Perforovaný vřed duodena: klasifikace, příznaky a diagnostika

Perforace neboli průlom žaludečního vředu a duodenálního vředu je průnik vředu do volné dutiny břišní se vstupem gastroduodenálního obsahu do ní. V 12 % případů se perforovaný vřed nachází v duodenu a nejčastěji je pozorován u mužů ve věku 75–20 let s krátkou anamnézou vředu (do 40 let). Někdy může dojít k perforaci vředu u lidí, kteří si nikdy předtím nestěžovali na bolest v epigastriu a nevěděli, že mají vřed. U mladých lidí dominuje perforace duodenálních vředů, ve středním a starším věku pak perforace žaludečních vředů. Perforace vředů je častěji pozorována na podzim a na jaře.

Klasifikace. Podle lokalizace: a) žaludeční vředy: menší zakřivení (kardiální, antrální, prepylorický, pylorický), přední stěna (antrální, prepylorický, pylorický), zadní stěna (antrální, prepylorický, pylorický); b) vředy duodena: přední stěna, zadní stěna. Podle průtoku: a) perforace do volné dutiny břišní, b) krytá perforace, c) atypická perforace. Existují 3 fáze klinického průběhu perforovaného vředu: 1) šoková fáze, 2) fáze „zdánlivé pohody“ a 3) fáze rozšířené peritonitidy.

Etiologie a patogeneze. Hlavním faktorem vedoucím k rozvoji perforace je exacerbace vředové choroby, kdy se procesy zánětu a destrukce ve vředu zintenzivňují, prohlubuje se až k vytvoření otvoru ve stěně orgánu. Tímto otvorem se do břišní dutiny dostává obsah žaludku a dvanáctníku – žaludeční šťáva, vzduch (plynová bublina žaludku), snědená potrava. Kyselina chlorovodíková ze žaludeční šťávy, která se náhle dostane do dutiny břišní, způsobí chemické poleptání pobřišnice horního patra dutiny břišní (chemická peritonitida). V reakci na to začne pobřišnice produkovat tekutinu – exsudát, který zředěním kyseliny snižuje její koncentraci a sílu jejího dráždivého účinku. Zároveň se do krve uvolňuje velké množství biologicky aktivních látek, které určují první klinickou fázi onemocnění – šokovou fázi. Druhá fáze – „zdánlivá pohoda“ – je způsobena tím, že se žaludeční obsah přestane dostávat do dutiny břišní (nejčastěji z důvodu ucpání perforace hroudou potravy). Kyselina naředěná exsudátem méně dráždí pobřišnici a receptory bolesti popálené pobřišnice jsou méně citlivé. Následně se začnou množit patogenní mikroorganismy, které se dostaly do břišní dutiny ze žaludku a infikovaly pobřišnici, vylučují toxiny a způsobují rozvoj třetí fáze onemocnění – rozšířené peritonitidy.

Stížnosti. Hlavní stížností na perforaci vředu je bolest v horní části břicha. U většiny pacientů začíná perforace žaludečních a dvanáctníkových vředů náhle, doprovázená ostrou bolestí břicha. Bolest může být tak silná, že ji pacienti přirovnávají k „úderu dýkou“. Jsou trvalého charakteru, lokalizují se zpočátku v epigastrické oblasti nebo v pravém hypochondriu a poté se poměrně rychle šíří po břiše, nejčastěji podél pravého laterálního kanálu. U 30-40% pacientů bolest vyzařuje do ramene, lopatky nebo supraklavikulární oblasti: vpravo – s perforací pyloroduodenálních vředů, vlevo – žaludeční vředy. Při perforaci vředu jsou pozorovány i celkové příznaky: sucho v ústech, žízeň, nevolnost. U 30–40 % pacientů se zvracení objevuje jako reflex, který se s progresí peritonitidy stává častějším.

Anamnéza. U 80–90 % pacientů se před perforací vředu vyskytuje typická anamnéza vředu nebo nejasné žaludeční obtíže, na jejichž pozadí dochází k perforaci. U 10-15 % pacientů jsou nalezeny „neanamnézové“ nebo „tiché“ perforované vředy, kdy perforace je takříkajíc prvním příznakem vředové choroby. U 50–60 % pacientů jsou pozorovány prodromální příznaky perforace nebo exacerbace vředové choroby (zvýšená bolest, celková slabost, subfebrilie, nauzea, zvracení).

Vyšetření pacienta. Stav pacientů je vážný. Bledost, studené končetiny a studený pot na obličeji jsou zaznamenány. Dýchání je časté a mělké, pacient se nemůže zhluboka nadechnout. Puls v prvních hodinách po perforaci je pomalý nebo normální a s rozvojem peritonitidy je častější. Tělesná teplota je zpočátku normální nebo subfebrilní a v pozdějších fázích stoupá až na 38 stupňů. a další. Je také zaznamenáno zpoždění stolice a plynu. Vzhled pacientů je charakteristický: zaujímají nucenou polohu na zádech nebo na boku s koleny přitaženými k žaludku a vyhýbají se jeho změně. Výraz obličeje je vyděšený a trpí.

Při objektivním vyšetření se odhalí charakteristické příznaky perforace. Břicho je často scaphoidní nebo ploché a neúčastní se dýchání. Napětí svalů přední stěny břišní je velmi charakteristickým a stálým příznakem perforovaného vředu. V tomto případě většina pacientů pociťuje napětí v břišních svalech podobné prknu. Může pokrývat celé břicho nebo jeho horní část. U starších pacientů však nemusí být svalové napětí někdy příliš výrazné. Během palpace je kromě svalového napětí zaznamenána ostrá bolest, více v horní části břicha, symptom Shchetkin-Blumberg. Perkuse často odhalí velmi důležitý znak – „zmizení otupělosti jater“ nebo zmenšení jejich velikosti v důsledku vstupu volného plynu do lumen žaludku perforací do břišní dutiny. Kromě toho může být v epigastrické oblasti detekován vysoký tympanický zvuk (Spizharnyho symptom), otupělost v bočních částech břicha – v důsledku nahromadění tekutého obsahu žaludku, který se vylije perforací, a exsudát produkované pobřišnicí v reakci na jeho prudké podráždění kyselou žaludeční šťávou. Auskultace může odhalit nedostatek střevní peristaltiky a poslech srdečních ozvů až do úrovně pupku (Gustenův symptom). Digitální rektální vyšetření může odhalit silnou bolest v Douglasově prostoru (Kulenkampfův symptom).

Fáze šoku (až 6 hodin) je charakterizována bodavou, nesnesitelnou bolestí v břiše. Stav pacientů je vážný, jsou rozrušení, bledí, pokrytí studeným potem, projevují strach a utrpení. Dýchání je rychlé a mělké. Bolest je lokalizována v epigastrické oblasti nebo pravém hypochondriu a může vyzařovat do pravého ramene a klíční kosti. Charakteristické „prkenné“ napětí svalů přední břišní stěny v epigastriu. Perkuse často odhalí symptom „vymizení otupělosti jater“. Fáze „zdánlivé pohody“ (6 – 12 hodin). V této fázi se stav pacienta zlepšuje. Sníží se bolesti břicha a napětí ve svalech přední břišní stěny. Dýchání se stává rovnoměrnější. Shchetkin-Blumbergův symptom je pozitivní v epigastriu, pravé polovině břicha. V této fázi dochází nejčastěji k diagnostickým chybám. Fáze rozšířené peritonitidy (více než 12 hodin). Stav pacientů se opět výrazně zhoršuje. Vzniká bakteriální purulentní zánět pobřišnice. V důsledku intoxikace se celkový stav zhoršuje, tělesná teplota stoupá na 38° a více, zrychluje se puls, klesá krevní tlak, objevuje se nadýmání. Rysy obličeje se zostřují, jazyk je suchý. Klinický obraz perforovaného vředu se v tomto období neliší od rozšířené peritonitidy jiné etiologie.

Diagnostika. Kompletní krevní obraz. Je pozorována leukocytóza a neutrofilní posun ve vzorci leukocytů doleva.

Obyčejná radiografie břicha. Volný plyn je detekován v dutině břišní (pneumoperitoneum). Na snímcích pořízených s pacientem ve svislé poloze se jeví jako projasnění ve tvaru půlměsíce pod pravou, méně často pod levou nebo oběma kopulemi bránice. Nejcharakterističtější je půlměsícovité prosvětlení mezi játry a pravou kopulí bránice, tedy vpravo. Pneumoperitoneum při perforaci vředu se vyskytuje u 60–80 % pacientů a je přímým příznakem perforace, ale jeho absence nevylučuje perforovaný vřed.

Pneumogastrografie. Při absenci pneumoperitonea na rtg břišní dutiny se do žaludku po jeho vyprázdnění zavede sondou 500–700 ml vzduchu, který částečně prochází perforací do volné dutiny břišní a nachází se pod bránicí. Fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGDS). Při tomto zákroku lze zjistit perforovaný vřed a po zákroku volný plyn v dutině břišní.

Diagnostická laparoskopie. Je možné detekovat přítomnost exsudátu v dutině břišní, známky zánětu pobřišnice a perforaci samotného žaludku nebo dvanáctníku. Laparocentéza. U břišní punkce provedené pod pupkem je trokarový stylet nasměrován do pravého hypochondria. Poté se zavede 30centimetrová vinylchloridová hadička, ze které se odsaje exsudát. Pokud existují pochybnosti o povaze exsudátu, lze použít diagnostický test Neimark. K provedení tohoto testu se přidá 2-3 kapek 4% jodové tinktury do 5-10 ml exsudátu nalezeného v břišní dutině. Pokud tekutina obsahuje příměs žaludečního obsahu, pak vlivem jodové tinktury získává tmavě špinavě modrou barvu (kvůli zbytkům škrobu). Diagnostika „kryté“ perforace často představuje značné potíže. Volný plyn v břišní dutině je u těchto pacientů detekován méně často než u otevřené perforace. V diagnostice této formy perforace jsou důležité: anamnéza ulcerací v minulosti, akutní začátek onemocnění, dvě fáze klinického průběhu – výrazný perforační syndrom a odeznívání klinických příznaků.

Léčba. Pacienti s perforovanými žaludečními nebo dvanácterníkovými vředy podléhají okamžité hospitalizaci na chirurgickém oddělení a urgentní chirurgii. Možné chirurgické možnosti: Šití vředu jednořadým stehem v příčném směru s aplikací většího omenta. Šití vředu podle Opel-Polikarpova (s tamponádou perforace s pramenem většího omenta). V tomto případě se do perforačního otvoru vloží pramen většího omenta a poté se okraje perforačního otvoru a do něj vložený pramen velkého omenta sešijí přerušovanými stehy v příčném směru. Resekce žaludku se provádí vzácně, podle přísných indikací a s přihlédnutím ke kontraindikacím. Operace perforovaných vředů nutně provází důkladná sanitace dutiny břišní, odstranění exsudátu a vylitého žaludečního obsahu z dutiny břišní, její vysušení a odvodnění. Šití perforovaného vředu může být provedeno buď otevřeně, nebo pomocí laparoskopických technik.