Vezikoureterální reflux u dětí (komplikace): ledviny a močový měchýř

Vezikoureterální reflux (VUR) je zpětný tok moči z močového měchýře přes močovod do ledviny. Normálně se moč pohybuje jedním směrem z ledviny přes močovod do močového měchýře a zpětnému toku moči brání chlopeň tvořená vezikální částí močovodu.

Nikolajev Vasilij Viktorovič

• Profesor
• Doktor lékařských věd
• Dětský chirurg
• Dětský androlog
• Dětský urolog

Co je vezikoureterální reflux?

Vezikoureterální reflux (PMR) je zpětný tok moči z močového měchýře přes močovod do ledvin. Normálně se moč pohybuje jedním směrem z ledviny přes močovod do močového měchýře a zpětnému toku moči brání chlopeň tvořená vezikální částí močovodu. Když se měchýř naplní, tlak uvnitř se zvýší, což způsobí uzavření ventilu. Při refluxu je chlopeň poškozena nebo oslabena, což způsobuje, že moč proudí zpět směrem k ledvině. Přibližně u 20 % dětí s infekcí močových cest se při vyšetření zjistí vezikoureterální reflux.

Proč je vezikoureterální reflux nebezpečný u dětí?

U dětí je VUR nejčastější příčinou sekundárního renálního zmenšení a renální dysfunkce. Reflux narušuje odstranění mikroflóry pronikající do močových cest, což vede k chronickému zánětu ledvin (pyelonefritidě). Při močení se navíc prudce zvyšuje tlak v ledvinné pánvičce, což způsobuje poškození ledvinové tkáně. Výsledkem chronického zánětu na pozadí poruchy odtoku moči je zjizvení renální tkáně se ztrátou renálních funkcí (sekundární renální zmenšení, nefroskleróza). Zjizvení ledviny je často doprovázeno přetrvávajícím vysokým krevním tlakem, který špatně reaguje na konzervativní terapii, která vyžaduje odstranění ledviny.

Jaké jsou příčiny PMR?

Existuje několik hlavních faktorů, které vedou k dysfunkci chlopně v dolním močovodu. Zvýšený tlak v močovém měchýři spolu s nedostatečnou fixací ureterálního ústí je doprovázen zkrácením chlopenního úseku ureteru a vznikem VUR. Chronická cystitida (zánět) narušuje elasticitu tkání ureterálního ústí, přispívá k narušení uzávěru chlopně. Zvláštní místo mezi příčinami VUR zaujímají vrozené anomálie vezikální části močovodu, včetně různých variant narušení anatomie ureterovezikálního spojení.

Jaké jsou klinické projevy VUR?

Ataka akutní pyelonefritidy je u většiny dětí prvním klinickým projevem přítomnosti vezikoureterálního refluxu. Onemocnění začíná zvýšením teploty nad 38,0 bez katarálních příznaků. Při vyšetření moči se zvyšuje počet leukocytů a množství bílkovin. Krevní testy také odhalí vysokou hladinu leukocytů a zvýšenou ESR. Děti s akutní pyelonefritidou jsou odesílány k ústavní léčbě, po které se obvykle provádí urologické vyšetření. Občas se objevují stížnosti na bolest v břiše nebo v bederní oblasti na postižené straně. U novorozenců vzniká podezření na reflux nejčastěji při zjištění dilatace ledvinné pánvičky (pyelectáza) podle ultrazvukových údajů.

Jak se stanoví diagnóza?

Hlavní metodou diagnostiky VUR je mikční cystografie: 15-20% roztok radiokontrastní látky se zavádí do močového měchýře katetrem zavedeným přes močovou trubici, dokud se neobjeví nutkání močit. Provádějí se dva rentgenové snímky: první ihned po naplnění močového měchýře, druhý při močení. Na základě cystografie se VUR dělí na stupně od 2 do 1 (obr. 5). Kritéria jsou úroveň refluxu moči a závažnost dilatace močovodu. Nejmírnější je první stupeň a nejzávažnější je 1. stupeň refluxu.

Refluxy zjištěné cystografií se také dělí na aktivní (při močení) a pasivní (mimo močení s nízkým tlakem v močovém měchýři). Kromě zjištění refluxu a určení jeho stupně cystografie poskytuje důležité informace o průchodnosti močové trubice a podezření na dysfunkci močového měchýře. Vezikoureterální reflux, který se čas od času vyskytuje, se nazývá přechodný.

Jaké další metody se používají k vyšetření?

Další informace o stavu močových orgánů u dětí s VUR lze získat intravenózní urografií, vyšetřením funkce močového měchýře (urodynamická studie), cystoskopií a laboratorními testy. Funkce ledvin se stanovuje na základě radioizotopového vyšetření (nefroscintigrafie). V důsledku těchto studií se reflux dále dělí na primární (patologie ureterálního ústí) a sekundární, vznikající v důsledku zánětu a zvýšeného tlaku v močovém měchýři.

Jak se sekundární reflux léčí?

V případě sekundárního VUR se provádí léčba onemocnění, která vedou k jeho vzniku (léčba cystitidy, dysfunkce močového měchýře, obnovení průchodnosti močové trubice). Pravděpodobnost vymizení sekundárního refluxu po odstranění příčiny se pohybuje od 20 do 70 % v závislosti na onemocnění. Méně často dochází k „samohojení“ sekundárního VUR v případech vrozené patologie. Často i po odstranění příčiny přetrvává sekundární reflux a pak se léčba provádí chirurgickými metodami.

Jak se léčí primární VUR?

na primární se provádějí refluxy vznikající na pozadí patologie ureterálního ústí chirurgický nebo endoskopické operace, zaměřené na obnovení funkce chlopně močovodu. Chirurgické operace děti hůř snášejí a provádějí se na otevřeném močovém měchýři. Endoskopické operace jsou pro dítě mnohem jednodušší a bezpečnější a provádějí se při cystoskopii přes močovou trubici.

Jak se volí metoda léčby refluxu?

Jak chirurgická, tak endoskopická léčba může dosáhnout dobrých léčebných výsledků. V praxi se však výsledky léčby mezi klinikami výrazně liší. Chirurg zpravidla používá metodu, kterou nejlépe ovládá a která mu umožňuje dosáhnout přijatelných léčebných výsledků. V ruském zdravotnictví je výběr chirurgické metody dán pokyny přijatými v dané instituci. Nefrologové méně často posílají pacienty na chirurgickou léčbu, pozorují děti a poskytují antibakteriální léčbu a prevenci infekcí. Je třeba poznamenat, že tento přístup je oprávněný pro nízké stupně refluxu a nepřítomnost infekce močových cest.

Může primární VUR odeznít bez operace?

Pokud není primární reflux léčen chirurgickými metodami, pak v průběhu let může v 10-50% případů sám vymizet, avšak během této doby dochází v ledvině k nevratným změnám. Čím vyšší je stupeň refluxu, tím nižší je pravděpodobnost, že se sám vyléčí. S největší pravděpodobností vymizení refluxu 1. stupně, tedy s 1. stupněm VUR. Operace se obvykle neprovádějí. Samovyléčení refluxních stupňů 3-5 je nepravděpodobné, proto vyžadují chirurgickou léčbu. U recidivujících pyelonefritid se operuje reflux 2. stupně a přechodný reflux. Metoda volby je endoskopická.

Jak naléhavá je léčba VUR?

Chirurgická léčba refluxu endoskopickou nebo chirurgickou metodou je absolutně indikována bez ohledu na stupeň a věk pacienta při recidivujících akutních pyelonefritidách. Reflux 3-5 stupňů bez exacerbací pyelonefritidy je také zpravidla léčen chirurgickými metodami. Sterilní reflux 1-3 stupně bez zánětlivých změn v testech moči lze ponechat na pozorování.

Jaký je princip chirurgické léčby VUR?

Chirurgickou léčbu vezikoureterálního refluxu dosud poskytuje většina urologických pracovišť. Operace se provádějí na otevřeném močovém měchýři. Cílem antirefluxní operace je vytvoření tunelu pod sliznicí močového měchýře, do kterého je umístěn úsek močovodu. V tomto případě moč vyplňující močový měchýř přitlačuje pružnou horní stěnu močovodu ke spodní a brání pronikání moči z močového měchýře do močovodu.

Jaké jsou nevýhody chirurgické léčby VUR?

Různé chirurgické techniky v různých rukou mohou dosáhnout pozitivních výsledků v 75 – 98% případů. Nevýhody: traumatické, prodloužená anestezie, dlouhé pooperační období. Při opakování refluxu jsou reoperace obtížné a mají vyšší riziko selhání.

Co je endoskopická léčba VUR?

Podstatou metody je obnovení narušené antirefluxní funkce močovodu zavedením kolagenového proteinu nebo inertní pasty („indiferentní“ k lidským tkáním) pod jeho vývod (obr. 2). Polymer tvoří tuberkulu, která tlačí spodní stěnu močovodu proti horní, obnovující funkci chlopně.

Jak probíhá endoskopická léčba?

Zákrok se provádí při cystoskopii, pod krátkodobou inhalací (maska) nebo nitrožilní anestezií. Používají se moderní dětské chirurgické cystoskopy od firmy a speciální jehly. Procedura trvá 10-15 minut. Po 1-3 hodinách se stav pacienta vrátí do normálu. Po 2-4 dnech jsou děti propuštěny na ambulantní pozorování. Před propuštěním se provádí antibakteriální profylaxe močové infekce. Kontrolní vyšetření – po 3-6 měsících.

Jaké jsou výhody endoskopické léčby?

Výhody endoskopických operací refluxu jsou zřejmé: nízká traumatizace, krátká hospitalizace, minimální riziko komplikací. Pokud je dosaženo vysoké účinnosti (alespoň 70-80% trvalého vyléčení po prvním výkonu), jsou výhody endoskopické léčby nesporné. Zároveň s nízkou účinností narůstá počet opakovaných výkonů a anestezií, což snižuje proveditelnost použití metody, takže chirurgická léčba refluxu zůstává relevantní. Je třeba poznamenat, že nesprávně provedený primární endoskopický výkon dramaticky snižuje účinnost léčby, protože ureterální ústí je fixováno v nevýhodné poloze.

Na čem závisí výsledky endoskopické léčby?

Metoda má mnoho technických nuancí, takže výsledky její aplikace se výrazně liší. Míra vyléčení po jednom endoskopickém zákroku je od 25 do 95 % a konečné výsledky ošetření v různých rukou se pohybují od 40 do 97 %. Spolehlivější výsledky byly získány při použití nevstřebatelných past – Teflon, Deflux, Dam+. Nejlepší výsledky byly zaznamenány u: primárních výkonů, refluxu nízkého stupně, absence velkých anomálií ureterálního ústí a patologie močového měchýře.

Jaké jsou výsledky endoskopické léčby VUR?

Podle našich údajů (urologické oddělení Ruské dětské klinické nemocnice) je stabilní míra vyléčení VUR při endoskopickém ošetření všech jeho forem 95 %, s refluxem 2-3 stupně 98 %, s refluxem 4-5 stupňů 84 -89 %. V současné době je léčeno více než 2.500 pacientů. Efektivita endoskopické léčby na naší klinice je tedy vyšší než u chirurgických metod, což předurčuje její prioritní použití.

Konzultace (od 0 do 18 let) se provádějí na klinice Ruské dětské klinické nemocnice (Moskva, Leninsky Prospekt 117)