Zlomenina většího tuberkula humeru s posunutím a bez posunutí

Úvod Otázky taktiky léčby pacientů se zlomeninou většího tuberkulu humeru zůstávají v současnosti otevřené a chirurgická léčba je v literatuře aktivně diskutována. Zlomeniny bez posunu nevyžadují chirurgickou léčbu, ale v případech aseptické lýzy většího tuberkulu humeru s výrazným omezením funkce horní končetiny může být pacient indikován k endoprotetice ramenního kloubu, protože refixace šlach rotátorové manžety je obtížné kvůli nedostatku anatomického místa pro připojení šlach. Řešení tohoto problému má potenciál zlepšit kvalitu života pacientů s lýzou většího tuberkulu humeru.

účel práce — zhodnotit léčebný výsledek pacienta s lýzou většího tuberkulu humeru po otevřené refixaci šlach rotátorové manžety s medializací okraje kloubní plochy humeru.

Materiály a metody. 46letá pacientka vyhledala konzultaci ohledně omezení pohybu a silných bolestí levého ramenního kloubu po luxaci humeru se zlomeninou velkého tuberkula.

Výsledky. Pacient podstoupil otevřenou suturu šlach rotátorové manžety s medializací okraje kloubní plochy humeru. O rok později si pacient na kontrolní schůzce nestěžoval na bolest ani omezenou pohyblivost v levém ramenním kloubu.

Diskuse. Doposud zůstává taktika léčby pacientů s lýzou velkého tuberkulu otevřenou otázkou. Účinnost a výsledky operace zachovávající orgán nebyly široce studovány a vyžadují vědecké hodnocení u většího počtu pacientů.

Závěr. Pomocí chirurgické refixace šlach rotátorové manžety s medializací chrupavčitého povrchu bylo dosaženo vynikajících funkčních výsledků u pacienta s lýzou velkého tuberkulu.

Klíčová slova

O autorech

Moskevské klinické vědecké centrum pojmenované po A.S. Přihlašovací
Rusko

Alexey Andreevich Makovsky – traumatolog-ortoped, mladší vědecký pracovník

Moskevské klinické vědecké centrum pojmenované po A.S. Přihlašovací
Rusko

Lev Sergejevič Schneider – kandidát lékařských věd, traumatolog-ortoped

Moskevské klinické vědecké centrum pojmenované po A.S. Přihlašovací
Rusko

Ekaterina Sergeevna Popravka – traumatolog-ortoped

Reference

1. Bergdahl C, Ekholm C, Wennergren D, et al. Epidemiologie a patoanatomický vzorec 2,011 2016 zlomenin humeru: údaje ze švédského registru zlomenin. BMC Muskuloskeletální porucha. 17;159:10.1186. doi: 12891/s016-1009-8-XNUMX

2. Rudran B, Little C, Duff A, et al. Zlomeniny proximálního humeru: anatomie, diagnostika a léčba. Br J Hosp Med (Londýn). 2022 2;83(7):1-10. doi: 10.12968/hmed.2021.0554

3. Robinson CM, Shur N, Sharpe T, a kol. Poranění spojená s traumatickými předními glenohumerálními luxacemi. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(1):18-26. doi: 10.2106/JBJS.J.01795

4. Rouleau DM, Mutch J, Laflamme GY. Chirurgická léčba přemístěných zlomenin humeru s větší tuberositou. J Am Acad Orthop Surg. 2016;24(1):46-56. doi: 10.5435/JAAOS-D-14-00289

5. Huntley SR, Lehtonen EJ, Robin JX a kol. Výsledky chirurgické fixace zlomenin většího tuberositu: Systematický přehled. Orthop Traumatol Surg Res. 2020;106(6):1119-1126. doi: 10.1016/j.otsr.2020.05.005

6. Kumar S, Mishra A, Singh H, et al. Chirurgická fixace izolovaných zlomenin větších tuberositas humeru – systematický přehled a metaanalýza. J Clin Orthop Trauma. 2021;23:101670. doi: 10.1016/j.jcot.2021.101670

7. Hohmann E, Keough N, Glatt V, Tetsworth K. Chirurgická léčba zlomenin proximálního humeru: systematický přehled a metaanalýza. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2023;33(6):2215–2242. doi: 10.1007/s00590-022-03436-3

8. Huntley SR, Lehtonen EJ, Robin JX a kol. Výsledky chirurgické fixace zlomenin většího tuberositu: Systematický přehled. Orthop Traumatol Surg Res. 2020;106(6):1119-1126. doi: 10.1016/j.otsr.2020.05.005

9. Ji JH, Jeong JJ, Kim YY a kol. Klinické a radiologické výsledky artroskopické reparace šicího můstku u větších zlomenin tuberosity proximálního humeru. Arch Orthop Trauma Surg. 2017;137(1):9-17. doi: 10.1007/s00402-016-2586-6

10. Li R, Cai M, Tao K. Artroskopická repozice a fixace u dislokovaných zlomenin větších tuberosit s použitím modifikované techniky suture-bridge. Int Orthop. 2017;41(6):1257-1263. doi: 10.1007/s00264-017-3461-y

11. Hess F., Bohnert L., Jaberg L. a kol. Tuberosity u pacientů se zlomeninami proximálního humeru léčených reverzní endoprotézou ramene: technická poznámka a průzkumná analýza. Int Orthop. 2020;44(12):2711-2717. doi: 10.1007/s00264-020-04831-3

12. Miyamura S, Lans J, Min KS a kol. Kostní resorpce většího tuberosity po otevřené repozici a vnitřní fixaci komplexních zlomenin proximálního humeru: charakteristika fragmentů a intraoperační rizikové faktory. J Operace lokte ramene. 2021;30(7):1626-1635. doi: 10.1016/j.jse.2020.09.014

13. Su F, Tangtiphaiboontanam J, Kandemir U. Léčba dislokací zlomeniny ramene s většími tuberosity, JSES Reviews, Reports, and Techniques. 2023. doi: 10.1016/j.xrrt.2023.07.007

14. Gulnazarova S.V., Mamaev V.I., Zubareva T.V. Komplikace v endoprotetice ramenního kloubu u pacientů se starými zlomeninami a zlomeninami-dislokacemi proximálního humeru. Genialita ortopedie. 2016;(1):48-51. doi: 10.18019/1028-4427-2016-1-48-51

15. Chandra Mohapatra N, Sahoo USA, Sahoo MM. Vliv opravy tuberosity na funkční výsledek reverzní endoprotézy ramene u zlomenin proximálního humeru. Chin J Traumatol. 2023;26(2):94-100. doi: 10.1016/j.cjtee.2022.12.001

16. Mizuki Y, Senjyu T, Ito T, et al. Extrémní medializovaná oprava pro náročné velké a masivní trhliny rotátorové manžety odhaluje hojení a významné funkční zlepšení. Artroskopie. 2023;39(10):2122-2130. doi: 10.1016/j.arthro.2023.03.030

17. Lee KW, Moon KH, Ma CH, et al. Klinické a radiologické výsledky po medializaci a nemedializaci místa úponu šlachy rotátorové manžety u chronických natržení rotátorové manžety. Artroskopie. 2018;34(8):2298-2307. doi: 10.1016/j.arthro.2018.03.015

18. Guo S, Zhu Y, Lu Y, a kol. Klinické a radiologické výsledky po zavedení šlachy medializované opravy velkých až masivních trhlin rotátorové manžety. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2023;37(4):391-397. (v čínštině) doi: 10.7507/1002-1892.202212019

19. Iglesias-Rodríguez S, Domínguez-Prado DM, García-Reza A, et al. Epidemiologie zlomenin proximálního humeru. J Orthop Surg Res. 2021;16(1):402. doi: 10.1186/s13018-021-02551-x

20. Brorson S, Palm H. Zlomeniny proximálního humeru: Volba léčby. In: Falaschi P, Marsh D, redakce. Ortogeriatrie: Léčba starších pacientů s křehkými zlomeninami [Internet]. 2. vyd. Cham (CH): Springer; 2021. doi: 10.1007/978-3-030-48126-1_10

Pažní kost je základnou ramene a pákou pro pohyb paže. Jeho spodní konec se podílí na tvorbě loketního kloubu a jeho spodní konec na tvorbě ramenního kloubu. Tato struktura činí tuto kost náchylnou ke zlomeninám v několika anatomických strukturách. V tomto ohledu je nutné stručně zvážit strukturu této kosti. Má 2 konce, horní a dolní, a tělo zvané diafýza. Horní (proximální) konec se skládá z hlavy, která se kloubí s glenoidální dutinou lopatky. Tento kloub tvoří ramenní kloub. Hlava je oddělena od zbytku kosti žlábkem zvaným anatomický krček.

Za touto rýhou jsou 2 tuberkuly, malý a velký, mezi nimiž probíhá mezituberkulózní rýha. Těsně pod nimi, na hranici s tělem kosti, je malé zúžení, které se nazývá anatomický krček. Právě zde dochází nejčastěji ke zlomeninám ramene. Spodní (distální) konec se skládá z kulovité hlavice a dvou výběžků nazývaných laterální a mediální epikondyly. Tyto výběžky slouží k uchycení svalů a vazů. Distální část humeru spolu s radiem a ulnou tvoří loketní kloub.

Jakákoli část kosti může být zlomena, ale intraartikulární poranění distálního a proximálního konce kosti (loketní a ramenní klouby) jsou považována za nejzávažnější. Je to dáno jejich složitou anatomickou stavbou, postižením více kostí ve zlomenině najednou a neurovaskulárním svazkem umístěným v těsné blízkosti. Komplikace se často vyskytují u intraartikulárních poranění. Jsou způsobeny chybami během diagnostiky a léčby, které zhoršují výsledek léčby. Důsledkem se často stává postižení člověka.

Klasifikace

Kód ICD-10 pro zlomeninu humeru je S42. Proximální zlomeniny mohou být několika typů.

• Intraartikulární (supratuberkulární). Patří sem zlomeniny anatomického krku a hlavy. Existují dva typy zlomenin hlavy: tříštivé a zlomeniny s dislokací. Jde o vzácná poranění, vyskytující se především u starších lidí. Tyto typy zlomenin ramene a pažní kosti přímo souvisí s pádem osoby na ramenní nebo loketní klouby. Následkem úrazu dochází k rozdrcení hlavy na úlomky nebo rozdrcení (otisk), někdy dochází ke zlomenině-vykloubení (kombinace dvou typů poranění).
• Extraartikulární (subtuberkulární). Do této skupiny patří izolované zlomeniny malého a velkého tuberkula a také transtuberkulární zlomeniny, kdy si člověk zlomí ruku v úrovni chirurgického krčku.

Zlomenina diafýzy humeru, nazývaná diafyzární zlomenina, je způsobena údery do ramene nebo pády na paži. Taková poranění mohou být rozmělněná, spirálovitá, příčná, šikmá, impaktovaná a jsou často kombinována s poškozením žil, tepen nebo radiálního nervu.

V distálním humeru jsou možná mimokloubní (suprakondylární) a intraartikulární poranění. Posledně jmenované zahrnují tři typy zlomenin: interkondylární, capitate eminence a blokové.

Také v klinické praxi traumatologů jsou do klasifikace zlomenin humeru (ramena) zahrnuty následující skupiny:

• podle stupně poškození: otevřené (s rupturami sliznice a kůže) a uzavřené (poškozena je pouze celistvost kostních struktur);
• přítomností posunutí: fragmenty kostí jsou posunuty vůči sobě navzájem nebo je zachován vnější anatomický tvar kosti;
• integritou zlomové linie: jednoduchá a složitá (fragmentární a roztříštěná);
• přítomností komplikací: nekomplikovaných a komplikovaných, to znamená těch, které vyvolaly rozvoj traumatického šoku, osteomyelitidy, infekce rány, krvácení, sepse.

Příznaky zlomenin ramene (humeralu).

Zlomeniny jsou poměrně časté a 7 % všech zlomenin se vyskytuje v humeru. Může dojít k poranění v dolní, střední nebo horní části. Soubor příznaků zlomeniny humeru (ramena) bude v každém případě jiný. To znamená, že příznaky závisí na konkrétním typu zranění.

Zlomenina horní části

Častým příznakem je v tomto případě bolest v ramenním kloubu. Pokud je zlomenina zasažena, dojde k výraznému otoku a aktivní pohyby budou doprovázeny bolestí. V případě poranění s posunem jsou příznaky výraznější. Poškozený kloub otéká, deformuje se, člověk těžko snáší bolest, křupou úlomky kostí, zkracuje se paže. Nejkonkrétnější příznaky traumatu v této oblasti jsou:

• ostrá, akutní bolest;
• jasně slyšitelné křupání při palpaci;
• úplné omezení pohyblivosti končetin;
• výrazný otok kolem postižené oblasti;
• viditelné nahromadění krve pod kůží (velký hematom).

Zlomenina střední oblasti humeru

Symptomy charakteristické pro zranění v tomto místě jsou:

• silný otok;
• intenzivní, silná bolest;
• znatelné poklesnutí zápěstí v důsledku poškození nervových zakončení;
• viditelná deformace končetiny způsobená přemístěním úlomků;
• téměř úplné narušení funkčnosti paže v důsledku omezeného pohybu v lokti a rameni;
• rozsáhlý hematom v oblasti poranění způsobený značným množstvím krve nahromaděné pod kůží.

Pokud je radiální nerv poškozen fragmentem kosti, zraněný ztrácí schopnost natahovat a ohýbat prsty a pohybovat rukou.

Zlomenina spodní části

Při porušení kondylu se v oblasti lokte objeví otok a bolest. Obvykle jsou taková zranění charakterizována rozvojem hemartrózy, protože v loketním kloubu se hromadí velké množství krve. To vede ke zvýšenému otoku a bolesti.

Suprakondylická poranění jsou charakterizována:

• otok;
• subkutánní krvácení;
• omezení pohyblivosti končetin;
• deformace lokte – jeho pokles a posunutí;
• ostrá bolest a otok lokalizovaný nad loktem.

Extenční zlomenina vizuálně zkracuje předloktí, zatímco zlomenina ve flexi jej prodlužuje. Tato deformace je však patrná pouze v prvních hodinách po poranění. Dále, kvůli výraznému otoku, tento příznak nebude patrný.

V případě suprakondylické zlomeniny, která je typická hlavně pro děti, je otok, rozsáhlý hematom a bolest doprovázena selháním kloubu. Omezený pohyb ale po nějaké době zmizí.

Video

Centrum traumatologie a ortopedie „SM-Clinic“

diagnostika

Oběť musí být urychleně převezena na pohotovost, kde ji vyšetří traumatolog. Prohmatá oblast poškozeného kloubu, což odhalí některé specifické příznaky:

• při tlaku na loket nebo poklepání na něj se bolestivé pocity výrazně zvyšují;
• při palpaci ramenního kloubu, pokud dojde ke zlomenině-dislokaci, není hlava humeru na svém obvyklém místě;
• během palpace oblasti kloubu se objeví specifický zvuk, který se podobá prasknutí bublin – to jsou ostré hrany fragmentů, které se navzájem dotýkají;
• Když traumatolog prohmatává zraněné rameno a dělá nějaké pohyby, snaží se cítit, které části kosti jsou nehybné a které jsou posunuté.

Definitivní diagnózu zlomeniny humeru lze stanovit po rentgenovém vyšetření. Obvykle se provádí rentgenový snímek, ale v závislosti na indikacích může být doplněn o MRI nebo ultrazvuk.

Pro stanovení přesné diagnózy a stanovení správné taktiky léčby je důležité, aby diagnózu provedl kvalifikovaný lékař, traumatolog nebo ortoped.

Povýšení! Bezplatná konzultace s chirurgem ohledně operace

Využijte této jedinečné příležitosti a získejte bezplatnou konzultaci k elektivní operaci. Přečtěte si více.

Kliknutím na tlačítko souhlasíte se zpracováním vašich osobních údajů

Operace zlomenin pažní kosti

K chirurgické léčbě zlomenin ramene se používají různé typy osteosyntéz.

Klasifikace osteosyntézy závisí na použité technice:

• vnitřní (ponor) – úlomky se spojují pomocí destiček, čepů a jiných struktur;
• zevní transoseální – k zabránění posunutí úlomků se používají distrakční-kompresní zařízení (sektorová, kruhová, oboustranná, jednostranná, půlkruhová, kombinovaná);
• kombinovaná metoda – kombinace vnitřní a vnější osteosyntézy.

Vnitřní osteosyntéza humeru je také rozdělena do několika skupin:

• kost – používají se desky různých velikostí a tvarů;
• intraoseální – spojovací prvek je vložen přímo do tubulární kosti.

Intraoseální metoda zahrnuje zavedení fixačního materiálu do dutiny obou fragmentů. Lze použít i mimokostní osteosyntézu. V tomto případě se fixace kostních fragmentů provádí pomocí desek různých tvarů a tlouštěk, které jsou připevněny ke kosti šrouby nebo šrouby. Obě metody se v praxi osvědčily. Díky nim je možné úplné obnovení funkčnosti kloubu.

Při intraartikulární zlomenině, tedy poranění hlavice humeru s poškozením krčku, separací centrální části, nebezpečným posunem, se metodou volby stává otevřená fixace. Použití této formy chirurgické intervence je možné, pokud je chrupavka neporušená a krevní zásobení je normální. Pokud je hlava rozdrcena a průtok krve je narušen, endoprotetika je nejlepší možností pro obnovu kloubu.

Výběr metody v každé konkrétní situaci ovlivňuje několik faktorů:

• povaha zranění;
• věk a oblast činnosti pacienta.

Takový zásah je nutný u těžkých zlomenin. Absolutní indikace k operaci jsou:

• přítomnost pseudoartrózy;
• zlomeniny obou pažních kostí;
• mnohočetné otevřené zlomeniny kostí;
• patologické poranění pažní kosti u onemocnění kostí.

Během operace jsou kostní fragmenty kombinovány ve své přirozené anatomické poloze, poté jsou fixovány, aby se zabránilo posunutí a vytvořily se podmínky pro tvorbu nové kostní tkáně. Kovové konstrukce instalované při operaci jsou nejčastěji vyrobeny z titanové slitiny. Jsou biokompatibilní s lidským tělem, odolné a spolehlivé. Navíc tato slitina není kontraindikací pro MRI a není detekována detektory kovů. Lze také použít keramiku, slitiny kobalt-chrom-molybden a další hypoalergenní syntetické materiály kompatibilní s tělesnými tkáněmi.

Existuje několik rysů chirurgické léčby zlomenin humeru v závislosti na oblasti zlomeniny kostní tkáně.

• Zlomeniny pažní kosti. V zásadě se kosti spojují pomocí různých ponorných fixátorů. Ve složitých případech, s vícečetnými těžkými poraněními kostí a měkkých tkání, se operace provádí pomocí vnější fixace. Více kostních fragmentů je spojeno dlahou a zajištěno šrouby pro zlepšení stability.
• Distální zlomeniny. Při mnohočetných komplexních zlomeninách se provádí zevní fixace úlomků kostí. V případě metafyzárního drcení v oblasti ulny a radia, krátké oblasti distálního kloubu se používají stereotypní metody osteosyntézy s předběžnou úpravou úhlové dlahy.
• Zlomeniny předloktí. Repozice úlomků je nutná v několika případech: při zlomeninách diafýzy dvou kostí předloktí, hlavy nebo krku radia, poškození ulny. Pokud je zlomenina lokalizována v proximální části ulny, provádí se osteosyntéza pomocí dlahy nebo zevní fixace. Zlomeniny radiálního krčku jsou fixovány dlahou ve tvaru T s následným plátováním, aby byla zajištěna spolehlivá repozice. Při komplexních mnohočetných zlomeninách střední a horní části předloktí se provádí zevní fixace úlomků.

Názor lékaře

Komplexní, posunuté nebo otevřené zlomeniny humeru jsou vzácná, ale velmi vážná poranění. Nemají žádné věkové omezení, i když příliš aktivní děti a starší lidé jsou vystaveni zvýšenému riziku. Měli by být velmi opatrní, aby se vyhnuli riziku nečekaných pádů. Ale pokud se potíže objeví, osteosyntéza provedená zkušeným traumatologem vám umožní rychlý návrat do normálního života. Tato operace umožňuje rychlejší zotavení ze složitých zlomenin ramene a úlomky kostí se správně hojí.

Je však velmi důležité dodržovat všechny pokyny a doporučení lékaře. Týká se to délky imobilizace (udržení paže v imobilizované poloze), lekcí terapeutického tělocviku a fyzioterapeutických procedur. Pouze v tomto případě se fragmenty kostí vůči sobě neposouvají a hojení tkání proběhne rychleji. Pokud pacient dodržuje všechna doporučení lékaře, prognóza je příznivá. Integrita kosti bude plně obnovena přibližně za šest měsíců.

Kolovertnov Dmitrij Evgenievich
Traumatolog-ortoped, artrolog, odborník z kliniky, Ph.D. Vedoucí Centra traumatologie a ortopedie na SM-Klinice na ulici. Novocheremushkinskaya

Rehabilitace

Po chirurgické léčbě zlomeniny humeru potřebuje pacient rehabilitaci. I když byl zákrok minimálně invazivní, nevylučuje to předchozí těžké poškození měkkých tkání, zhoršené traumatem z operace. Pro každého pacienta po takové operaci sestaví rehabilitační lékař individuální program zotavení s přihlédnutím k jeho individuálním vlastnostem a možnostem. V prvním týdnu po osteosyntéze přetrvává syndrom otoku a bolesti, může se zvýšit teplota. Lékař předepíše léky, které bude nutné užívat ve stanovených dávkách. Stehy budou odstraněny asi za 2 týdny.

Rameno je nutné v pooperačním období i přes bolest pravidelně procvičovat. Cvičení pomůže kloubu neztrácet pružnost při delší imobilizaci. Nejlepší metodou k tomu je cvičební terapie. Cvičení jsou předepsána individuálně. V první fázi obnovy funkcí ramenního kloubu by měla být cvičení jednoduchá: zvedání a spouštění, ohýbání a ohýbání paže, pohyb ramene v kruhu.

Není nutné neustále navštěvovat fyzioterapeutickou místnost. Po 2-3 sezeních s trenérem si pacienti osvojí techniku ​​provádění cviků a cvičí doma. Musíme však pamatovat na povinný systematický přístup. Musíte cvičit alespoň 6x denně. Se zlepšením kloubních funkcí bude léčebný komplex doplněn o cvičení s míčem, expanderem a činkami.

Všem pacientům je předepsána fyzioterapie. Procedury jsou zaměřeny na vyřešení plomb, urychlení regenerace tkání, zabránění vzniku keloidních jizev.

Nepohodlí v operované oblasti bude přetrvávat asi šest měsíců. Bude obtížné ohnout a uvolnit kloub, slabost paže a zůstane červená a hustá jizva. To postupně pomine a po 1-1,5 roce bude možné na žádost pacienta provést operaci odstranění kovové konstrukce.

Otázka-odpověď

Co by mohlo být příčinou zlomeniny ramene nebo pažní kosti, protože jsou velmi silné?

Ano, pažní kost je poměrně silná a její zlomeniny se vyskytují extrémně vzácně, ne u více než 2,2 – 2,9 % všech zlomenin. Obvykle je takové zranění důsledkem silného úderu do ramenního kloubu nebo náhodného pádu na zápěstí nebo loket.

Jak užitečné jsou cvičení fyzikální terapie po posunuté zlomenině humeru?

Pokud zahájíte léčebný tělocvik včas, jakmile to lékař doporučí, zkrátí se doba rekonvalescence, zkrátí se následky zlomeniny na minimum a nevzniknou možné komplikace. Léčebný tělocvik můžete dělat doma, ale pamatujte na všechna doporučení rehabilitačního specialisty a přísně je dodržujte.

Co jsou kostěné špendlíky?

Tyto struktury, určené ke spojení fragmentů kostí zevnitř, se aktivně používají při osteosyntéze příčných zlomenin. Takové operace se vyznačují minimálním traumatem a rychlou rehabilitací. Rameno může být zatíženo během několika dnů po osteosyntéze. Pokud je nutné kost pevněji fixovat, používají se čepy se šrouby. V poslední době jsou stále populárnější samosvorné konstrukce. Nejlépe se osvědčily při spojení tříštivých poranění radiusu.