Prstencový granulom: příčiny, léčba a prevence onemocnění

Termín „granuloma annulare“ (GA) zavedl Radcliffe-Crocker v roce 1902. Uplynulo však více než století a etiologie zůstává neznámá a neexistují žádné léčebné metody pro toto onemocnění založené na principech medicíny založené na důkazech. Cílem tohoto přehledu důkazů je poskytnout aktuální informace o etiologii, diagnostice a léčbě CH se zaměřením na literaturu XNUMX. století.

Vyhledávání článků z biomedicínské literatury v anglickém jazyce bylo provedeno pomocí vyhledávače University of Pittsburgh Medical Center s výrazy » granuloma annulare (GA); CG etiologie; diagnostika KG; léčba CG; rozšířené CG; subkutánní CG; KG perforace; KG a diabetes mellitus; CG a maligní novotvary; CG a onemocnění štítné žlázy a CG infekce.“ Byly vyhledány fulltextové články a abstrakty článků a byly prohledány dostupné seznamy referencí s příslušnými dalšími články, které byly vyhledávány na základě informací o citacích.

2. Klinické projevy

Kožní projevy CG jsou polymorfní v důsledku mnoha variant onemocnění: lokalizované, diseminované, subkutánní a perforující. Lokalizované CG se nejčastěji nachází na zadní straně paží a/nebo nohou. Lokalizované CG se vyskytují nejčastěji u pacientů do 30 let s převahou žen 2:1 a jsou nezávislé na rase. Tato forma představuje asi 75 % případů CG. Diseminovaná GA, která se vyskytuje přibližně u 8–15 % pacientů s GA, je definována jako současná přítomnost alespoň deseti kožních lézí. Diseminovaná CG se nejčastěji vyskytuje u pacientů středního a vyššího věku. Nedávná retrospektivní studie 54 korejských pacientů s diseminovanou GC ukázala, že tato forma se vyskytovala převážně u pacientů mladších 10 let nebo starších 40 let, s mírnou převahou mužů. Subkutánní revmatoidní uzliny, známé také jako pseudorevmatoidní uzliny, se vyskytují přibližně v 5 % případů. Obvykle se vyskytuje na rukou nebo prstech, ale může být jednoduše traumatickou variantou lokalizovaného granulomu annulare. Nejméně 50 % těchto pacientů jsou děti nebo mladí dospělí. Papuly mají ve středu zátku, vylučují želatinový obsah a pak tvoří krusty a léze s pupečnou prohlubní uprostřed. Pozdní mohou vést k atrofickým hypo- a hyperpigmentovaným jizvám. Typický klinický obraz diseminovaného perforujícího granulomu annulare tvoří papuly, které se rozvinou do větších plátů.

3. Etiologie a nemoci společnosti

Etiologie CG zůstává neznámá. Na základě histologických znaků se předpokládá, že CG se vyvíjí v důsledku hypersenzitivní reakce opožděného typu. V roce 2000 Fayyazi et al zkoumali roli cytokinů a matrixových metaloproteináz (MMP) v CT a došli k závěru, že zvýšení TNF-alfa, MMP2 a MMP9 aktivovanými makrofágy vede k degeneraci matrix. Mempel et al. studovali bioptické vzorky z CG a uváděli zvýšenou produkci interleukinu-2 s převahou T-helper 1 buněk. Hanna a kol. ukázaly degeneraci elastických vláken pomocí elektronové mikroskopie. V roce 1978 byla prokázána souvislost mezi diseminovanou hepatitidou C a alelou HLA-BW35. Byly zaznamenány asociace diseminované CG s některými systémovými onemocněními: novotvary, onemocnění štítné žlázy, metabolismus lipidů, HIV, hepatitida B a C, revmatoidní artritida a po BCG. Mezi další potenciální spouštěče patří kousnutí hmyzem nebo jiná zranění a pásový opar.

Údaje o souvislosti mezi CG a diabetes mellitus (DM) jsou rozporuplné. Studie z roku 2002 se 126 pacienty nedokázala najít souvislost mezi těmito dvěma. Navíc v roce 2001 Studie u dětských pacientů se subkutánní CH neprokázala zvýšení výskytu diabetu. V roce 2009 Korejská studie prokázala vyšší prevalenci diabetu (4 z 54 pacientů) než v běžné korejské populaci.

Spojení CG s malignitami bylo hlášeno mnohokrát, včetně spojení CG s adenokarcinomem plic, rakovinou děložního čípku, rakovinou prostaty, rakovinou prsu, mycosis fungoides, Hodgkinovým lymfomem, non-Hodgkinovým lymfomem a chronickou myelomonocytární leukémií. V roce 2003 popsali Lee et al 16 případů malignity a CG a došli k závěru, že screening na základní malignitu je oprávněný u starších pacientů, ačkoli jejich přehled nenalezl statisticky významnou souvislost mezi malignitou a CG.

V roce 2010 Hawryluk a spol. nepotvrdili takový kauzální vztah na základě přehledu 14 klinických případů. Jsou popsány čtyři případy autoimunitní tyreoiditidy. . Vzhledem k vyššímu výskytu onemocnění štítné žlázy u lokalizovaného CG se doporučuje screening na onemocnění štítné žlázy u CG.. Nedávná studie prokázala souvislost mezi dyslipidémií a diseminovanou CH, přičemž byla detekována u 79,3 % pacientů s CH a 51,9 % kontrol. Klinický význam tohoto zůstává nejasný. Role infekcí, jako jsou borelie, hepatitida, hepatitida C nebo HIV, v patogenezi CG byla přezkoumána, a přestože CG může představovat odpověď na infekci, CG zůstává neinfekčním procesem. Nedávno patologické, molekulární, kulturní a sérologické studie deseti pacientů prokázaly negativní výsledky pro jakékoli známky infekce u CG.

Konečně byla také popsána CG vyvolaná léky, přičemž nejčastěji jsou uváděna biologická léčiva, z nichž některá byla také popsána jako účinná léčba CG. Studie se 199 pacienty léčenými biologickými látkami na revmatoidní artritidu ukázala, že CH se vyvinul u 9 pacientů (2 pacienti užívající infliximab, 6 pacientů užívajících adalimumab a 1 pacient užívající etanercept). U pacienta s revmatoidní artritidou CG příhoda, která se vyvinula během léčby adalimumabem, vymizela po přerušení léčby. Léky indukovaná CH byla hlášena při použití intranazálního kalcitoninu, amlodipinu, alopurinolu, diklofenaku a intramuskulárního zlata. Pokud existuje podezření na souvislost mezi CG a lékem, je nutné pečlivě prostudovat načasování zahájení terapie lékem a porovnat je s dobou výskytu CG.

4. Diagnostika

4.1 Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika CG je široká. Pokud je tedy podezření na NAI, doporučuje se kožní biopsie. Diferenciální diagnóza zahrnuje sarkoidózu, necrobiosis lipoidica intersticiální granulomatózní dermatitidu, pásový opar, numulární ekzém, psoriázu, lupus, lepru, verruca vulgaris, eruptivní xantomy a granulomatózní mykózu. Subkutánní léze je třeba odlišit od revmatoidních uzlů, sarkoidózy a panikulitidy.

4.2 Diagnostické a histologické znaky

Histologie je důležitá pro diagnostiku CG a je klasicky charakterizována kožním granulomem s centrální kolagenovou degenerací, přítomností mucinu a lymfohistiocytárním infiltrátem. Přítomnost mucinu je klíčovým histologickým znakem, který odlišuje CG od jiných neinfekčních granulomů. Sarkoidóza je charakterizována nekazeizujícími epiteloidními granulomy s tenkým infiltrátem a absencí mucinu. Lipoidní nekrobióza se od CG liší difúzním postižením dermis s horizontálními vrstvami granulomu a kolagenní degenerací, přítomností plazmatických buněk a absencí mucinu. Nekróza je obvykle patrnější u lokalizované CG než u diseminované CG.

4.3 Diagnostické testy

Vzhledem k informacím o možné asociaci CG se systémovými onemocněními může dermatolog v případě klinického podezření zvážit další vyšetření pacienta na onemocnění, jako je diabetes mellitus, novotvary, onemocnění štítné žlázy a dyslipidémie. Kromě toho všichni pacienti, zejména starší a pokročilý věk, podléhají screeningu na zhoubné novotvary.

5. Léčba

Pacienti s lokalizovanou CG mohou být informováni, že tato forma CG často odezní spontánně a přibližně 50 % těchto případů odezní do 2 let. Léčba proto není vždy nutná. Pacienti však mají často zájem o léčbu lokalizovaného CG, které je způsobeno symptomy nebo touhou odstranit kosmetickou vadu. Nelokalizované formy CG mohou být obtížněji léčitelné. Výběr léčby by měl být pro každého pacienta individuální na základě komorbidit, výsledků klinických testů, lékových interakcí, předchozích postupů, vzdálenosti od kliniky a reprodukčního stavu.

5.1 Léčba lokalizovaného granuloma annulare

U lokalizované CH se častěji používají vysoce účinné topické kortikosteroidy a intralezionální kortikosteroidy, i když nebyly provedeny žádné studie, které by stanovily účinnost nebo optimální dávkovací režim pro tyto léčby. Celkově jsou tyto léčby dobře tolerovány, ale pacienti by měli být poučeni o riziku atrofie, pigmentace a strie. Triamcinolon je běžně používaný intralezionální kortikosteroid, často v dávce 5 mg/ml nebo nižších dávkách, aby se minimalizovalo riziko nežádoucích účinků. Kryochirurgie je další možností pro lokalizované CG. Existuje však pouze jedna prospektivní studie kryochirurgie, ve které u 25 z 31 pacientů došlo k vymizení lézí po terapii kapalným dusíkem nebo oxidem dusným. Optimální trvání, počet cyklů a frekvence kryochirurgie nebyly stanoveny. Kryochirurgie s sebou nese riziko pigmentových změn, zjizvení a lokalizované bolesti během léčby. Topická mast takrolimus 1% aplikovaná dvakrát denně byla s úspěchem hlášena u lokalizovaných forem, ale byla také hlášena jako neúspěšná u tří dětských pacientů. Tři pacienti byli úspěšně léčeni intralezionálními injekcemi rekombinantního interferonu-gama, ale optimální dávkování a frekvence nebyly stanoveny.

Existuje zpráva o úspěšném užívání isotretinoinu v dávce 0,5 – 1 mg / kg / den. Při lokální terapii PUVA bylo z pěti pacientů pozorováno zlepšení u jednoho a úplné vyléčení u čtyř pacientů, kteří byli dříve neúspěšně léčeni lokálními kortikosteroidy. Tito pacienti dostávali čtyři ošetření týdně, v průběhu 17-40 ošetření. Existuje samostatná zpráva o účinnosti fotodynamické terapie (PDT) s kyselinou 5-aminolevulinovou (5-ALA) u lokalizovaného CG na prstech s téměř úplným vymizením po čtyřech ošetřeních a bez recidivy po 7 měsících.. Uvádí se účinnost CO ₂ -laser.

5.2. Léčba diseminovaného granulomu annulare

Většina publikací věnovaných léčbě diseminované CG odráží studie v malých skupinách. Jediná dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie diseminovaného GH neprokázala u osmi pacientů žádný rozdíl mezi jodidem draselným a placebem. Existuje zpráva o lokální léčbě diseminovaného GC pomocí 1% masti s takrolimem a 1% krému z pimekrolimu aplikovaných na léze dvakrát denně. K dosažení efektu u diseminované CH je však obvykle nutná systémová terapie. Nejběžnější systémové léčebné metody, podle výsledků přehledu prací publikovaných od roku 2000. K dnešnímu dni mezi ně patří estery kyseliny fumarové (FAE), isotretinoin, biologická činidla a fototerapie. Od roku 2001 bylo použití SEFC hlášeno jako úspěšná léčba v šesti studiích jako monoterapie a v kombinaci s PUVA. SEFC však nejsou dostupné ve Spojených státech.

Breyer et al. uvedli retrospektivní studii 13 pacientů léčených SEFC v různých dávkách se zlepšením u osmi pacientů. U dvou pacientů nedošlo k žádnému zlepšení a tři pacienti museli léčbu přerušit pro nežádoucí účinky (gastrointestinální a eozinofilie). V retrospektivní studii Weber et al. šest z osmi pacientů vykazovalo zlepšení při různých dávkách SEFC. Nežádoucí účinky zahrnovaly gastrointestinální symptomy (nauzea, průjem, bolest břicha) vyžadující přerušení u dvou pacientů a u čtyř pacientů se vyskytly abnormality krevního obrazu, které nevyžadovaly přerušení léčby. Konečně retrospektivní studie s osmi pacienty od Eberleina-Koniga a spol. prokázala zlepšení u sedmi pacientů, ale s nežádoucími účinky u šesti pacientů. Užívání SEFC je obvykle komplikováno gastrointestinálními nežádoucími účinky a vyžaduje pravidelné sledování krevního obrazu během terapie. Isotretinoin byl několikrát popsán jako úspěšná léčba v dávkách 0,5-1 mg/kg/den u diseminované CG, ale ve dvou případech nebyl žádný účinek. U jednoho pacienta byl úspěšně použit 1% krém pimekrolimu v kombinaci s isotretinoinem.

Etretinát, další systémový retinoid, byl také účinný v jedné zprávě, ale není dostupný v USA. Použití systémových retinoidů je omezeno nepříznivým profilem účinku a nutností častého sledování krevního obrazu, jaterních funkcí a hladin lipidů. Pacienti by měli být poučeni o rizicích potenciálních nežádoucích účinků a teratogenity. Dvě zprávy popisují případy intravenózního infliximabu u diseminovaného CG se zlepšením po 4 týdnech od zahájení léčby.

Adalimumab také vykázal rychlou odpověď v několika kazuistikách, často během 2-6 týdnů při úvodní subkutánní dávce 80 mg, následované 40 mg každé 2 týdny. Etanercept vykazoval smíšené výsledky, přičemž jeden pacient zpočátku hlásil zlepšení během 12 týdnů léčby. U čtyř pacientů však nedošlo k žádnému účinku, ke zlepšení u dvou pacientů a ke zhoršení onemocnění u dalších dvou pacientů. V jedné zprávě bylo hlášeno, že efalizumab zlepšil CG po 12 týdnech léčby.

Retrospektivní studie 33 pacientů léčených PUVA (orálním psoralenem) prokázala zlepšení u 66 % pacientů. U většiny těchto pacientů však došlo během 2 let k relapsu. Starší studie PUVA u diseminované CH prokázaly úplné vyléčení u jednoho pacienta po 53 ošetřeních, u 4 pacientů po průměrně 26 ošetřeních a u dalších 4 pacientů, kteří dostávali vysoké dávky PUVA 5x týdně po dobu 3 týdnů. Účinná léčba PUVA byla hlášena také u 11letého dítěte. Použití PUVA je omezeno nutností častých návštěv na klinikách a zvýšeným rizikem vzniku rakoviny kůže. Použití NB-UVB u dvou pacientů vedlo k mírnému zlepšení. PDT methyl aminolevulinát (MAL) byl účinný u 3 pacientů po průměrně 4,57 ošetřeních provedených každé 2 týdny.

V retrospektivní studii 13 pacientů léčených MAL-PDT zaznamenalo 9 pacientů mírné (50-75%) zlepšení po průměrně 2,8 ošetřeních. Ze 7 pacientů, kteří dostávali 5-ALA PDT, bylo po 4 sezeních zaznamenáno zlepšení u 2,58 pacientů, ale u 3 pacientů nebyla žádná odpověď na léčbu. Je zajímavé, že methotrexát je zmíněn pouze v 1 práci bez významného zlepšení. Perorální dapson byl zmíněn 3x v 1980. letech 100. století v dávkách 200-2008 mg denně, ale pak znovu až v roce 15, přičemž pouze jeden pacient vykazoval účinek po 100 měsících na 4 mg denně. SEFC vykázala slibné výsledky u malé série případů 6 pacientů. Trojkombinace rifampinem, ofloxacinem a minocyklinem byla účinná u 3 pacientů po dobu 5-3 měsíců léčby, doxycyklin byl účinný i u CG. Účinnost kombinované léčby byla hlášena 10krát: PUVA plus prednisolon 1 mg obden; isotretinoin plus topický pimekrolimus XNUMX% krém; a fotochemoterapie plus SEFC.

6. Závěr

CG je běžný stav pozorovaný dermatology. CG má nejasnou etiologii bez důkazů pro léčbu. Diagnózu CG nejlépe podpoří data histologického vyšetření. U pacientů s diseminovanou CG je nutné provést vyšetření k vyloučení systémových onemocnění, jako je diabetes mellitus, novotvary, onemocnění štítné žlázy, systémové infekce a dyslipidémie. Většina léčeb uváděných v literatuře je založena na kazuistikách a malých retrospektivních studiích a je zapotřebí budoucích randomizovaných kontrolovaných studií, které by přesněji definovaly nejúčinnější způsoby léčby a vyvinuly optimální léčebné režimy. Léčba diseminované HC by měla být individuální pro každého pacienta na základě klinického hodnocení, komorbidit, lékových interakcí, adherence, profilů nežádoucích účinků a reprodukčního stavu.

Granuloma annulare je chronické kožní onemocnění, které způsobuje červenou, vyvýšenou, kruhovou vyrážku. Někdy může vyrážka svědit. Granuloma annulare postihuje převážně paže, ruce, lokty, nohy a chodidla. Přesné příčiny vzhledu takového granulomu nejsou známy. Onemocnění se vyskytuje nejčastěji u dětí a mladých lidí, ale může se objevit v jakémkoli věku. Granuloma annulare nezpůsobuje žádné zdravotní problémy a obvykle do 2 let sama odezní.

Co čekat

Granuloma annulare obvykle odezní bez jakékoli léčby přibližně do 2 let. Pokud se však člověku vzhled granulomu opravdu nelíbí, lze použít steroidní léky.

Stav se může zhoršit v důsledku

1) sluneční světlo;

3) onemocnění štítné žlázy;

4) ve věku nad 40 let a méně než 10 let.

Diagnóza

Pokud je vaše vyrážka závažná a šíří se po celém těle, může vám lékař předepsat světelnou terapii, zmrazení dusíkem nebo jiné typy léčby. V některých případech to pomáhá zbavit se vyrážky. Lékař vás vyšetří a zeptá se vás na vaši anamnézu. Může také objednat kožní seškrab, mykotický test KOH nebo kožní biopsii, aby se ujistil, že neexistuje žádné jiné základní onemocnění.

Léčba

Granuloma annulare většinou nevyžaduje žádnou léčbu. Pokud se vám nelíbí, jak vypadá, nebo je vyrážka velmi rozšířená, může vám lékař předepsat léčbu steroidy, vzácným dusíkem nebo světelnou terapií.

Kdy navštívit lékaře

Pokud máte některý z příznaků granuloma annulare, kontaktujte svého lékaře.

Rizikové faktory

3) onemocnění štítné žlázy;

Dotazy na téma Dermatologie

Zde můžete zanechat svůj dotaz

Online konzultace

Instituce, kde mohou pomoci:

Chcete zkontrolovat svůj zdravotní stav hned teď? Klikněte na Symptom Checker a zjistěte příčinu vašich příznaků

Zásady používání souborů cookie

Zásady používání souborů cookie Vaše soukromí je pro portál TZOV „Medical Solutions“ důležité. Tyto zásady používání souborů cookie („Zásady“) vysvětlují, že takové soubory cookie jsou k dispozici také na webu „polyclinica.net“ a na jiných stránkách („Stránky“). Pokud používáte naše stránky, jste si vědomi toho, že můžeme používat soubory cookie v souladu s těmito zásadami.
Tyto zásady stanoví, že přijímáme soubory cookie na adrese https://polyclinica.net/
Co je to cookie?
Cookie je část dat, která může webová stránka odeslat do vašeho prohlížeče, který může ukládat informace o operačním systému vašeho počítače.
Vidi sušenka
Soubory cookie se mohou objevit jako soubory cookie relace nebo trvalé soubory cookie. Když zavřete webový prohlížeč, soubory cookie relace se z vašeho počítače nebo zařízení vymažou. Trvalé soubory cookie jsou uloženy ve vašem počítači nebo zařízení, dokud nejsou smazány nebo dokud nedosáhnou příslušné doby platnosti. Kromě „klasických“ souborů cookie, jak je popsáno výše, webové stránky používají také místní soubory cookie nebo nastavené na ukládání a interakci mezi relacemi, což ukládá data skladeb do vašeho počítače bez data vypršení platnosti. Bez ohledu na ty, kteří neinstalují běžné soubory cookie, mohou stále předávat informace o ochraně osobních údajů prvním nebo třetím stranám (viz část níže).
Kategorie cookies
Na webových stránkách mohou být soubory cookie použity pro různé účely, například:
— Produktivita – soubory cookie pro produktivitu umožňují webmasterům zachytit tok webového provozu za účelem zlepšení a zlepšení efektivity svých stránek. Pomáhají webmasterům zjistit, které stránky jsou nejoblíbenější a nejméně oblíbené, a zjišťují, jak se inzerenti kolem webu hroutí. Všechny informace, které cookies shromažďují, jsou agregované, a tedy anonymní.
– Nezbytné / nezbytně nutné – Tyto soubory cookie jsou nezbytné pro fungování webu a nelze je zakázat. Vezměte prosím na vědomí, že jsou nainstalovány na webu, který souvisí s webem, který zahrnuje požadavky na služby, jako je nastavení pravidel ochrany osobních údajů, přihlášení do systému nebo vyplňování formulářů.
— Reklama/cílení – tyto soubory cookie obvykle instalují reklamní partneři webmasterů. Tyto společnosti se mohou rozhodnout vytvořit profil zájmů na svých stránkách a zobrazovat související reklamy na jiných stránkách. Neuchovávají striktně žádné speciální informace, spíše se spoléhají na jednoznačnou identifikaci svých prohlížečů a internetových zařízení. Pokud na webové stránce nepovolíte používání souborů cookie, budete se setkávat s méně cílenou reklamou.
— Funkční – Funkční soubory cookie umožňují webu poskytovat rozšířenou funkčnost a personalizaci. Může je nainstalovat společnost Vlasnik na web nebo poskytovatelé třetích stran, kteří na své stránky přidávají služby na web Vlasnik. Protože vaše stránky nepovolují soubory cookie, nemusí být tyto služby prováděny správně.
— Cílené soubory cookie — Tyto soubory cookie shromažďují informace, které jsou vítězné nebo agregované, aby pomohly webmasterům porozumět tomu, jak jsou jejich webové stránky vítězné a jak efektivní jsou jejich marketingové kampaně. Ano, nebo jim pomohou nastavit své webové stránky a programy pro Navštivte web s způsob jejich zkrácení v plném rozsahu.
Sušenky Dzherelo
– První strany – Cookies první strany nastavuje samotný web a může je číst pouze místní web. Možná budete muset použít wiki pro funkčnost webu (například nástroj pro elektronický obchod).
— Zaměřovací soubory cookie — Soubory cookie instalované třetími stranami mohou být použity nebo prodány společnostem (například reklamním médiím). Tyto soubory cookie jsou znovu čteny při návštěvě jiných stránek, které provozují společnosti poskytující/prodávající marketing.
Jak používáme soubory cookie?
Jako většina internetových služeb používá Medical Solutions soubory cookie, včetně:
— Výkonové soubory cookie: Používáme řadu typů souborů cookie třetích stran pro zlepšení provozu webu a také pro uživatele, když navštívíte naše stránky a/nebo doplňky. Soubory cookie používáme například k usnadnění a nasměrování provozu na webu nebo k usnadnění interakce mezi obchodníky s lidmi a webem.
— Základní a funkční soubory cookie: Vybíráme různé typy souborů cookie od smluvních partnerů a třetích stran, abychom zajistili základní funkčnost a funkčnost na našem webu a/nebo údajích, například abychom usnadnili zpracování kontaktního formuláře nebo zadání záznamu vašeho účtu.
— Cílené soubory cookie: Vybíráme řadu typů souborů cookie třetích stran, abychom mohli poskytovat relevantní a personalizované marketingové informace o našich produktech a indikovat, zda jsou aktualizace produktů nebo nabídky produktů aktualizovány a garantovány.
Všechny soubory cookie prohlížeče používané společností Vikorist jsou šifrované.
Jak kontrolovat soubory cookie?
Můžete ovládat a/nebo smazat několik typů souborů cookie pro vaši firmu – další podrobnosti. www.aboutcookies.org.
Můžete například nastavit procházení webu tak, aby vás upozornilo na odstranění souboru cookie, což vám umožní jej procházet a přijímat. Můžete smazat všechny soubory cookie, které již jsou ve vašem počítači, a můžete nainstalovat další prohlížeče, abyste zabránili jejich umístění.
V důsledku toho budete možná muset ručně upravit nastavení při každém spuštění webu a některé služby a funkce nemusí fungovat.

NAŠE SLUŽBA

PRO PACIENTY

PRO LÉKAŘE A PARTNERY

• Staňte se naším partnerem
• Zaregistrujte se u lékaře
• Zaregistrujte se na klinice

ZPRAVODAJ

Považujete naše články za relevantní? Přihlaste se k odběru newsletteru, abyste nezmeškali zvláště důležité novinky ze světa medicíny.