Zvětšení subarachnoidálního prostoru: příčiny a léčba

Pickova choroba je vzácné onemocnění centrálního nervového systému, typ demence. Z celkového počtu demencí tvoří patologie podle různých odhadů 1 až 2 – 5 %. Nemoc je charakterizována trvalým rozpadem osobnosti, který končí v průměru 6 let po prvním projevu patologie. Klinická nemocnice NeuroVita nabízí terapii Pickovy choroby pomocí pokročilé adoptivní techniky využívající autologní hematopoetické kmenové buňky.

Příčiny vývoje a patogeneze

Předpokládá se, že prevalence Pickovy choroby je méně než 22 případů na 100 000 lidí. Podle různých odhadů se však údaje mohou lišit jak nahoru, tak dolů. To je způsobeno výraznými obtížemi při intravitální diagnostice onemocnění.

Příčiny Pickovy choroby zůstávají nejasné. Patologie je do určité míry spojena s dědičnými faktory (až 25 % případů), iatrogenními účinky, použitím anestezie nebo předchozími duševními poruchami. Provokujícím faktorem může být nedostatek vitaminu B. Ve většině případů se však onemocnění vyskytuje sporadicky u lidí s dobrou anamnézou.

Neuropatologie je založena na atrofii mozkové kůry, která se vyvíjí ve frontálním a temporálním laloku. Někteří odborníci spojují patologický proces se selháním metabolismu proteinu tau, složky, která je prvkem buněčných membrán neuronů a také vyvolává Alzheimerovu chorobu. Pod vlivem patologické akumulace tau proteinu podléhají neurony atrofii a destrukci, což vyvolává rozvoj demence. Zpočátku neurodegenerativní proces pokrývá horní vrstvy kůry, ale postupem času se neustále posouvá hlouběji. Po pěti letech je v postižených lalocích mozku dokončena celková strukturální a funkční dezintegrace, která se projevuje jako hluboká demence.

Nemoc je nejzjevněji diagnostikována pouze studiem mozkové hmoty pod mikroskopem. Charakteristické morfologické znaky:

• snížení tloušťky šedé hmoty;
• rozostření hranic mezi bílou a šedou hmotou;
• oddělení vnitřní vrstvy endotelu (krevních cév) mozku;
• přítomnost specifických intraneuronálních inkluzí – Pickova tělíska, která objevil Alois Alzheimer a byla pojmenována po vědci, který nemoc poprvé popsal.

Jak se Pickova choroba vyvíjí?

Průběh onemocnění je obvykle rozdělen do tří fází.

Počáteční fáze

Vzhledem k tomu, že atrofie se projevuje ve frontálních lalocích mozku, objevují se první známky onemocnění v osobnostních charakteristikách a chování pacienta. Neurologické příznaky jsou mírné. Počáteční stadium onemocnění je charakterizováno následujícími změnami:

• extrémní nárůst egocentrismu;
• antisociální chování – pacienti se dovádějí, používají vulgární výrazy, vykazují nepřirozenou sexuální aktivitu;
• emoční otupení – pacienti jsou lhostejní ke svému okolí, chovají se netaktně;
• snížené kritické vnímání – pacient nemá pocit studu, popírá problémy s pamětí, počítáním, řečí a změnami chování;
• apatie, snížená aktivita, deprese nebo (v závislosti na postižených oblastech mozku) euforie, emoční nestabilita;
• poruchy příjmu potravy – obžerství, touha po neobvyklých jídlech;
• zanedbávání hygienických návyků – pacienti přestávají uklízet, prát, starat se o sebe;
• neurologické příznaky – revitalizace reflexů (ústní automatismus, uchopování).

Druhá fáze

Postupně narůstají přestupky v emocionálně-volní a behaviorální sféře. S progresí onemocnění postihuje spánkové laloky mozku, což se projevuje zhoršenými intelektovými schopnostmi. Paměť a schopnost navigace ve vesmíru přitom mohou zůstat nedotčené po dlouhou dobu. Fokální příznaky se objevují nejprve sporadicky, ale postupně progredují až k úplné destrukci osobnosti. Druhá fáze onemocnění je charakterizována následujícími změnami:

• ztráta schopnosti abstrahovat a zobecňovat;
• ztráta schopnosti učit se, vnímat a pamatovat si nové informace;
• ztráta schopnosti psát, počítat, číst;
• poruchy řeči: postupné ochuzování řeči, snížená řečová aktivita, echolálie (mimovolné opakování slyšených frází), stereotypie řeči nebo příznak „gramofonové desky“ (pacient opakuje stejné fráze a slova vícekrát za sebou);
• pánevní poruchy;
• hypokineze, třes končetin, třesavá, nejistá chůze.

pozdní fáze

V pozdějších fázích Pickovy choroby se rozvíjí hluboká demence a marasmus. Příznaky třetí fáze:

• úplné zničení osobnosti;
• ztráta schopnosti sebeobsluhy doma;
• totální afázie (ztráta schopnosti mluvit a rozumět řeči někoho jiného);
• apraxie (zhoršená schopnost dobrovolných pohybů);
• amymie (zhoršená schopnost vyjadřovat emoce mimikou a gesty);
• mutismus (nedostatek kontaktu s ostatními).

Smrt s Pickovou chorobou nastává v důsledku ztráty pohyblivosti, v důsledku mozkové insuficience, přidružených infekcí s rozvojem sepse atd.

Diagnóza Pickovy choroby

Přesná diagnóza Pickovy choroby v raném stádiu je extrémně obtížná kvůli absenci neurologických a fokálních symptomů a somatických poruch. Úkol také komplikuje pacientova snížená kritika – nemoc popírá. Neurologický stav pacienta, anamnéza, rozhovory se samotným pacientem a jeho příbuznými v časných stádiích většinou nedávají jednoznačný obraz. Kromě toho, protože se patologie primárně projevuje jako poruchy chování, příbuzní pacienta se často nejprve obracejí na psychiatra.

Pickova choroba může být podezřelá pouze tehdy, pokud jsou vyloučena jiná onemocnění:

• vaskulární demence;
• Alzheimerova choroba;
• mozkový nádor v čelním laloku;
• schizofrenie.

Ve druhé fázi, kdy dochází k kognitivnímu poškození, lze diagnózu předvídat s větší přesností, ale schopnost zpomalit proces neurodegenerace v této fázi je mnohem obtížnější.

Instrumentální studie Pickovy choroby mohou také pomoci pouze v pozdějších fázích. Možné:

• EEG (ukazuje pokles napětí bioelektrické aktivity ve frontálních svodech);
• Echo-EG (možný mírný hydrocefalus);
• MRI (ukazuje ztenčení mozkové kůry, snížení hustoty mozku ve frontálních a temporálních lalocích, rozšíření subarachnoidálních prostorů).

Odlišení od Alzheimerovy choroby

Pickova choroba má mnoho společných rysů s Alzheimerovou chorobou a dalšími demencemi. Atrofie frontálních laloků se stejně jako AD vyskytuje u starších pacientů z ne zcela jasných příčin, vyvíjí se postupně, je nevratná, vede k hluboké demenci pacienta a destrukci jeho osobnosti.

Důležité rozdíly mezi Pickovou chorobou a AD:

1. Nižší frekvence. AD je 4krát častější než jiné demence, takže její příznaky jsou dobře prozkoumány.
2. Raný věk manifestace. AD je obvykle diagnostikována po dosažení věku 65 let, ale Pickova choroba má obvykle dřívější nástup, mezi 50. a 65. rokem věku.
3. Zachování paměti a orientace v prostoru a čase. Na rozdíl od pacientů s AD mají pacienti s Pickovou chorobou často zachovanou paměť a orientaci až do pozdějších fází.
4. Poruchy osobnosti a řeči ve velmi raném stadiu. Tento vývoj není typický pro AD.
5. Apraxie v pozdních stádiích. Na rozdíl od AD se apraxie u Pickovy choroby vyskytuje poměrně pozdě a obvykle nedosáhne stadia těžkého rozkladu.

Možnosti léčby Pickovy choroby

Bohužel atrofie kůry čelního a spánkového laloku mozku je charakterizována nevratným průběhem. Neexistuje žádná specifická léčba onemocnění. Snaha lékařů je zaměřena na zpomalení rozvoje příznaků demence a na co nejdelší zachování sociální osobnosti a každodenních dovedností pacienta.

Léky k léčbě onemocnění:

• Anticholinesterázové léky jsou léky, které usnadňují vedení vzruchu v periferním a centrálním nervovém systému.
• Nootropika jsou léky, které mohou mít terapeutický účinek na kognitivní funkce, paměť a schopnost učení.
• Memantin je lék používaný k léčbě demence.
• Neuroleptika jsou léky, které pomáhají regulovat chování pacienta.

Protože pacienti s Pickovou chorobou nevyžadují nemocniční léčbu, rodinní příslušníci hrají v péči o ně zvláště důležitou roli. Pacientům je ukázán klidný, odměřený životní styl, přísný a známý denní režim.

V počátečních stádiích onemocnění je možná neléková terapie:

• psychoterapie;
• kognitivní trénink;
• smyslová místnost;
• arteterapie;
• simulace přítomnosti.

Účinnost metod dostupných moderní medicíně u Pickovy choroby je mnohem menší než u Alzheimerovy choroby. Průměrná délka života pacienta nepřesahuje 10 let po prvních projevech patologie a pacient stráví posledních 4–5 let ve stavu hluboké demence.

Vlastnosti přístupu k léčbě Pickovy choroby v klinické nemocnici NeuroVita

V klinické nemocnici NeuroVita vyvinula vědecká skupina na základě 30 let genomických a proteomických studií hematopoetických kmenových buněk speciální přístup k léčbě Pickovy choroby, zaměřený na odstranění nikoli příznaků, ale příčiny onemocnění. Základy našeho vědeckého a lékařského přístupu:

1. Pickova choroba je považována za patologii způsobenou postgenomickým poškozením pacientových hematopoetických kmenových buněk. Poškození se vyvíjí pod vlivem nepříznivých faktorů prostředí nebo těla samotného.
2. Vzniká tzv. patologický klon krvetvorných kmenových buněk, za jejichž vznikem stojí jejich molekulárně biologické strukturální změny. Jinými slovy, mutace, která se vyskytuje v jedné (monoklonální hematopoéza) nebo několika (oligoklonální hematopoéza) hematopoetických buňkách, je reprodukována v jejich dalších generacích. V tomto případě potomci patologické kmenové buňky vykazují autoagresi vůči buňkám nervové tkáně. Onemocnění je tedy založeno na systémových poruchách lidské imunity, tedy na autoimunitních reakcích.
3. Vlastní imunitní buňky pacienta napadají jeho motorické neurony, kortikální neurony a další neurony v mozku. To zase vede k atrofii a rozvoji neurodegenerativních onemocnění, včetně poškození čelních laloků mozku a Pickovy choroby. Imunitně zprostředkovaný zánět v místech degenerace přispívá k progresi klinických příznaků. Vzniká „imunitní smyčka“, která určuje nevratný průběh onemocnění.

Pochopení postgenomické povahy Pickovy choroby nám umožnilo navrhnout metodu ultračasné molekulárně biologické diagnostiky, která nám umožňuje identifikovat patologii v jejím preklinickém stadiu, tedy v nejranějším stadiu, než se objeví první příznaky. Vyvinuli jsme také exkluzivní adoptivní techniku, která umožňuje zastavit progresi patologického procesu, tedy zlepšit prognózu a zachovat vysokou kvalitu života pacienta.

Adoptivní metoda léčby Pickovy choroby v klinické nemocnici NeuroVita

Adoptivní metoda léčby Pickovy choroby vyvinutá v našem výzkumném centru nepůsobí na příznaky nemoci, která je neproduktivní, ale na její hlavní příčinu, tedy patologický klon krvetvorných buněk. Snažíme se blokovat patologický klon HSC, obnovit imunitní systém pacienta a zastavit rozvoj neuropatologie. Účinnost techniky, která nemá ve světě obdoby, je potvrzena v klinických podmínkách.

Léčba Pickovy choroby v našem centru probíhá v několika fázích:

1. Mobilizace a odběr CD34-pozitivní mononukleární buněčné frakce pacienta. Buňky se odebírají z krve pacienta pomocí speciálního separátoru. Biomateriál získaný v jednom sezení vystačí na dlouhodobou terapii na rok i déle. Pro následné použití jsou buňky kryokonzervovány.
2. Vytvoření léku pro genovou terapii. V této fázi jsou pacientovy buňky obnoveny ex vivo (in vitro) pomocí dvouvláknové DNA od zdravého dárce. Nevyužíváme technologie genetické modifikace, ale využíváme přirozeného mechanismu sanogeneze často se dělících buněk. Technologie zahrnuje ekvivalentní nahrazení (homologní rekombinaci) mutovaných úseků pacientovy DNA DNA a RNA od zdravého dárce.
3. Pacient podstupuje imunosupresivní terapii, která je určena k potlačení patologického klonu kmenových buněk a zpomalení autoimunitní reakce.
4. Transfuze (transfuze) biologického produktu se provádí na základě autologních mononukleárních buněk s molekulárně obnovenými vlastnostmi. Zároveň použití autologních (pacientových vlastních) kmenových buněk snižuje pravděpodobnost komplikací. Lék se podává intratekálně (přímo pod membrány mozku na úrovni bederních obratlů). Tento způsob podávání snižuje zánětlivé reakce a má ochranný účinek na neurony, stimuluje endogenní neurogenezi (regeneraci nervové tkáně) v oblastech poškození.
5. Současně je prováděna motorická rehabilitace pacienta zaměřená na zachování a obnovení každodenní sebeobsluhy, kognitivních schopností a řeči.

Adoptivní technika využívající pacientovy hematopoetické kmenové buňky je první technologií v ruské lékařské praxi, která umožňuje zastavit rozvoj neurodegenerativních onemocnění, včetně Pickovy choroby. Účinnost použití techniky v klinické nemocnici NeuroVita do značné míry závisí na délce trvání a fázi patologického procesu. V naší klinické praxi je však pozitivní dynamika pozorována u 30 – 50 % pacientů.