Všeobecné klinické vyšetření tekutiny z dutiny břišní

Ascites je patologické nahromadění tekutiny v břišní dutině. Tento stav se může vyvinout u různých onemocnění, často se vyskytuje v onkologii. Například podle statistik se ascites v 52–54 % případů stává prvním projevem zhoubných nádorů břišní dutiny. Zpočátku je tekutiny málo a lze ji zjistit pouze při ultrazvuku. Postupně ascites přibývá, zhoršuje stav a snižuje délku života. Tento stav u onkologického pacienta vyžaduje okamžité zahájení léčby na onkologickém oddělení. Klinika NACFF má vše potřebné pro poskytování kvalitní lékařské péče v souladu s moderními standardy.

Trochu anatomie: co je to pobřišnice, co je to břišní dutina a proč se v ní může hromadit tekutina?
Břišní dutina je štěrbinovitý prostor v břiše mezi vnitřními orgány. Jeho stěny jsou reprezentovány peritoneem – tenkou serózní membránou ve formě filmu. Pobřišnice se skládá ze dvou vrstev: viscerální vrstva pokrývá vnější stranu orgánů a parietální vrstva lemuje vnitřní stranu břišní stěny. Normálně je povrch pobřišnice navlhčen minimálním množstvím tekutiny: působí jako lubrikant a zajišťuje volné klouzání orgánů vůči sobě. U zdravých mužů není volná tekutina v dutině břišní vůbec, ale u žen může být přítomna v množství až 20 ml v závislosti na fázi menstruačního cyklu. S ascitem se jeho objem zvětšuje. To může být způsobeno různými důvody, z nichž všechny se scvrkají na zvýšenou produkci tekutin a snížení rychlosti její absorpce.

Příčiny ascitu u pacientů s rakovinou

• Peritoneální karcinomatóza – poškození pobřišnice rakovinnými buňkami. V důsledku toho je vstřebávání tekutin obtížné.
• Poškození lymfatických uzlin. Když se v nich objeví nádorová ložiska, přestanou zvládat svou funkci, ztíží se odtok lymfy z dutiny břišní.
• Zvýšená vaskulární permeabilita. V důsledku toho se do břišní dutiny dostává více tekutiny. Děje se tak především proto, že rakovinné nádory produkují látku zvanou vaskulární endoteliální růstový faktor – VEGF.
• Poškození jater primárním maligním nádorem nebo metastázami. To může vést k portální hypertenzi – narušení odtoku a zvýšení krevního tlaku v portální žíle. Tato krevní céva přenáší krev ze střev do jater.
• Snížená hladina bílkovin v krvi. To je také důsledek nádorového poškození jater, protože produkují proteiny albuminu. V důsledku toho klesá onkotický tlak krve a zhoršuje se zadržování tekutin v krevním řečišti.

Nejčastěji se ascites v onkologii vyskytuje při rakovině vaječníků, prsu, tlustého střeva a konečníku, žaludku, slinivky břišní, plic, jater, dělohy a peritoneálním mezoteliomu. Vždy je nutné provést diferenciální diagnostiku, protože hromadění tekutiny v břiše může nastat i při jiných onemocněních, jako je virová hepatitida a cirhóza, městnavé srdeční selhání, selhání ledvin a některá infekční onemocnění.

Příznaky

Zpočátku nemusí být žádné zjevné příznaky. Postupem času se ascites zvyšuje, v důsledku hromadící se tekutiny se břicho stále více zvětšuje a zvyšuje se narušení fungování vnitřních orgánů. Hlavní příznaky tohoto stavu:

• Zvýšení velikosti břicha. Jako první projev si pacient může všimnout, že oblečení, které bylo dříve volné, je těsnější, což vyžaduje delší pásek u kalhot.
• Nadýmání, pocit plnosti, nepříjemné pocity v břiše.
• Bolesti břicha a zad.
• Pocit nepohodlí v sedě při změně polohy.
• Poruchy trávení, žaludeční nevolnost.
• Snížená chuť k jídlu až do úplné ztráty.
• Zácpa.
• Časté nutkání močit – protože tekutina a posunuté orgány vyvíjejí tlak na močový měchýř.
• Dušnost – když už je tekutiny hodně, a to omezuje pohyby bránice.
• Nevolnost, pocit slabosti, zvýšená únava.
• Zvýšená tělesná teplota.

V závislosti na objemu tekutiny v břišní dutině existují tři stupně ascitu:

1. Stupeň I (mírný). Neexistují žádné vnější projevy. Ascites je detekován pouze ultrazvukem a CT. Obvykle se při tomto stupni hromadí v břišní dutině až 2-3 litry tekutiny.
2. Stupeň II (střední). Břicho nabírá na objemu, pacienta začínají trápit příznaky. V poloze vleže se žaludek zplošťuje, jeho strany se vyboulí („žabí břicho“).
3. Stupeň III (těžký). Břicho je výrazně zvětšeno na objemu. Dochází k závažným porušením vnitřních orgánů. V tomto případě se mohou v břiše nahromadit desítky litrů tekutin.

Také v závislosti na tom, zda léková terapie pacientovi pomáhá, se ascites dělí na dva typy:

• Vhodné pro farmakoterapii. V tomto případě lze hromadění tekutiny v břiše snížit pomocí diety a léků.
• Refrakterní – když léky nemohou odstranit stav nebo zabránit jeho opakování.

Metody diagnostiky

Pokud je v dutině břišní hodně tekutiny, může to lékař zjistit při vyšetření. Více informativní jsou instrumentální studie, jako je ultrazvuk a CT břišní dutiny. Pomáhají identifikovat menší objemy ascitické tekutiny – 100–200 ml. Ne vždy nám ale umožňují posoudit, co ascites způsobuje.

Provádějí se krevní testy. Obecná analýza vám řekne málo. Všichni pacienti s ascitem vyžadují testování parametrů krevní srážlivosti: protrombinový čas (PT), aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) a mezinárodní normalizovaný poměr (INR). Hladiny nádorových markerů v krvi nejsou při včasné diagnostice rakoviny příliš vypovídající, ale v tomto případě mohou být užitečné. Například karcinoembryonální antigen (CEA) se používá k detekci relapsu rakoviny tlustého střeva a konečníku, ale jeho hladiny mohou být také zvýšené u rakoviny prsu, plic a slinivky břišní. Hladiny rakovinového antigenu 125 (CA125) mohou být zvýšené u rakoviny prsu, plic, vaječníků a slinivky.

Zlatým standardem v diagnostice maligního ascitu je vyšetření ascitické tekutiny. Chcete-li to provést, musíte provést laparocentézu – postup, během kterého se provede punkce ve stěně břišní dutiny a tekutina se odstraní. Tato manipulace je terapeutická i diagnostická: stav pacienta se po ní zlepší a určité množství tekutiny může být odesláno do laboratoře.

Pro diagnostiku rakoviny se v ascitické tekutině vyšetřují následující základní ukazatele:

• Přítomnost nádorových buněk. Taková studie se nazývá cytologická. Imunohistochemická analýza pomáhá získat další informace – identifikuje proteiny charakteristické pro rakovinné buňky.
• Hladina celkové bílkoviny umožňuje odlišit transudát (tekutina vznikající v důsledku zvýšeného krevního tlaku a sníženého osmotického tlaku) od exsudátu (vzniká v důsledku poškození pobřišnice a zánětlivého procesu). Transudát obsahuje méně než 2,5 g/dl bílkovin a exsudát obsahuje více. U maligního ascitu se exsudát vyskytuje v 82 % případů.
• Stanovení hladiny albuminu a sérově-ascitického albuminového gradientu (SAAG). Pro výpočet posledně jmenovaného je nutné odečíst hladinu albuminu v ascitické tekutině od hladiny albuminu v krvi (oba testy se provádějí ve stejný den). Na základě úrovně SAAG lze posoudit příčiny ascitu:

SAAG>1,1

• cirhóza jater;
• alkoholická hepatitida;
• chronické srdeční selhání;
• rozsáhlé metastázy v játrech;
• konstriktivní perikarditida;
• Budd-Chiariho syndrom.

• peritoneální karcinomatóza;
• peritoneální tuberkulóza;
• pankreatitida;
• serozitida (zánět serózních membrán, včetně pobřišnice);
• nefrotický syndrom.

Všechny výše uvedené studie jsou prováděny na klinice NACFF. Naši zkušení lékaři rychle stanoví správnou diagnózu a okamžitě zahájí léčbu v souladu s moderními přístupy.

Ještě jedna fotka

1. Zvýšení žilního tlaku, ke kterému dochází při selhání krevního oběhu, onemocnění ledvin a cirhóze jater. Transudace je výsledkem zvýšení permeability kapilárních cév v důsledku toxického poškození, hypertermie a poruch výživy.
2. Snížením množství bílkovin v krvi se osmotický tlak koloidů snižuje při poklesu plazmatického albuminu pod 25 g/l (nefrotický syndrom různé etiologie, těžké poškození jater, kachexie).
3. Zablokování lymfatických cév. V tomto případě se tvoří chylózní edém a transudáty.
4. Porušení metabolismu elektrolytů, zejména zvýšená koncentrace sodíku (hemodynamické srdeční selhání, nefrotický syndrom, cirhóza jater).
5. Zvýšená produkce aldosteronu.

V jedné větě lze tvorbu transudátu charakterizovat následovně: k transudátu dochází, když se hydrostatický nebo koloidně-osmotický tlak změní do té míry, že tekutina filtrovaná do serózní dutiny překročí objem reabsorpce.

Exsudáty jsou tekutiny, které se hromadí v tělních dutinách v důsledku zánětlivého procesu. Tvorba exsudátu je způsobena mikroflórou (bakterie, houby), viry, parazity, vstupem do dutiny žluči, žaludečními sekrety, slinivkou, obsahem trávicího traktu, šířením nádorových buněk serózními dutinami.

Makroskopické charakteristiky exsudátů umožňují klasifikovat je jako následující typy.

1. Serózní exsudát může být průhledný nebo zakalený, nažloutlý nebo bezbarvý (určeno přítomností bilirubinu), s různým stupněm zákalu (obr. 1).

2. Serózní-hnisavý a hnisavý exsudát – zakalená, žlutozelená kapalina s hojným volným sedimentem. Hnisavý exsudát se vyskytuje u pleurálního empyému, peritonitidy apod. (obr. 2).

3. Hnilobný exsudát – zakalená kapalina šedozelené barvy s pronikavým hnilobným zápachem. Hnilobný exsudát je charakteristický pro plicní gangrénu a další procesy doprovázené rozpadem tkáně.

4. Hemoragický exsudát – čirá nebo zakalená tekutina, načervenalé nebo hnědohnědé barvy. Počet červených krvinek se může lišit: od malé příměsi, kdy má tekutina slabě růžovou barvu, až po hojný, kdy vypadá jako plná krev. Nejčastější příčinou hemoragického výpotku je novotvar, ale hemoragická povaha tekutiny nemá velký diagnostický význam, protože je také pozorována u řady nenádorových onemocnění (trauma, plicní infarkt, pleurisy, hemoragická diatéza). Zároveň u maligních procesů s rozsáhlým diseminací tumoru podél serózní membrány může docházet k seróznímu, transparentnímu výpotku (obr. 3).

5. Chylózní exsudát je mléčná, zakalená tekutina obsahující drobné tukové kapičky v suspenzi. Po přidání etheru se kapalina vyjasní. Takový výpotek je způsoben vstupem lymfy do serózní dutiny z destruovaných velkých lymfatických cév, abscesem, cévní infiltrací nádorem, filariózou, lymfomem atd. (obr. 4).

6. Chylovitý exsudát je mléčně zakalená tekutina, která se objevuje jako výsledek bohatého rozpadu buněk s tukovou degenerací. Vzhledem k tomu, že tento exsudát obsahuje kromě tuku velké množství buněk zdegenerovaných tukem, přidáním éteru se kapalina zakalí nebo mírně vyčistí. Chylovitý exsudát je charakteristický pro výpotkové tekutiny, jejichž vzhled je spojen s atrofickou cirhózou jater, maligními novotvary atd.

7. Cholesterolový exsudát je hustá nažloutlá nebo nahnědlá kapalina s perleťovým odstínem s lesklými vločkami sestávající ze shluků krystalů cholesterolu. Příměs zničených červených krvinek může dát výpotku čokoládový nádech. Na stěnách zkumavky, navlhčené výpotkem, jsou viditelné odlitky krystalů cholesterolu ve formě drobných jiskřiček. Jedná se o charakter encystovaného výpotku, který existuje dlouhou dobu (někdy i několik let) v serózní dutině. Za určitých podmínek – reabsorpce vody a některých minerálních složek exsudátu ze serózní dutiny, stejně jako v nepřítomnosti přítoku tekutiny do uzavřené dutiny – může exsudát jakékoli etiologie získat charakter cholesterolu.

8. Slizniční exsudát – obsahuje značné množství mucinu a pseudomucinu, může se vyskytovat u mezoteliomu, hlenotvorných nádorů, pseudomyxomů.

9. Fibrinózní exsudát – obsahuje značné množství fibrinu.

Existují také smíšené formy exsudátu (sérohemoragické, mukohemoragické, serózně-fibrinózní).

V nativní efuzní tekutině je nutné provést studii cytózy. Za tímto účelem se kapalina ihned po propíchnutí odebere do zkumavky s EDTA, aby se zabránilo jejímu srážení. Cytóza neboli celularita (v této metodě se stanoví pouze počet jaderných buněk) se provádí podle standardních metod v Gorjaevově komoře nebo na hematologickém analyzátoru v režimu počítání plné krve. Za počet jaderných buněk se považuje hodnota WBC (bílých krvinek nebo leukocytů) v tisících buněk na mililitr tekutiny.

Jakmile je stanovena cytóza, může být kapalina odstředěna, aby se získal sediment pro mikroskopické vyšetření. Supernatant nebo supernatant může být také testován na obsah proteinu, glukózy atd. Z kapaliny s EDTA však nelze určit všechny biochemické parametry, proto se také doporučuje současně s odběrem výpotku do zkumavky s antikoagulantem odebrat kapalinu do čisté suché zkumavky (např. centrifugační zkumavka nebo pro biochemický výzkum). Z toho vyplývá, že pro studium výpotkové tekutiny v laboratoři je nutné získat materiál alespoň ve dvou nádobách: zkumavce s EDTA a čisté suché zkumavce, do které je nutné tekutinu umístit ihned po jejím vypuštění z těla dutina.

Sediment v laboratoři vyšetřuje laborant nebo cytolog. K sedimentaci výpotkové tekutiny je nutné ji centrifugovat při 1500 ot./min. po dobu 15–25 minut. Podle typu výpotku se tvoří sraženina různého množství a kvality (může být našedlá, nažloutlá, krvavá, jednovrstvá nebo dvouvrstevná, ojediněle třívrstevná). V serózním průhledném výpotku může být velmi málo sedimentu, jeho charakter je jemnozrnný a barva je šedobílá. V zakaleném hnisavém nebo chylózním výpotku s velkým počtem buněk vzniká vydatný, hrubozrnný sediment. Při hemoragickém výpotku s velkou příměsí červených krvinek vzniká dvouvrstvý sediment: horní vrstva ve formě bělavého filmu a spodní ve formě hustého nahromadění červených krvinek. A když je sediment rozdělen na 3 vrstvy, horní je často představována složkou zničených buněk a detritu. Při přípravě nátěrů na podložní sklíčka se z každé vrstvy odebere materiál ze sedimentu a připraví se alespoň 2 nátěry. Pro jednovrstvý sediment se doporučuje vyrobit minimálně 4 sklenice. Pokud je množství sedimentu malé, připraví se 1 nátěr s maximálním množstvím materiálu.

Nátěry vysušené na vzduchu při pokojové teplotě se fixují a barví azurovým eosinem podle standardní metody (Romanovsky-Giemsa, Pappenheim-Kryukov, Leishman, Nocht, Wright atd.).

Diferenciální diagnostika transudátů a exsudátů

K odlišení transudátu od exsudátu lze použít několik metod, které jsou založeny na stanovení fyzikálních a biochemických parametrů kapaliny. Rozlišení je založeno na obsahu bílkovin, typu buněk, barvě kapaliny a její specifické hmotnosti.

Transudát je na rozdíl od exsudátu výpotek nezánětlivého původu a je to tekutina, která se hromadí v tělních dutinách v důsledku vlivu systémových faktorů regulujících homeostázu na tvorbu a resorpci tekutiny. Specifická hmotnost transudátu je nižší než u exsudátů a je menší než 1,015 g/ml oproti 1,015 nebo více u exsudátů. Celkový obsah bílkovin v transudátech je nižší než 30 g/l oproti hodnotě přesahující 30 g/l u exsudátů. Existuje vysoce kvalitní test, který umožňuje ověřit transudát z exsudátu. Jedná se o známý test Rivalta. Do laboratorní praxe vstoupil před více než 60 lety a zaujímal významné místo v diagnostice výpotkových tekutin až do rozvoje biochemických metod a jejich zjednodušení a zpřístupnění, které umožnily přejít od kvalitativní testovací metody Rivalta ke kvantitativní charakteristice obsahu bílkovin. . Nyní však mnoho výzkumníků navrhuje použít Rivaltův test k rychlému a poměrně přesnému získání údajů o výpotku. Proto je nutné tento vzorek trochu popsat.

Zkušební výpotek se po kapkách přidá do úzkého válečku se slabým roztokem kyseliny octové (100 ml destilované vody + 1 kapka ledové kyseliny octové). Pokud tato kapka spadne dolů a vytvoří za ní pruh zákalu, pak je kapalina exsudát. Transudáty nedávají pozitivní test nebo poskytují slabě pozitivní krátkodobou zákalovou reakci.

„Cytologický atlas psů a koček“ (2001) R. Raskin a D. Meyer navrhují rozlišovat následující typy serózních tekutin: transudáty, modifikované transudáty a exsudáty.

Modifikovaný transudát je přechodná forma od transudátu k exsudátu, obsahující „střední hodnoty“ koncentrace bílkovin (mezi 25 g/l a 30 g/l) a specifické hmotnosti (1,015–1,018). V moderní ruské literatuře se termín „modifikovaný transudát“ nepoužívá. Formulace „více údajů pro transudát“ nebo „více údajů pro exsudát“ jsou však povoleny na základě výsledků parametrů diferenciálních charakteristik.

V tabulce Tabulka 1 ukazuje parametry, jejichž stanovení umožňuje ověřit transudát z exsudátu.

Tabulka 1. Diferenciální charakteristiky transudátů a exsudátů