Vše, co potřebujete vědět o mozkovém abscesu. Proč vzniká mozkový absces?

Absces prvního moláru způsobil rozvoj mozkového abscesu u 11letého chlapce. Tento klinický případ popisuje neurologické příznaky a symptomy, stejně jako chirurgickou léčbu této patologie u dítěte. Mozkový absces byl předběžně diagnostikován na základě anamnézy a komplexu příznaků, jako je horečka, bolest hlavy, nauzea, zvracení, fokální neurologické příznaky, poruchy vědomí a řeči, papilární edém, rigidita krčních svalů a epileptické záchvaty. Diagnóza mozkového abscesu byla potvrzena počítačovou tomografií. Zdroj odontogenní infekce byl určen vyloučením nejpravděpodobnějších ložisek, jako jsou uši, srdce, plíce, oči nebo dutiny.

úvod

Odontogenní abscesy a zánětlivé procesy v buněčných prostorech obličeje znepokojují zubní lékaře jako možná příčina rozvoje potenciálně život ohrožujících situací, jako je sepse nebo obstrukce dýchacích cest, ale riziko vzniku mozkového abscesu jako komplikace odontogenní infekce je nízká. Tento článek popisuje případ mozkového abscesu u 11letého chlapce a související neurologické příznaky, které byly důsledkem abscesu prvního moláru (obr. 1). Popis neurologických příznaků a symptomů, historie onemocnění a léčebný plán pacienta bude zajímat zubní lékaře.

Mozkový absces je vzácná, ale velmi závažná a život ohrožující patologie s vysokou mortalitou [1–6]. Mozkový absces je fokální infekce v mozkovém parenchymu, charakterizovaná lokalizovaným otokem a zánětem, který se vyvine do dobře ohraničené kolekce hnisu [7]. Mozkové abscesy jsou důsledkem přímé expanze přilehlých hnisavých ložisek, hematogenní diseminace vzdálených ložisek nebo přímého zavlečení infekce v době úrazu či neurochirurgické intervence [1–8]. V 15–30 % případů však zůstává příčina mozkových abscesů neznámá [9].

Většina mozkových abscesů vzniká přímým šířením infekce buněčnými prostory obličeje a často vzniká v paranazálních dutinách, středním uchu a mastoidní oblasti [1–10]. Mozkové abscesy jsou u dětí vzácné, ale při jejich výskytu se vyskytují především v prvních 10 letech života z důvodu vyšší lokalizace dutin a častých zánětů středního ucha v této věkové skupině [1, 3, 7, 11].

Častými projevy mozkového abscesu jsou horečka, bolest hlavy, nevolnost, ložiskové neurologické příznaky, poruchy vědomí, řeči, papilární edém, ztuhlé šíjové svaly, zvýšený intrakraniální tlak, epileptické záchvaty.
Nejčastějšími faktory predisponujícími ke vzniku a rozvoji mozkového abscesu u dětí jsou vrozené srdeční vady, sinusové a ušní infekce a oslabený imunitní stav [1, 3, 7, 11]. Pokud se infekce šíří krví, pak její cesta vede přes velké cévy nebo přes obličejové a orbitální žíly, odkud se infekční agens dostává do lebky a obchází kavernózní sinus [10, 12-14]. Zhang a Stringer [10], kteří studovali mnohočetné chlopně v obličejových a očních žilách (o kterých se dříve předpokládalo, že nemají chlopně), vysvětlili riziko hematogenního šíření infekce ze střední linie obličeje sekvenční komunikací mezi obličejovou žílou, pterygoidní plexus a úhlové a oční žíly a kavernózní sinus spíše než retrográdním průtokem krve žilami bez chlopně.

Nejčastějšími primárními zdroji mozkových abscesů jsou infekční endokarditida, osteomyelitida, bakterémie a infekce plic, břicha, pánve, kůže nebo zubů [9]. Častými klinickými projevy mozkového abscesu jsou horečka, bolest hlavy, nauzea, zvracení, fokální neurologické příznaky, poruchy vědomí a řeči, ospalost, papilární edém, ztuhlost šíjových svalů, zvýšený intrakraniální tlak, epileptické záchvaty [3, 15, 16]. Neurologické příznaky a symptomy závisí na umístění postižené oblasti mozku. Vzhledem k tomu, že mozkové abscesy jsou vzácné, potenciální primární zdroje infekce jsou četné a bakterie přítomné v dutině ústní jsou různorodé, je diagnóza „absces mozku v důsledku odontogenní infekce“ výjimečná. Kritéria pro zapojení dentálního zdroje infekce do mozkového abscesu zahrnují nepřítomnost jiného zdroje, převahu orální mikroflóry v mikrobiologickém spektru mozkového abscesu, stejně jako klinické a rentgenologické příznaky akutní nebo chronické odontogenní infekce [17]. .

Zubní lékaři musí pochopit, že i asymptomatický, nevitální zub může být zdrojem hematogenní bakteriální sepse. Přítomnost dalších neurologických známek a symptomů může naznačovat raná stádia mozkového abscesu. Lékařská diagnóza „abscesu mozku“ je nutně doprovázena hledáním hlavního zdroje infekce. Určení centra odontogenní infekce je důležité pro diagnostiku i léčbu.

pouzdro

Jedenáctiletý chlapec, dříve zdravý, se dostavil na pohotovost ve veřejné nemocnici se stížnostmi na přetrvávající bolest hlavy po dobu dvou týdnů, nevolnost a zvracení po dobu jednoho týdne. Byl hospitalizován s diferenciální diagnózou chřipky a migrény. Byl předepsán klid na lůžku a podpůrná terapie. Následující den byl pacient převezen na pohotovost okresní nemocnice Timmins poté, co ho jeho matka našla ležet na podlaze; Chlapec křičel, chytil se za hlavu a nesouvisle mumlal (dysfázie). Příznaky měly navíc akutní nástup: úzkost, ospalost, nejistá chůze a ztuhlost šíjových svalů.

Magnetická rezonance odhalila tenkostěnný útvar o rozměrech 4,7 x 4,4 x 3,4 cm s otokem kolem něj, lokalizovaný v levém temporálním laloku. Pacientovi byla podána léčba dexamethasonem, mannitolem, vankomycinem a ceftriaxonem a byl letecky transportován do Torontské nemocnice pro nemocné děti. Při příjezdu na urgentní příjem (1. den) byl pacient při vědomí, orientovaný časem a místem, měl plný rozsah pohybu končetin. Objevila se však dysfázie. Jeho anamnéza zahrnovala nedávnou sinusitidu, zánět středního ucha a infekci horních cest dýchacích; Navíc asi před třemi týdny hlásil bolest zubů, která pak ustoupila.

Vrozené srdeční vady, infekce dutin a uší a oslabený imunitní stav predisponují k výskytu a rozvoji mozkového abscesu u dětí.
Pacientova matka před dvěma týdny hlásila otok v oblasti zubu, který následně zmizel, stejně jako bolest. Pacient byl přeložen na neurochirurgické oddělení (2. den), kde podstoupil kraniotomii a ultrazvukovou aspiraci temporoparietálního intracerebrálního abscesu vlevo; Operace proběhla bez komplikací. Byl odebrán materiál na mikrobiologickou kultivaci a byl proveden test citlivosti na antibiotika; Pacientovi byla předepsána nitrožilní kúra širokospektrých antibiotik – vankomycin, ceftriaxon, metronidazol.

Další den chlapec ohlásil „podivný pocit“; Byla pozorována asymetrie obličeje s poklesem pravé strany, což okamžitě vedlo lékaře k úvahám o menším epileptickém záchvatu. Pacientovi byl předepsán fenytoin. CT odhalilo zmenšení velikosti abscesu a také přetrvávající odchylku tkáně od střední čáry doprava a difuzní edém mozku. Stomatologické vyšetření odhalilo významný kaz dolního levého druhého primárního moláru (zub 75). Nebyly žádné známky infekce – otok, hnisání. Intraorální radioviziografie prokázala radiopozitivní zónu v oblasti bifurkace u zubu 75 (obr. 1). Diagnóza dentálního abscesu byla založena na klinických a rentgenových příznacích (obr. 2a-b).

Rýže. 1. Periapický rentgenový snímek ukazující závažnou destrukci zubu 75 a rentgenkontrastní zónu v oblasti bifurkace. Rýže. 2a. Axiální pohled na magnetickou rezonanci odhalující absces levého spánkového laloku o rozměrech 4,7 x 4,4 x 3,5 cm Obr. 2a. Axiální pohled na magnetickou rezonanci odhalující absces levého spánkového laloku o rozměrech 4,7 x 4,4 x 3,5 cm Obr. 2b. Frontální pohled na magnetickou rezonanci odhalující absces levého spánkového laloku mozku o rozměrech 4,7 x 4,4 x 3,5 cm.

Zub 75 byl následně extrahován v celkové anestezii (den 5); Materiál byl odebrán pro výsev mikrobiologických kultur a provedení testu na citlivost na antibiotika. O týden později (14. den) další vyšetření odhalilo recidivu levostranného temporoparietálního abscesu. Byla provedena opakovaná kraniotomie s odběrem materiálu na mikrobiologické vyšetření. Mikrobiologické výsledky: Streptococcus anginosus byl izolován z materiálu získaného z první kraniotomie (2. den).

I asymptomatický, nevitální zub může být zdrojem hematogenní bakteriální sepse
Kultury buněk odebraných z místa extrakce zubu poskytly mnoho druhů Streptococcus s masivním růstem za aerobních podmínek a masivním růstem normální flóry s malým počtem neutrofilů za anaerobních podmínek. Kultury buněk odebraných z druhé kraniotomie odhalily četné neutrofily; zároveň nebyla kultivována žádná mikroflóra. Po druhé kraniotomii bylo zaznamenáno výrazné neurologické zlepšení. Týdenní počítačová tomografie byla prováděna. Výsledky ukázaly pokračující smršťování v místě abscesu. Bylo zaznamenáno zlepšení všech neurologických funkcí, ale pacient nadále pociťoval potíže s myšlením.

Pět týdnů po úvodní prezentaci pacienta byl převezen do holandské Bloorview Children’s Rehabilitation Hospital k intenzivní rehabilitační léčbě. Pacient byl propuštěn domů 93 dní po přijetí do Torontské nemocnice pro nemocné děti. Pokračují rehabilitační aktivity za účasti logopedů a lingvistů, ale i vysoce kvalifikovaných terapeutů z nemocnice Bloorview ambulantně. Pacientce byl předepsán levetiracetam na dobu 6 měsíců pod dohledem neurochirurgického oddělení Dětské nemocnice.

Diskuse

Odontogenní infekce jsou zodpovědné za mnoho případů mozkových abscesů a také za nedávné úmrtí dítěte v Bostonu [8, 18, 19]. Mezi dentální zdroje mozkových abscesů uváděné v literatuře patří zubní abscesy, panikulitida, parodontitida, extrakce zubů, ošetření kořenových kanálků a odontogenní osteomyelitida [8, 18, 20].

Mikroorganismy běžně kultivované z mozkových abscesů jsou ty, které jsou hojně zastoupeny ve slinách a zubním plaku, jako jsou grampozitivní (streptokoky a stafylokoky) a gramnegativní bakterie (Haemophilus influenzae), stejně jako houby; v tomto případě se dutina ústní stává možným primárním zdrojem infekce [1, 3, 21, 22]. Intracerebrální absces popsaný v klinickém případu byl výsledkem odontogenní infekce. Diagnóza byla stanovena vyloučením jiných zdrojů infekce.

Kritéria potvrzující dentální zdroj rozvoje mozkového abscesu jsou následující [17]:

• Nebyl nalezen žádný jiný zdroj infekce. Současná anamnéza pacienta vyloučila jako možné vyvolávající faktory nedávnou sinusitidu, zánět středního ucha a infekci horních cest dýchacích. Echokardiogram neodhalil žádné intrakardiální zkraty ani vegetaci; prokázal laminární průtok krve v horní a dolní duté žíle a v břišní aortě. Rentgenové snímky hrudníku a břicha neodhalily žádné abnormality.
• Mikrobiologické spektrum zahrnuje mikroflóru dutiny ústní: Streptococcus anginosus byl izolován z materiálu získaného jako výsledek první kraniotomie. Tento mikroorganismus se obvykle nachází ve slinách, zubním plaku, zubních abscesech, gastrointestinálním a urogenitálním traktu [23]. Je úzce spojena s purulentními infekcemi, bakteriémií a intracerebrálními abscesy pro svou vysokou odolnost vůči fagocytóze lidskými polymorfonukleárními leukocyty [21, 24]. S. anginosus snadno proniká z dutiny ústní do cévního řečiště a šíří se do mozkového parenchymu.
• Přítomnost klinických a radiografických známek a symptomů akutní nebo chronické odontogenní infekce. Zubní anamnéza, klinické a radiografické vyšetření pacienta odhalilo zubní absces levého dolního primárního moláru (zub 75). Klinické nálezy odhalily destrukci zubu 75; radiograficky – radiopozitivní zóna v oblasti kořenové bifurkace.

Recidiva mozkového abscesu není neobvyklá (6–87 %); rychlost jeho rozvoje závisí na lokalizaci a velikosti abscesu a volbě léčby [25]. K většině relapsů dochází do 2 týdnů od zahájení léčby [25]. Absces mozku u námi prezentovaného pacienta se opakoval 2 týdny po jeho přijetí do nemocnice. Těžištěm relapsu byl absces mozku a téměř úplná sterilita se vysvětluje dlouhou léčbou širokospektrých antibiotik.

Stručně řečeno: levý dolní druhý primární molár byl zjevně zdrojem mozkového abscesu, což mělo za následek leteckou záchrannou službu z Timmins do Toronta, dvě operace mozku, extrakci zubu v celkové anestezii a prodlouženou dobu rekonvalescence, která pokračuje. den. A co je nejdůležitější, tento 11letý chlapec byl zachráněn před infekcí s vysokou morbiditou a mortalitou. Připomínáme, že progresivní neurologické příznaky mohou naznačovat mozkový absces; Takoví pacienti by měli být neprodleně odesláni na pohotovost a vyšetřeni na případné zdroje odontogenní infekce.

Závěry

Mozkové abscesy mohou být způsobeny odontogenními infekcemi. Včasná léčba může pomoci vyhnout se život ohrožujícím situacím. I přes nízký výskyt mozkových abscesů je nutné v diferenciální diagnostice příčin mozkových abscesů počítat s odontogenním zdrojem infekce.

Autoři děkují Dr. David J. Kenny, Dr. Michael J. Casas, Dr. Fehmida Dozeny, Dr. Michelle Eze a Dr. Natalie Svoboda za pomoc při přípravě rukopisu.

Seznam referencí je v redakci.

Překlad Olga Abubakirová