Zlomenina příčného výběžku obratle (páteře): následky, léčba

Kategorie ICD: Dislokace hrudního obratle (S23.1), Dislokace bederního obratle (S33.1), Mnohočetné zlomeniny hrudní páteře (S22.1), Mnohočetné zlomeniny bederní a pánevních kostí (S32.7), Zlomenina hrudní obratel (S22.0), Traumatická ruptura meziobratlové ploténky v hrudní oblasti (S23.0), Traumatická ruptura meziobratlové ploténky v lumbosakrální oblasti (S33.0)

Oddělení medicíny: Traumatologie a ortopedie

Všeobecné informace

• Verze pro tisk
• Stáhněte nebo odešlete soubor

Krátký popis

Schváleno odbornou komisí
o otázkách rozvoje zdravotnictví
Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán
Protokol č. 10 ze dne 4. července 2014

Zlomenina páteře — patologický stav, ke kterému dochází při porušení anatomické integrity kostí páteře. Vzniká pod vlivem síly, která způsobuje náhlé a nadměrné ohnutí páteře nebo pod přímým vlivem síly (trauma). Zlomeniny vznikají při působení vysokého tlaku na obratlové tělo.

Rozlišují se stabilní a nestabilní zlomeniny páteře. Nestabilita páteře může být důsledkem určitých typů zlomenin obratlů, stejně jako ruptur plotének a vazů, které spojují obratle k sobě. Spinální nestabilita je nejdůležitějším klinickým syndromem ve vertebrologii. Podle moderních údajů závisí výběr konkrétní léčebné metody, jakož i načasování a rozsah lékařské péče na povaze narušení stability páteře při úrazech. V mnoha případech je k léčbě vážného poranění páteře nutný chirurgický zákrok.[1,2,3,4,5,6,7, 8]

Název protokolu: Zlomenina hrudní a lumbosakrální páteře bez postižení funkce míchy

Kód(y) ICD-10:
S22.0 Zlomenina hrudního obratle
S22.1 Mnohočetné zlomeniny hrudní páteře
S23.0 Traumatická ruptura hrudní meziobratlové ploténky
S23.1 Dislokace hrudního obratle
S32.0 Zlomenina bederního obratle
S32.7 Mnohočetné zlomeniny lumbosakrální páteře a pánevních kostí
S33.0 Traumatická ruptura lumbosakrální meziobratlové ploténky
S33.1 Dislokace bederního obratle

Zkratky použité v protokolu:
as – akciová společnost
GIT – gastrointestinální trakt
MD – zdravotnický prostředek
CT – počítačová tomografie
Pohybová terapie – fyzikální terapie
MRI – magnetická rezonance
NIITO – Výzkumný ústav traumatologie a ortopedie
NSAID – nesteroidní protizánětlivé léky
VMS – spinální motorický segment
PEEK – polyetheretherketon
FTL – fyzioterapeutická léčba
EKG – elektrokardiogram

Datum vytvoření protokolu: 2014 rok.

Kategorie pacientů: dospělých pacientů se zlomeninami hrudní a bederní páteře, bez poškození míšních funkcí.

Uživatelé protokolu: traumatologové-ortopedi, neurochirurgové, chirurgové, pohotovostní lékaři, terapeuti, praktičtí lékaři, záchranáři.

Poznámka: Tento protokol používá následující třídy doporučení a úrovně důkazů
Doporučené třídy

Třída I – užitečnost a účinnost diagnostické metody nebo terapeutické intervence byla prokázána a/nebo je obecně přijímána

Třída II – protichůdné údaje a/nebo neshody ohledně přínosů/účinnosti léčby
Třída IIa – dostupné důkazy naznačují přínos/účinnost léčby
Třída IIb – přínos/účinnost méně přesvědčivé

Třída III – dostupné důkazy nebo obecný konsenzus naznačují, že léčba není užitečná/účinná a v některých případech může být škodlivá

Úrovně důkazů účinnosti
A – výsledky vícenásobných randomizovaných klinických studií nebo metaanalýzy

B – výsledky jedné randomizované klinické studie nebo velkých nerandomizovaných studií

C – Obecný názor odborníků a/nebo výsledky malých studií, retrospektivních studií, registrů.

Klasifikace

Klinická klasifikace

Univerzální klasifikace poranění hrudní a bederní páteře AO (Associations of Osteosynthesis) modifikace Magerla [9].

Typ A. Komprese obratlového těla.
A 1.1. Náraz kortikální ploténky
A 1.2. Klínovitá impaktní zlomenina
1. Klínovitá impaktní zlomenina, horní
2. Boční klínovitá impaktní zlomenina
3. Klínovitá impaktní zlomenina, spodní
A 1.3. Kolaps obratlového těla

A2. Dělící zlomenina
A 2.1. Sagitální zlomenina s rozštěpením
A 2.2. Koronální zlomenina s rozštěpením
A 2.3. Rozdrobená zlomenina

A3. Prasklé zlomeniny
A 3.1. Neúplná prasklá zlomenina
1. Neúplná prasklá zlomenina horní části
2. Boční neúplná prasklá zlomenina
3. Neúplná prasklá zlomenina spodní části
A 3.2. Prasklá zlomenina s rozštěpením
1. Trhací zlomenina s rozštěpením, horní
2. Boční prasklá zlomenina se štěpením
3. Trhací zlomenina s rozštěpením, spodní
A 3.3. Úplná prasklá zlomenina
1. Rozmělněná prasklá zlomenina
2. Kompletní zlomenina prasknutí ve flexi

3. Kompletní axiální prasklá zlomenina

Typ B. Poranění předních a zadních elementů s distrakce.
B1. Ruptura zadního vazu (flexe-distrakční poranění).
V 1.1. S příčnou rupturou disku
1. Flexe-subluxace
2. Přední luxace
3. Flexe-subluxace/přední luxace se zlomeninou kloubního výběžku
V 1.2. Při zlomenině obratlového těla typu A
1. Flexe-subluxace a zlomenina typu A
2. Přední luxace a zlomenina typu A
3. Flekčně-subluxační přední luxace se zlomeninou kloubních výběžků a zlomeninou typu A

B2. Ruptura zadní kosti (flexe-distrakce)
B2.1. Příčný lom obou nosných sloupů
B2.2. S příčnou rupturou disku
1. Ruptura pediklu a ploténky
2. Ruptura fasetového kloubu (flexe-spondylolýza)
B2.3. Při zlomenině obratlového těla typu A
1. Zlomenina stopky a zlomenina typu A
2. Zlomenina kloubních výběžků (flexe-spondylolýza) a zlomenina typu A

B3. Zevní ruptura ploténky (torzní poranění, hyperextenze)
B3.1. Hyperextenze-subluxace
1. Bez poškození zadního nosného sloupku
2. S poškozením zadního nosného sloupku
B3.2. Hyperextenze-spondylolýza

B3.3. Zadní luxace

Typ C.. Poškození předních a zadních elementů s rotací.
C1. Poranění typu A (kompresní poranění s rotací).
Od 1.1. Rotační klínový lom
C1.2. Rotační lom s štěpením
1. Rotační sagitální zlomenina s rozštěpem
2. Rotační koronální zlomenina s rozštěpem
3. Rotační rozmělněný lom
4. Separace obratlového těla
Od 1.3. Prasklá zlomenina s rotací
1. Neúplná prasklá zlomenina s rotací
2. Rotační trhací lom s štěpením
3. Kompletní rotační prasklá zlomenina

C2. Zranění typu B s rotací
C2.1.- B1 poranění s rotací (flekční distrakční poranění s rotací)
1. Rotační flexe subluxace
2. Rotační flekční subluxace s jednostrannou zlomeninou kloubního výběžku
3. Jednostranná dislokace
4. Rotační přední luxace bez/s jednostrannou zlomeninou kloubního výběžku

5. Rotační flekční subluxace bez/s jednostrannou zlomeninou kloubního výběžku + zlomenina typu A

6. Jednostranná dislokace + zlomenina typu A
7. Rotační přední luxace bez/s zlomeninou kloubního výběžku + zlomenina typu A
C2.2. — B2 poranění s rotací (flekční-distrkční poranění s rotací)
1. Rotační příčný dvousloupový lom
2. Jednostranná flekční spondylolýza s rupturou disku
3. Jednostranná flekční slondylolýza se zlomeninou typu A
C2.3. — poškození VZ s rotací
(hyperextenze – zranění z rotačního kroucení)
1. Rotační luxace-hyperextenze s/bez zlomeniny zadních elementů páteře
2. Jednostranná hyperextenze – spondylolýza
3. Zadní luxace s rotací

SZ. Rotační torzní poranění
C3.1. Zlomenina příčného řezu
C3.2 Šikmá zlomenina.

diagnostika

II. METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LÉČBY

Seznam základních a doplňkových diagnostických opatření

Hlavní (povinná) diagnostická vyšetření prováděná na ambulantní úrovni:
1. RTG poškozené části páteře.

Doplňková diagnostická vyšetření prováděná ambulantně:
1. Kompletní krevní obraz
2. Obecný test moči

4. CT nebo MRI páteře (za účelem diagnostiky poškození nosných sloupků, stenózy páteřního kanálu)

5. Stanovení krevní skupiny
6. Stanovení Rh faktoru
7. Mikroprecipitační reakce s kardiolipinovým antigenem v krevním séru
8. Stanovení glykémie
9. Stanovení doby srážení
10. Stanovení délky krvácení
11. Biochemický krevní test
1) Celkový bilirubin
2) Alaninaminotransferáza
3) Aspartátaminotransferáza
4) Močovina
5) Kreatinin
6) Celková bílkovina

Minimální seznam vyšetření, která je nutné provést při odeslání plánované hospitalizace:

1. Kompletní krevní obraz
2. Obecný test moči

4. CT nebo MRI páteře (indikace: diagnostika poškození nosných sloupků, stenóza páteřního kanálu)

Základní (povinná) diagnostická vyšetření prováděná na úrovni nemocnice:
1. Kompletní krevní obraz
2. Obecný test moči
3. RTG páteře

Další diagnostická vyšetření prováděná na lůžkové úrovni:

1. CT nebo MRI páteře (indikace: diagnostika poškození nosných sloupků, stenóza páteřního kanálu)

2. Stanovení krevní skupiny
3. Stanovení Rh faktoru
4. Mikroprecipitační reakce s kardiolipinovým antigenem v krevním séru
5. Stanovení glykémie podle indikací
6. Stanovení doby srážení
7. Stanovení délky krvácení
8. Biochemický krevní test:
1) Celkový bilirubin
2) Alaninaminotransferáza
3) Aspartátaminotransferáza
4) Močovina
5) Kreatinin
6) Celková bílkovina

Diagnostická opatření prováděná ve fázi nouzové péče:

1. Vyšetření lékařem (objasnění obtíží, anamnéza a fyzikální vyšetření).

Diagnostická kritéria

stížnosti: bolest při palpaci v oblasti poškozeného obratle, bolest při pohybu a zhoršená schopnost podpory.

Anamnéza: přítomnost traumatu (hlavními mechanismy zranění jsou pády z velkých výšek, dopravní nehody).

Vyšetření

Na vyšetření: vynucená poloha (vleže), otok v oblasti poškozené páteře, krvácení do okolních tkání;

Při palpaci zaznamenáno: bolest/bolestivost, rostoucí s axiálním zatížením a pohybem, v oblasti poškozené části páteře.

Laboratorní testy:
– nepřítomnost patologických změn v testech krve a moči.

Instrumentální výzkum:

Radiografie páteř v přímých a bočních projekcích: zlomeniny (stupeň komprese), luxace a subluxace obratlového těla, kloubní, příčné, trnové výběžky, poúrazová kyfotická nebo skoliotická deformita.

Počítačová tomografie a magnetická rezonance páteř: zlomeniny (stupeň komprese), luxace a subluxace obratlového těla, kloubní, příčné, trnové výběžky. poúrazová kyfotická nebo skoliotická deformita, poškození zadní stěny obratle, klenby, stenóza páteřního kanálu.

Indikace pro odbornou radu:
– konzultace s neurochirurgem v případě poškození nervů a kombinovaného poranění mozku,
– konzultace s chirurgem u kombinovaného poranění břicha,
– konzultace s cévním chirurgem při současném poškození cév,
– konzultace s urologem v případě poškození urogenitálního systému,
— konzultace s terapeutem v případě souběžných onemocnění terapeutického profilu.
— konzultace s endokrinologem v případě diabetes mellitus a strumy.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika

Hlavní kritéria pro diferenciální diagnostiku:

— u tuberkulózní spondylitidy – přítomnost destrukce meziobratlové ploténky a kostní tkáně obratle, absces;

— při onkologických lézích obratlů – destrukce kostní tkáně obratlů s tvorbou složek měkkých tkání.

Léčba

Celiakie: Obnova ztracených funkcí po zranění.

Konzervativní léčba je zaměřena na úlevu od bolesti, včasnou aktivaci pacientů a vytvoření svalového korzetu po celou dobu konsolidace zlomeniny.

Chirurgická léčba je zaměřena na: repozici kostních fragmentů, odstranění stenózy páteřního kanálu, obnovení osy páteře, vytvoření stabilní fixace v době tvorby kostního bloku nebo konsolidace zlomeniny.

Taktika léčby

Léčba bez drog

režim v závislosti na závažnosti stavu:
• Režim 1 – klid na lůžku,
• Režim 2 – chůze s berlemi s pohybem v rámci oddělení,
• Režim 3 – chůze s berlemi nebo holí, pohyb po chodbě a vycházení ven.

Dieta – tabulka 15; jiné typy diet jsou předepsány v závislosti na doprovodné patologii.

léčení

Antibakteriální terapie
V případě zánětu pooperační rány a pro prevenci pooperačních zánětlivých procesů se používají antibakteriální léky. K tomuto účelu se používá cefazolin nebo gentamicin v případě alergie na b-laktamy nebo vankomycin v případě detekce/vysokého rizika přítomnosti methicilin-rezistentního Staphylococcus aureus. Dle doporučení Scottish Intercollegiate Guidelines a dalších se u tohoto typu operace důrazně doporučuje antibiotická profylaxe [11,12,13]. Změny v seznamu antibiotik pro perioperační profylaxi by měly být prováděny s ohledem na mikrobiologické sledování v nemocnici.

Nenarkotická analgetika a narkotická analgetika (tramadol nebo ketoprofen nebo ketorolac; paracetamol).

NSA se podávají perorálně k úlevě od bolesti [5].

NSAID pro pooperační analgezii by měla být zahájena intravenózně 30-60 minut před očekávaným koncem operace. Intramuskulární aplikace NSA pro pooperační analgezii není indikována pro variabilitu sérových koncentrací léčiva a bolest způsobenou injekcí [14], s výjimkou ketorolaku (intramuskulární aplikace je možná).

NSAID jsou kontraindikována u pacientů s anamnézou ulcerózních lézí nebo gastrointestinálního krvácení. V této situaci by byl lékem volby paracetamol, který neovlivňuje sliznici trávicího traktu.

NSAID by se neměly vzájemně kombinovat.

Účinná je kombinace tramadolu a paracetamolu [14].

Tabulka 1. Léky používané při zlomeninách páteře (kromě anestetické podpory)