

Zkratky použité v protokolu:
STH – somatotropní hormon
IGF-1 – inzulinu podobný růstový faktor
MRI – magnetická rezonance
CT – počítačová tomografie
OGTT – orální glukózový toleranční test

Datum vytvoření protokolu: dubna 2013.

Kategorie pacientů: pacientů s akromegalií a gigantismem

Uživatelé protokolu: endokrinologové z ambulancí a nemocnic, neurochirurgové, primáři, neuropatologové, oftalmologové a lékaři jiných odborností, kteří akromegalii identifikovali poprvé.

Klasifikace

Klasifikace

Podle etiologického principu
Sporadický nádor hypofýzy (somatotropinom)

Ektopická sekrece růstového hormonu:
– endokraniální (nádor hltanového prstence a sfénoidního sinu)
– extrakraniální (nádory slinivky břišní, plic a mediastina)

Ektopická sekrece somatoliberinu:
– endokraniální (hamartomy, gangliocytomy)
– extrakraniální (karcinoid pankreatu, průdušek, gastrointestinálního traktu)

Syndromy genetických poruch:
– McCune-Albrightův syndrom
– MEN-1 syndrom (Wermerův syndrom)
– Carneyho komplex
– izolovaný rodinný nízký vzrůst

Klasifikace somatotropinů podle morfofunkčních charakteristik
Monohormonální nádor hypofýzy (somatotropinom):
– hustě granulované
– řídce granulované

Plurigormonální nádor hypofýzy:
– produkující STH a prolaktin (somatoprolaktinom)
– produkující STH a další hormony adenohypofýzy (smíšené nádory hypofýzy) (1)

Podle velikosti
— mikroadenomy (méně než 10 mm) a makroadenomy (více než 10 mm).

Podle povahy růstu
– endoselární,
– extraselární s para- nebo supraselárním růstem (bez zrakového postižení nebo se zrakovým postižením),
– infraselární,
– gigantický.

V klinice akromegalie se rozlišuje stádium aktivní a stádium remise, progresivní a torpidní průběh [1,2,3].

diagnostika

II. METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LÉČBY

Seznam základních a doplňkových diagnostických opatření

Základní diagnostická opatření
Ambulantní:
— Stanovení bazální hladiny STH v krevním séru 2-3krát
— Stanovení hladiny prolaktinu v krvi.
— Stanovení hladiny IGF-1 (somatomedin-C) v krvi
— Počítačové nebo magnetické rezonanční zobrazování oblasti sella turcica s kontrastem.
— Posouzení stavu fundu, oblasti optického chiasmatu, Goldmanova perimetrie.

V nemocnici:
— OGTT se 75 g glukózy se stanovením STH v 0, 30, 60, 90, 120 min (provádí se pouze u pacientů, kteří netrpí diabetes mellitus!).
— MRI nebo CT orgánů hrudníku a břicha k detekci ektopických nádorů (pokud je to indikováno)

Další diagnostická opatření
Ambulantní:
— Stanovení hladiny TSH v krvi, zdarma. T₄
— Glykemie nalačno
— Koagulogram
— Doba srážení krve
— Krev na HIV
– Krev na hepatitidu B, C
– Krev na RW
– Krevní lipidový profil (cholesterol, triglyceridy, LDL, HDL)
– Kreatinin v krvi
— ALT, krev AST
— Ultrazvuk břišní dutiny a pánevních orgánů
— Rentgen hrudníku
— Stanovení tloušťky měkkých tkání nohy v oblasti patní kosti. U mužů je norma do 21 mm, u žen do 20 mm.
— EKG

V nemocnici
— Stanovení krevních hladin ACTH, kortizolu, FSH, LH
— OGTT
— ECHO-kardiografie
– Kolonoskopie (pokud je indikována)

Diagnostická kritéria

Stížnosti a anamnéza:
– zvětšení rysů obličeje, rukou a nohou,
– dlouhodobé bolesti hlavy,
– noční apnoe.
Anamnéza bývá dlouhá. Od okamžiku, kdy se objeví první příznaky onemocnění, do stanovení diagnózy akromegalie uplyne 5 až 15 let) [1,2].

Vyšetření:
Hlavní klinické projevy [1,2,3]:
— Změny vzhledu (zvětšení nosu, rtů, jazyka, ztluštění kůže, zvětšení nadočnicových oblouků), zvětšení horní a dolní čelisti, prognatismus, rozšíření mezizubních prostor – diastema, zvětšení končetin.
— Zvětšení vnitřních orgánů – splanchnomegalie
– Seborrhea, hyperhidróza, akné
— Příznaky léze zabírající prostor v chiasmaticko-selární oblasti: bolest hlavy, poruchy zorného pole, paréza hlavových nervů, hyperpituitarismus, hyperprolaktinémie
— Parestézie, artralgie, radikulární a tunelové syndromy
– Arteriální hypertenze, kardiomegalie
— Menstruační nepravidelnosti, galaktorea, ztráta libida, potence
– Porucha glukózové tolerance, diabetes mellitus
– Hypercholesterolémie, hypertriglyceridémie
— sklon k novotvarům (gastrointestinální polypy, nodulární struma, děložní myomy)

Metody laboratorního výzkumu [třicet]:
— Zvýšení bazální hladiny STH v krevním séru 2-3krát nebo vícekrát
— Po 2 hodinách na pozadí OGTT se 75 g glukózy je hladina STH >1 ng/ml (provádí se pouze u pacientů, kteří netrpí diabetes mellitus!)
— Zvýšené hladiny IGF-1 (somatomedin-C) v krvi
— Zvýšené hladiny prolaktinu v séru u somatomammatropinomů

Metody instrumentálního výzkumu:
— Přítomnost adenomu hypofýzy během počítačové tomografie nebo magnetické rezonance s kontrastem.
— Přítomnost ektopického nádoru vylučujícího STH nebo somatoliberin
— Zvětšená tloušťka měkkých tkání nohy v oblasti patní kosti. U mužů je norma do 21 mm, u žen do 20 mm.
— Změny fundu a hemianopsie odhalené během hodnocení fundu, oblasti optického chiasmatu a Goldmanovy perimetrie.

Indikace pro odbornou radu:
— Oftalmolog – posouzení stavu očního pozadí, zorných polí, zrakových nervů
— Konzultace s neurochirurgem k rozhodnutí o chirurgické léčbě
— Konzultace s onkologem k vyloučení novotvarů konečníku

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika akromegalie [1,2]

choroba	Klinické projevy akromegalie nebo gigantismu	Vylučování STH a IGF 1 ↑	Adenom hypofýzy	Sekrece jiných hormonů
Akromegalie hypofýzy	+	+	+	_
Akromegalie mimo hypofýzu	+	+	_	_
Akromegaloidismus	+_	­	–	­
Hypotyreóza	+_	_	_	TSH ↑ T4↓
Pachydermoperiostóza	Změny kůže, kloubů	_	_	_
Pagetova nemoc	Změny kostí a kloubů	_	_	_
McCune-Albrightův syndrom	Osteofibrózní dysplazie, lokální dermatopatie, změny vzhledu	Zvýšeno o 20 %	Adenomy jsou vzácné	_

Léčba

Cíle léčby:
– odstranění (nebo zablokování) zdroje hypersekrece STH
– normalizace nebo snížení na bezpečnou úroveň sekrece STH a IGF-1
– odstranění klinických příznaků onemocnění
– zlepšení kvality života pacientů

Taktika léčby
V současnosti se k léčbě akromegalie používají chirurgické, medikamentózní a méně často radiační metody.

Hlavní faktory určující výběr léčebné metody:
— Stav vidění
— Velikost a vzor růstu adenomu
— Stupeň funkční aktivity adenomu
— Věk pacienta
— Přítomnost závažných doprovodných somatických poruch
— přání pacienta [2,3,4,5]
U velkých adenomů hypofýzy se používá komplexní vícestupňová léčba.

Neléková terapie:
Tabulka 9.
Režim je mírný, těžká práce a pobyt na slunci jsou kontraindikovány.

Lékařská terapie
Jako léková terapie se používají dvě třídy léků: analogy somatostatinu a agonisté dopaminu.

Léky první volby – dlouhodobě působící analogy somatostatinu
Lanreotid dlouhodobě působící 60-120 mg jednou za 1 dní, s/c (28)
Dlouhodobě působící oktreotid 10-30 mg jednou za 1 dní intramuskulárně (28)
Krátkodobě působící analog somatostatinu oktreotid v dávce 100 mcg 3krát denně subkutánně se používá zřídka (pro krátkodobou léčbu).

Indikace k léčbě dlouhodobě působícími analogy somatostatinu (1,4,5,7)
1. Pokud je chirurgická léčba neúčinná
2. Po chirurgické léčbě a/nebo radiační terapii, dokud se účinek záření neprojeví
3. Jako monoterapie při kontraindikacích nebo při odmítnutí chirurgické léčby pacientem
4. Pro předoperační přípravu za účelem zlepšení stavu pacienta a zmenšení velikosti nádoru po dobu 6 měsíců a déle

Dlouhodobě působící analoga somatostatinu normalizují STH a IGF-1 u 60–70 % pacientů [2,,4,5,6]. Účinnost léků se zvyšuje s prodlužující se dobou užívání.
Nežádoucí účinky: zarudnutí a bolestivost v místě vpichu, opakovaná řídká stolice v prvních 2-3 dnech po podání léku, jsou vzácné a mizí s prodlužující se délkou terapie. U některých pacientů dochází ke stagnaci žluči a tvorbě kamenů.

Léky druhé linie – agonisté dopaminu
Agonisté dopaminu jsou indikováni pro relativně nízkou aktivitu onemocnění a jsou nezbytně předepisováni pro současnou hypersekreci prolaktinu [2,3,4,5].

U RK se používají agonisté dopaminu:
Bromokriptin od 10 do 20 mg/den ve 2-4 dávkách účinně snižuje sekreci STH pouze u 10 % pacientů.
Kabergolin v dávce 0,5 mg 3x týdně až 0,5 mg denně normalizuje sekreci STH pouze ve 30 % [4,5]

Konzervativní terapie se často používá jako doplněk chirurgické a/nebo radiační léčby. Provádí se dlouhodobě, často celoživotně.

Jiná léčba

radiační terapie
V posledních letech se indikace k radioterapii zužují a používají se pouze při neuspokojivém efektu chirurgické a medikamentózní léčby [2,3,4,5]

Vzdálená gama terapie [4,5]
Ozařování hypotalamo-hypofyzární oblasti se provádí multipolní konvergentní metodou v dávce 180-200 rad (1,8-2 Gy) denně s dvoudenní přestávkou 30-45 dní v celkové dávce 4500- 5000 rad (45-50 Gy). Medikamentózní léčba je přerušena 2 měsíce před radioterapií. Radiační kurz se provádí jednorázově. K ústupu onemocnění dochází u 20–50 % případů během 5 až 10 let.

Stereotoxická gama terapie – gama nůž* jednorázové ozáření dávkou až 90 šedí.

Protonová terapie *- jednostupňové ozáření oblasti hypofýzy proudem těžkých protonových částic v dávce 50-70 Gray, používá se u nádorů do velikosti 1,5 cm a umožňuje remisi onemocnění u 39-46 % pacientů do 1 až 5 let.

Opakované ozařování může být provedeno (ne dříve než po 1 roce), pokud dojde k růstu adenomu hypofýzy.

Komplikace radioterapie: hypopituitarismus, postradiační encefalopatie, neurologické poruchy, postradiační nekrózy, snížená kvalita života [2,3,4,5]

Efekt radiační terapie nastává po 5–10 letech u 60–70 % pacientů [3,4].

chirurgická léčba – metoda první volby v léčbě akromegalie.
Výhodou této metody je rychlý nástup účinku: již v časném pooperačním období je v případě úplného odstranění adenomu pozorována normalizace sekrece růstového hormonu.
V naprosté většině případů se využívá transsfenoidální adenomektomie pod kontrolou neuronavigace. Transkraniální přístup se používá zřídka.
Výběr metody je dán velikostí adenomu a stupněm extraselárního šíření. V případě potřeby se obě metody aplikují postupně. Chirurgická metoda umožňuje dosáhnout remise onemocnění ve 30–50 % případů odstranění makroadenomu a v 70–80 % v případě odstranění mikroadenomů hypofýzy [1,2,3].

ALGORITHM OŠETŘENÍ AKROMEGÁLIE

Preventivní opatření:
Metody primární prevence akromegalie nejsou známy.

Další správa:
Po operaci a radioterapii je pacient sledován a v případě potřeby dostává medikamentózní terapii u endokrinologa v místě bydliště.
Efektivitu chirurgické intervence sledujeme stanovením IRF-1 nebo provedením OGTT se stanovením STH v časném pooperačním období – 5. – 8. den a po 3, 6 a 12 měsících.
Jednou ročně se stanoví TSH, volný T4, kortizol a pohlavní hormony.
Účinnost radioterapie s testováním IRF-1 nebo OGTT se stanovením STH se hodnotí nejdříve po 6 měsících.
Účinnost léčby analogy somatostatinu by měla být monitorována každé 3-4 měsíce (IGF-1 nebo OGTT se stanovením STH).
U pacientů s medikamentózní remisí je pro stanovení reziduální funkce hypofýzy 1–2 roky po zahájení terapie nutné přerušit léčbu na 1–2 měsíce s monitorováním IGF-1. Pokud jsou zachovány normální hladiny IGF-1, léčba se ukončí.
Pozorování neurochirurga, CT a MRI po 6-12 měsících. Jednou ročně vyšetření oftalmologem.

Kritéria remise akromegalie [1,2,,4,5]
Kompletní remise
– Žádné klinické známky aktivity
— bazální STH < 0,4 ng/ml
— Minimální hladina STH na pozadí OGTT je < 1 ng/ml (< 2,7 mIU/l).
— Normální hladiny IGF-1 podle pohlaví a věku

Neúplná remise
— Absence klinických příznaků aktivity.
— Bazální STH > 0,4 ​​ng/ml
— Minimální hladina STH na pozadí OGTT je > 1 ng/ml (> 2,7 mIU/l).
— Zvýšené hladiny IGF-1 podle pohlaví a věku.

Nedostatek remise
— Existují klinické známky aktivity.
— Minimální hladina STH na pozadí OGTT je > 1 ng/ml (> 2,7 mIU/l).
— Zvýšené hladiny IRF-1.

Ukazatele účinnosti léčby a bezpečnosti diagnostických a léčebných metod popsaných v protokolu
— Zvýšení procenta pacientů s diagnózou akromegalie v časných stadiích
— Nárůst počtu pacientů, kteří dosáhli remise a částečné remise.
— Snížení počtu pacientů s komplikacemi po chirurgické léčbě

Léky (aktivní složky) používané při léčbě

bromokriptin

kabergolin

Lanreotide

Oktreotid

Gigantismus a akromegalie – jedná se o syndromy způsobené nadměrnou sekrecí růstového hormonu (hypersomatotropismus), jehož příčinou je téměř vždy adenom hypofýzy. Růstový hormon je produkován v přední hypofýze. Růstový hormon stimuluje růst kostí, svalů a mnoha vnitřních orgánů.

Nadbytek růstového hormonu vede k patologickému, trvalému růstu všech těchto tkání. Gigantismus nastává, když hypersekrece GH začíná v dětství, před uzavřením epifyzárních růstových plotének. Akromegalie spojená s hypersekrecí růstového hormonu začíná v dospělosti; v tomto případě se vyvíjejí různé anomálie kostí a měkkých tkání.

Příznaky a příčiny

<b>Příčiny</b>

• Nezhoubný nádor hypofýzy (adenom)
• Některé vzácné nádory slinivky břišní a plic

<b>Příznaky</b>

• Nadměrné pocení, nepříjemný tělesný zápach
• Přerůstání dolní čelisti s protruzí a rozšířením mezizubních prostor
• Hlas se stává tichým a chraplavým
• Jazyk je často zvětšený, záhyby jsou zvětšené
• Vzhled sudové hrudi
• Bolesti kloubů a degenerativní artritida
• Bolesti hlavy
• Zvětšení srdce, jater, ledvin, sleziny, štítné žlázy, slinivky břišní a příštítných tělísek
• Ženy mají menstruační nepravidelnosti
• Vývoj galaktorea
• Pro muže erektilní dysfunkce

Ve většině případů začíná nadměrná produkce růstového hormonu mezi 30. a 50. rokem života. Rysy obličeje zhrubnou, ruce a nohy otékají. Nadměrný růst dolní čelisti může způsobit její vysunutí (prognatismus). Chrupavka v hrtanu může zesílit, což způsobí, že hlas se stane nízkým a chraplavým. Žebra mohou zesílit a hrudník se může stát soudkovitým. Časté jsou bolesti kloubů s následným rozvojem degenerativní artritidy.

Při gigantismu a akromegalii se jazyk může zvětšit a mohou se na něm objevit záhyby. Jak kůže houstne, zvyšuje se růst hrubých tělesných chloupků, které obvykle ztmavnou. Mazové a potní žlázy na kůži se zvětšují, zvyšují pocení a často způsobují nepříjemný zápach. Srdce se obvykle zvětší a jeho funkce je výrazně narušena, což vede k srdečnímu selhání.

Někdy pacient pociťuje nepohodlí a slabost v pažích a nohou, protože zvětšená tkáň vyvíjí tlak na nervy. Nervy, které přenášejí informace z mozku do očí, mohou být také stlačeny, což způsobuje zhoršené vidění, zejména ve vnějších polích. Tlak na mozek může způsobit bolesti hlavy.

Téměř všechny ženy s akromegalií mají menstruační nepravidelnosti. Některé ženy tvoří mateřské mléko, i když nekojí (galaktorea) kvůli zvýšené hladině prolaktinu. Asi u jedné třetiny mužů s akromegalií se rozvine erektilní dysfunkce.

<b>Možné komplikace</b>

• Zvýšené riziko vzniku cukrovky
• Zvýšené riziko rozvoje arteriální hypertenze
• Vývoj syndromu spánkové apnoe
• Vývoj určitých nádorů tlustého střeva, které mohou přejít do malignity
• Snížená délka života

Diagnostika a léčba

<b>diagnostika</b>

S ohledem na příčinu onemocnění a existující příznaky může lékař předepsat následující typy vyšetření:

• krevní testy ke stanovení hladiny inzulínu podobného růstového faktoru 1 (IGF-1);
• krevní testy ke stanovení hladiny GH (růstového hormonu);
• RTG lebky, rukou;
• počítačová tomografie (CT) skenování hlavy;
• magnetická rezonance (MRI) hlavy.

<b>Léčba</b>

Léčba závisí na příčině a příznacích onemocnění, závažnosti onemocnění, jakož i na přítomnosti doprovodných onemocnění a lékové terapii přijaté pro souběžnou patologii. S ohledem na to může lékař předepsat:

• chirurgická intervence;
• radiační terapie;
• medikamentózní terapie.

Blog

Specialisté společnosti Consilium tím nekončí a neustále zlepšují své znalosti a dovednosti.

Vážení pacienti, informujeme vás, že nyní v Consilium můžete požádat o nemocenskou, pokud máte známky dočasné invalidity.

Normální činnost celého těla je podporována hormonálním metabolismem, na kterém závisí činnost kardiovaskulárního systému, lipidové a kostní tkáně a duševní vývoj.

Mezi všemi onemocněními žláz s vnitřní sekrecí jsou patologie štítné žlázy druhé nejčastější (po problémech se slinivkou).⠀