Vlastnosti použití chondroprotektorů pro kýlu bederní páteře

Pro citaci: Antipenko E.A., Erokhina M.N., Sedyshev D.V., Kozlova T.Yu., Lapshina O.V. Lokální chondroprotektivní terapie v komplexní léčbě chronické bolesti zad // Doctor.Ru. 2019. č. 6 (161). S. 27–30. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-161-6-27-30

Cíl studie: prozkoumat účinnost lokální aplikace injekční formy chondroitin sulfátu – Mucosat v komplexní terapii chronické bolesti zad.

Typ studie: Otevřená srovnávací prospektivní studie.

Materiály a metody. 45 pacientů s chronickou nespecifickou bolestí dolní části zad bylo léčeno antidepresivy, antikonvulzivy, fyzioterapií a 1% lidokainovými blokádami č. 5 obden. V hlavní skupině (n = 30) byl Mucosat navíc podán 2 ml intramuskulárně paravertebrálně a periartikulárně v oblasti facetových kloubů a následně intramuskulárně podán Mucosat č. 10. Dynamika závažnosti bolestivého syndromu, tzv. stupeň omezení rozsahu pohybu a indikátory stupnice chronické bolesti (CPGS) byly hodnoceny po 12 a 30 dnech.

Výsledky. 12. den se závažnost syndromu bolesti v hlavní skupině snížila o 3,2 bodu, ve srovnávací skupině – o 1,5 bodu (p = 0,02). 30. den bylo zaznamenáno snížení bolesti o 50 % a více u 18 (60,0 %) pacientů v hlavní skupině a u 4 (26,7 %) pacientů ve srovnávací skupině (p = 0,03).

Závěr. Kombinovaná lokální terapie pomocí lokálního anestetika a chondroprotektoru Mucosat je vhodným přístupem, který umožňuje ovlivnění různých patologických vazeb syndromu chronické bolesti.

Antipenko Elena Albertovna – doktor lékařských věd, docent, vedoucí katedry neurologie, psychiatrie a narkologie Fakulty dalšího odborného vzdělávání Federálního státního rozpočtového vzdělávacího ústavu vysokého školství Pedagogická lékařská univerzita Ministerstva zdravotnictví Ruska Federace. 603005, Rusko, Nižnij Novgorod, pl. Minina, 10/1. eLIBRARY.RU SPIN: 7708-9068. ORCID: 0000-0002-8972-9150. E-mail: [email protected]

Erokhina Margarita Nikolaevna – PhD, docentka Katedry neurologie, psychiatrie a narkologie Fakulty dalšího odborného vzdělávání Federálního státního rozpočtového vzdělávacího ústavu vysokoškolského vzdělávání Pedagogické lékařské univerzity Ministerstva zdravotnictví Ruské federace. 603005, Rusko, Nižnij Novgorod, pl. Minina, 10/1. eLIBRARY.RU SPIN: 3265-2899. E-mail: [email protected]

Kozlova Tatyana Yuryevna – neuroložka 1. neurologického oddělení Státního zdravotnického zařízení regionu Nižnij Novgorod “Národní klinická nemocnice pojmenovaná po N.A. “Semashko”. 603126, Rusko, Nižnij Novgorod, st. Rodionova, 190. E-mail: [email protected]

Lapshina Olga Valerievna – neuroložka 1. neurologického oddělení Státního zdravotnického ústavu Nižního Novgorodu “Národní klinická nemocnice pojmenovaná po N.A. “Semashko”. 603126, Rusko, Nižnij Novgorod, st. Rodionová, 190. eLIBRARY.RU SPIN: 6012-6193. E-mail: [email protected]

Dmitrij Vadimovič Sedyshev – PhD, přednosta 1. neurologického oddělení Státního zdravotnického ústavu Nižnij Novgorod „Národní klinická nemocnice pojmenovaná po N.A. “Semashko”. 603126, Rusko, Nižnij Novgorod, st. Rodionova, 190. E-mail: [email protected]

Autoři prohlašují, že nemají žádný potenciální střet zájmů.

Ke vzniku syndromu chronické bolesti v dolní části zad dochází jak pod vlivem aktivace nociceptorů v důsledku degenerativně-dystrofických změn v motorickém segmentu páteře, tak jevů periferní a centrální senzibilizace [1–3]. U syndromu chronické bolesti se nevyhnutelně aktivují mechanismy nociceptivní i neuropatické bolesti, což vyžaduje komplexní přístup k její léčbě.
Léčba chronické bolesti zad by podle moderních doporučení měla zahrnovat nejen užívání systémových léků (NSAID, antikonvulziva, antidepresiva, myorelaxancia), ale také použití metod lokální terapie. Velký význam se přikládá adekvátnímu motorickému režimu [4–6]. Blokády jsou nejoblíbenější lokální terapií. Při lékových blokádách se lék vstřikuje do spouštěcích zón, intraartikulárně a periartikulárně se provádějí méně často; Spektrum léků používaných k lokální aplikaci je poměrně úzké a zahrnuje lokální anestetika a glukokortikosteroidy. Jejich pozitivní efekt se projevuje především v akutním období u chronických bolestí zad, účinnost je poněkud snížena [7, 8]. Byla popsána pozitivní zkušenost s lokálním podáváním myorelaxancií (tolperison) [9].
Chondroprotektivní léky jsou široce používány v komplexní léčbě nespecifických bolestí zad. Jejich účinnost je zvláště vysoká při přítomnosti spondyloartrózy, která je spolu se změnami na meziobratlových ploténkách nejčastější vertebrogenní příčinou bolestivého syndromu [10]. Pozornost klinických lékařů a výzkumníků přitahuje nejen strukturně modifikující účinek těchto léků, ale také dosažení symptomů modifikujících účinků, především analgetických a protizánětlivých, potvrzených klinickými studiemi [11].
Chondroitin sulfát (CS) je jednou z hlavních složek pojivové tkáně. Molekula CS je sulfatovaný glukosaminoglykan sestávající z dlouhých nerozvětvených řetězců s opakujícími se zbytky N-acetylgalaktosaminu a kyseliny glukuronové. Většina N-acetylgalaktosaminových zbytků je sulfatována v polohách 4 a 6. Tato struktura molekuly cholesterolu určuje její polyaniontové vlastnosti a účast na procesech transportu vody, aminokyselin a lipidů v avaskulárních oblastech chrupavky. Dlouhé řetězce cholesterolu, které jsou součástí extracelulární matrix, určují nejdůležitější biomechanické vlastnosti chrupavkové tkáně [12]. Podle návodu k použití má lék Mucosat® (HS) chondroprotektivní účinek, stimulující regeneraci chrupavkové tkáně a protizánětlivý účinek. Studie in vitro a in vivo ukázaly, že CS inhibuje matricové metaloproteázy, které ničí tkáň chrupavky. Navíc byl odhalen supresivní účinek HS na prozánětlivé cytokiny, spojený se snížením závažnosti bolestivého syndromu [13].
Tuzemský originální lék HS – Mucosat se v klinické praxi úspěšně používá od roku 1994. Mucosat je originální a referenční injekční HS s patentovanou technologií výroby a složením. Dvě metaanalýzy (7 a 15 dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studií) provedené v roce 2000 potvrdily vysokou účinnost CS při snižování bolesti a zlepšování funkčního stavu pacientů s poškozením kloubů. V roce 2011 C. Gabay a kol. provedli randomizovanou kontrolovanou studii zahrnující pacienty s manifestní osteoartrózou ručních kloubů (n = 162). Účastníci studie dostávali buď 6 mg cholesterolu (n = 800) nebo placebo (n = 80) po dobu 82 měsíců. Při analýze dat ve skupině HS ve srovnání s placebem bylo zjištěno výraznější snížení intenzity bolesti (rozdíly ve Visual Analogue Scale (VAS) – 8,7 mm; p = 0,016), lepší ukazatele funkčního stavu (rozdíly ve funkčním Index pro osteoartrózu ruky – 2,14 p = 0,008) a kratší dobu ranní ztuhlosti [14].
S ohledem na prokázaný protizánětlivý a analgetický účinek HS při parenterálním podání se jeví jako vhodné lokálně podávat v rámci terapeutických blokád u pacientů s chronickými nespecifickými bolestmi zad [15, 16].
Cíl studie: prozkoumat účinnost lokální aplikace injekční formy chondroitin sulfátu – Mucosat v komplexní terapii chronické bolesti zad.

MATERIÁLY A METODY
Práce byly prováděny na 1. neurologickém oddělení Oblastní klinické nemocnice Nižnij Novgorod pojmenované po N.A. Semashko. Studie zahrnovala 45 pacientů (27 mužů a 18 žen) s chronickou nespecifickou bolestí dolní části zad. Věk pacientů se pohyboval od 32 do 56 let, v průměru 42,5 [38,3; 49,2] let. Bolestivá epizoda v každém případě trvala nejméně 3 měsíce. Všichni pacienti užívali nesteroidní protizánětlivé léky již dlouhou dobu před přijetím do nemocnice, což nás přimělo zaměřit se na metody lokální terapie ve fázi nemocnice.
Kritéria pro zařazení do studie: muži a ženy ve věku 20 až 60 let s chronickou nespecifickou bolestí dolní části zad, kteří podepsali informovaný souhlas.
Vylučovací kritéria: onkologická onemocnění; specifická příčina bolesti zad (infekční proces, revmatologická patologie atd.); psychiatrická onemocnění; indikace pro neurochirurgickou intervenci; kontraindikace použití lidokainu a HS (včetně individuální přecitlivělosti).
Byly vytvořeny dvě skupiny pacientů, srovnatelné z hlediska pohlaví, věku a klinického obrazu onemocnění: hlavní skupina (n = 30) a srovnávací skupina (n = 15). Pacienti v obou skupinách dostávali komplexní léčbu v souladu se standardy lékařské péče, včetně užívání antidepresiv, antikonvulziv, fyzioterapeutických metod a terapeutických blokád 1% lidokainem č. 5 obden. Bylo doporučeno pokračovat v užívání antidepresiv ještě 2 měsíce po propuštění z nemocnice. V hlavní skupině komplexní léčba spolu s paravertebrální blokádou lokálním anestetikem zahrnovala lokální aplikaci Mucosatu v dávce 2 ml paravertebrálně a periartikulárně v oblasti facetových kloubů. Po ukončení ústavní léčby pacienti pokračovali v intramuskulárních injekcích léku Mucosat ambulantně č. 10. Ve srovnávací skupině nebyla léčba lékem Mucosat použita.
Součástí vyšetření bylo neurologické vyšetření, CT/MRI; Všichni pacienti byli vyšetřeni neurochirurgem a terapeutem. Kritéria účinnosti terapie byla: závažnost bolestivého syndromu podle 10-bodového VAS; míra omezení rozsahu pohybu v bederní oblasti při goniometrickém měření jako procento fyziologické normy; údaje ze stupnice chronické bolesti (CPGS). Parametry byly hodnoceny při přijetí do nemocnice (počáteční), po 12 dnech léčby v nemocnici a po 30 dnech od začátku pozorování.
Statistické zpracování získaných dat bylo provedeno pomocí programu SPSS za použití neparametrických kritérií. Data jsou prezentována jako medián a percentily (Me [25 %; 75 %]). Rozdíly byly považovány za statisticky významné při p ≤ 0,05.

VÝSLEDKY A DISKUSE
Zpočátku byly v 51,1 % pozorování (n ​​= 23) zjištěny radiologické známky spondyloartrózy (facetový syndrom), u 71,1 % (n = 32) – spondylóza; Protruze ploténky/ploténky byly přítomny v 91,1 % případů (n = 41), herniace ploténky/ploténky byly přítomny u 8,9 % pacientů (n = 4). Symptomy radikulopatie však byly pozorovány pouze u poloviny pacientů (n = 22), zatímco zbývajících 23 pacientů nevykazovalo příznaky motorické nebo senzorické ztráty. Při analýze povahy bolestivého syndromu byla věnována pozornost kombinaci klinických markerů nociceptivní a neuropatické bolesti.
V důsledku komplexní léčby bylo dosaženo zlepšení stavu u 40 (88,9 %) pacientů. Tři z 30 (10,0 %) pacientů v hlavní skupině a dva z 15 (13,3 %) pacientů ve srovnávací skupině neuvedli snížení bolestivého syndromu, neuvedli zvýšení rozsahu pohybu v bederní oblasti. U sledovaných pacientů nebyly zjištěny žádné nežádoucí účinky.
U hlavní skupiny byla prokázána statisticky významně větší účinnost při tišení bolesti. 12. den pozorování byl tedy v hlavní skupině zaznamenán pokles bolestivého syndromu podle 10bodového VAS v průměru o 3,2 bodu, zatímco ve srovnávací skupině – o 1,5 bodu (p = 0,02) ( Tabulka).

stůl
Dynamika závažnosti bolestivého syndromu a rozsah pohybu v bederní oblasti

Poznámky.
1. VAS – Vizuální analogová stupnice.
2. Znaménko (*) označuje statisticky významné rozdíly se základní úrovní (p ≤ 0,05), znaménko (#) označuje statisticky významné rozdíly se srovnávací skupinou (p ≤ 0,05).

Je třeba poznamenat, že pozitivní efekt v hlavní skupině se s pokračujícím pozorováním výrazněji zvýšil. 30. den 50 % pacientů v hlavní skupině (n = 60,0) indikovalo snížení bolesti alespoň o 18 %, zatímco ve srovnávací skupině dosáhlo tohoto výsledku pouze 26,7 % pacientů (n = 4) (p = 0,03).
Podle údajů CPGS byla výraznější dynamika zaznamenána také v hlavní skupině. Při přijetí odpovídala tíže bolesti v obou skupinách 4. stupni (bolest výrazně omezující pracovní kapacitu a životní aktivity). Po měsíci mělo 12 (40,0 %) pacientů v hlavní skupině bolestivý syndrom závažnosti 2. stupně (silná bolest, která neomezuje životní aktivitu a vede k lehkému postižení), 15 (50,0 %) mělo bolesti 1. stupně. (bolest nízké intenzity, neomezující životní aktivity ani vedoucí k lehkému postižení). Ve srovnávací skupině mělo po měsíci 10 (66,7 %) pacientů závažnost syndromu bolesti 2. stupně a 3 (20,0 %) mělo závažnost syndromu bolesti 1. stupně.
V obou skupinách nebylo zaznamenáno statisticky významné zvýšení rozsahu pohybu (viz tabulka).
Získané výsledky potvrzují názor na zvýšení účinnosti léčby chronické nespecifické bolesti v kříži při zařazení kúry parenterálních forem chondroprotektorů do terapeutického komplexu.

ZÁVĚR
Provedená studie prokazuje proveditelnost kombinované lokální terapie včetně lokálního anestetika a chondroprotektoru Mucosat. Tento přístup nám umožňuje ovlivnit různé patologické souvislosti syndromu chronické bolesti.