Vápník s vitamínem C – kombinace, přípravky a aplikace

Úloha vápníku a vitaminu D v prevenci a léčbě osteoporózy
V průmyslových zemích světa je nedostatek vápníku ve všech věkových skupinách. Spotřeba vápníku obyvateli Ukrajiny neodpovídá doporučeným hodnotám. Úroveň denního příjmu vápníku potřebná k prevenci rozvoje osteoporózy u lidí různého věku je uvedena níže (tabulka 1).
Potřeba vápníku je mnohem vyšší, než poskytují moderní diety, a vstřebávání vápníku je v každém věku nedostatečné.
Nedostatek vápníku v potravě, zhoršené vstřebávání a zvýšené vylučování jsou faktory rozvoje osteoporózy. V lidské kostní tkáni dochází při nedostatku vápníku v těle k významným negativním změnám:
– v období růstu se tvoří kosti s tenkou kortikální vrstvou a menším počtem trabekul;
– je zvýšena endosteální-trabekulární resorpce;
– snižuje se rovnováha mezi tvorbou a resorpcí kosti.
Níže jsou uvedeny hlavní body rozhodnutí odborné skupiny (Barcelona, ​​​​2002) o použití vápníku a vitamínu D pro prevenci a léčbu osteoporózy:
· Úspěšná léčba osteoporózy je možná při neustálém sledování jejího průběhu lékařem.
· Přípravky obsahující vápník a vitamín D jsou farmakologicky aktivní, bezpečné a účinné prostředky k prevenci a léčbě osteoporózy a osteoporotických zlomenin (při použití v adekvátních dávkách).
· Tyto léky představují první linii prevence a léčby osteoporózy.
· Většině pacientů s diagnostikovanou osteoporózou je třeba kromě preparátů vápníku a vitaminu D dodatečně předepisovat účinnější antiresorpční látky – kalcitonin, bisfosfonáty apod.
· Užívání doplňků vápníku a vitaminu D pro prevenci a léčbu osteoporózy je nákladově efektivní.
· Je zapotřebí další edukační práce mezi lékaři a rizikovými pacienty z důvodu nízké úrovně porozumění účinnosti vápníku a vitaminu D v prevenci a léčbě osteoporózy.
· Přípravky obsahující vápník a vitamín D musí být klasifikovány jako léčivé přípravky v souladu s evropskou směrnicí 2001/83/EC. To je nezbytné, aby bylo zajištěno, že tyto produkty jsou vyráběny podle norem GMP a že lékaři a další zdravotničtí pracovníci budou i nadále poskytovat pokyny k optimálnímu používání těchto produktů.
Vzhledem k tomu, že antiresorpční léky vyvolávají hypokalcemický efekt, je ve všech režimech léčby osteoporózy nutné dodatečné použití kalciových preparátů. Přípravky vápníku zvyšují účinnost antiresorpčních činidel v komplexní terapii osteoporózy. U pacientů užívajících kalcitonin bez dalšího vápníku je pozorována negativní dynamika indexu BMD. Léky, které mají schopnost snižovat vylučování vápníku močí a regulovat rovnováhu vápníku (patří sem thiazidová diuretika), mohou zabránit osteoporotickým zlomeninám kostí. Pozitivně ovlivňují kostní hmotu v obratlích a periferních částech skeletu a při dlouhodobém užívání snižují výskyt zlomenin kyčle. Suplementace vápníku je nezbytná u všech žen po menopauze bez ohledu na užívání antiosteoporotických léků. Soli vápníku mají následující účinky:
– zpomalit úbytek kostní tkáně;
– snížit výskyt zlomenin;
– stabilizovat minerální hustotu kostní tkáně.
Nezbytná je jejich kombinace s vitamínem D.₃, které mají regulační vliv na kalciovou homeostázu: monoterapie kalciovými preparáty je doprovázena 10% snížením rizika zlomenin a kombinovaná léčba kalciovými preparáty s vitaminem D3 – o 30%. Užívání vápenatých solí a vitaminu D je nejúčinnější u lidí s nedostatkem vitaminu D, který je často pozorován u starších lidí. Suplementace vápníkem a vitaminem D může pokračovat neomezeně, pokud nedojde k hyperkalcémii. Kombinace vápníku a vitamínu D₃ umožňuje korekci sekundární hyperparatyreózy u starších lidí a snižuje výskyt zlomenin kostí. V roce 2007 BM Tang a kol. Byla provedena metaanalýza 29 randomizovaných studií (s celkovým počtem 50 63 subjektů ve věku 897 let a starších), které používaly vápník nebo vápník v kombinaci s přípravky vitamínu D k prevenci zlomenin a úbytku kostní hmoty v důsledku osteoporózy. Bylo zjištěno, že léčba byla doprovázena snížením rizika zlomenin všech typů o 12 % (p=0,0004) a úbytku kostní hmoty o 0,54 % (p<0,0001). Léčebný účinek byl lepší u vápníku v dávkách >1200 mg než u dávek pod 1200 mg (p=0,006) a vitaminu D v dávkách >800 IU než u dávek pod 800 IU (p=0,03). Denní příjem 400 IU vitaminu D v kombinaci s 1000 mg vápníku neměl žádný vliv na riziko zlomenin kyčle. Přitom ve studiích, ve kterých pacienti užívali preparáty obsahující vitamín D v dávce 700–800 IU, v kombinaci s vápníkem, se snížilo riziko zlomenin o 23–26 %. Denní příjem 800 IU vitaminu D poskytuje sérové ​​hladiny 25-hydroxyvitaminu D (přibližně 100 nmol/l), při kterých je hustota kostních minerálů optimální. Užívání doplňků vitaminu D v kombinaci s vápníkem snižuje riziko pádů o 22 %. Tento účinek je pozorován při dávce 800 IU vitaminu D a chybí při dávce 400 IU. Působením vitaminu D se ve svalových buňkách aktivuje obnova bílkovin, zachovává se objem a funkce svalové tkáně. Aktivní metabolity vitaminu D zpomalují rychlost úbytku kostní hmoty u primární osteoporózy a osteoporózy indukované glukokortikoidy, snižují výskyt zlomenin obratlů a kostí (kromě zlomenin kyčle) u jedinců s primární osteoporózou a snižují výskyt zlomenin obratlů a nevertebrálních zlomenin ( kromě zlomeniny kyčle) u pacientů s osteoporózou vyvolanou glukokortikoidy. Při dlouhodobém užívání aktivních metabolitů vitaminu D je nutné sledovat hladinu vápníku v krvi a pečlivě sledovat pacienty se srdeční arytmií.

Klinická účinnost kombinovaných léků Calcemin a Calcemin Advance
Při prevenci a léčbě osteoporózy je preferována kombinace vápenatých solí s vitamínem D a mikroprvky, protože má nejvýraznější osteoprotektivní účinek. Zástupci této skupiny léků jsou Calcemin, Calcemin Advance, Calcemin Silver. Složení jedné tablety uvedených lékových forem je uvedeno v tabulce 2.
Citrát vápenatý a uhličitan vápenatý, které jsou součástí těchto přípravků, jsou sloučeniny s nejvyšším obsahem elementárního vápníku. Pro správnou absorpci by měl být uhličitan vápenatý užíván pouze s jídlem. Citrát vápenatý se vstřebává bez ohledu na příjem potravy, je lékem volby, a to i u pacientů se sníženou sekreční funkcí žaludku, stejně jako na pozadí užívání H-blokátorů.₂– histaminové receptory nebo inhibitory protonové pumpy. Tyto léky díky svým složkám stimulují syntézu kolagenu, glykosaminoglykanů, které jsou součástí kostní a chrupavkové tkáně, a zvyšují rychlost akumulace vápníku v kostech (tab. 3).
Ostatní soli vápníku (laktát vápenatý, glukonát vápenatý) jsou jako donory vápníku neúčinné a v dnešní době se používají stále méně. Vzhledem k omezenému výzkumu se použití hydroxyapatitu jako zdroje vápníku nedoporučuje.
Soli vápníku a další složky obsažené v kompozici poskytují Calcemin, Calcemin Advance a Calcemin Silver řadu výhod. Přítomnost citrátu vápenatého v jejich složení snižuje závislost biologické dostupnosti léků na stavu trávicího traktu a přítomnost uhličitanu vápenatého umožňuje užívání léků bez ohledu na příjem potravy. Citrát vápenatý inhibuje sekreci parathormonu a tím zvyšuje antiresorpční účinek Calcemin, Calcemin Advance a Calcemin Silver.
Přítomnost citrátu vápenatého v přípravcích snižuje riziko rozvoje urolitiázy při jejich dlouhodobém užívání. Vitamin D3 obsažený v přípravcích zvyšuje vstřebávání vápníku ve střevech. Další výhodou přípravků je přítomnost mikroprvků v jejich složení, které jsou nezbytné pro metabolismus kostní tkáně – měď, zinek, mangan, hořčík, bór.
Calcemin, Calcemin Advance a Calcemin Silver mají osteochondroprotektivní účinek, stimulují syntézu kolagenu, glykosaminoglykanů v chrupavce, kostech a zvyšují rychlost akumulace vápníku v kostech.
Díky pozitivnímu vlivu na tvorbu organické matrice kosti a mineralizaci kostní tkáně lze tato kombinovaná léčiva použít k prevenci osteopenického syndromu u dětí a těhotných žen, skoliotických deformit páteře, osteochondrózy, osteoartrózy a dalších onemocnění muskuloskeletální systém.
Osteochondroprotektivní účinek Calcemin a Calcemin Advance byl potvrzen v řadě experimentálních a klinických studií (V.V. Povoroznyuk, N.V. Grigorieva, 2000; V.V. Povoroznyuk et al. 2001; V.V. Povoroznyuk, N.V. Grigorieva, 2002). Stimulují syntézu kolagenu, elastinu, glykosaminoglykanů v chrupavkách a kostech. Výsledky biomechanických studií prokázaly významné zlepšení pevnostních charakteristik kostí u zvířat podrobených ovariektomii. Vlivem Calceminu se u neoperovaných zvířat obnovila pevnost kostní tkáně na úroveň tohoto ukazatele a zvýšila se tloušťka diafýzy femuru. Zlepšení strukturálního a funkčního stavu kostní tkáně (zvýšení indexu pevnosti) bylo zaznamenáno u žen s postmenopauzální osteoporózou, které užívaly Calcemin po dobu 6 měsíců nebo déle. Po 3-6 měsících užívání Calceminu se intenzita bolesti, která byla hodnocena pomocí verbální analogové škály, snížila. Po 3 měsících byla zaznamenána tendence k poklesu indexu hodnocení bolesti (integrovaný indikátor podle McGillova dotazníku). Po 6 měsících léčby Calceminem se zvýšily ukazatele charakterizující pevnost kostí a BMD. V medikamentózní terapii nebyly pozorovány žádné významné věkové rozdíly. Pokles celkových hladin hydroxyprolinu byl zjištěn u pacientů, kteří dostávali Calcemin po dobu 6 měsíců ve srovnání s hladinami před zahájením užívání léku. Nedošlo ke zvýšení hladiny vápníku v krvi ani ke zvýšení vylučování vápníku močí. Snížení závažnosti bolestivého syndromu bylo zaznamenáno u 71,4 % pacientů, kteří užívali Calcemin 1 tabletu. 2krát denně po dobu jednoho roku (v kontrolní skupině 18,8 %). Na konci kurzu bylo pozorováno znatelné zlepšení zdravotního stavu u 85,7 % (v kontrolní skupině – u 31,3 %). U pacientů, kteří užívali Calcemin po dobu jednoho roku, nedošlo k úbytku kostní hmoty (na rozdíl od kontrol). Nebyly pozorovány žádné nové osteoporotické vertebrální zlomeniny. To umožnilo autorům doporučit monoterapii Calceminem dle standardního dávkovacího režimu pro prevenci a léčbu vertebrální osteoporózy a jejích komplikací (osteoporotické deformity obratlových těl). Výsledky výzkumníků umožnily doporučit Calcemin jako prioritní lék v základní terapii a prevenci systémové osteoporózy.
V.P. Sytin a kol. (2002) studovali účinnost Calceminu u pacientů s primární a sekundární (včetně glukokortikoidní) osteoporózy ve věku 55-80 let. Získaná data charakterizující globální účinnost terapie Calceminem naznačují zlepšení klinického stavu pacientů 45. den v 79 % případů. Významnější pozitivní výsledky (včetně výsledků souvisejících s alkalickou fosfatázou (AP), fosforem a vápníkem) byly zaznamenány 90. den. S přihlédnutím k pomalým procesům metabolismu a obnovy kostní tkáně byla získaná data hodnocena autory jako dobrý terapeutický výsledek.
Užívání Calceminu v dávce 2 tablety. denně po dobu 6 měsíců spolehlivě snižuje intenzitu syndromu bolesti obratlů u žen s postmenopauzální osteoporózou a deformitami obratlového těla. Výraznější účinek je pozorován u stejné kategorie pacientů při užívání tablet Calcemin Advance 2. za den po dobu 6 měsíců. U osteoporózy s kompresivními zlomeninami obratlových těl jsou základní léčbou preparáty vápníku a vitaminu D. Na tomto pozadí se používají antiresorbenty – kalcitonin, bisfosfonáty (alendronát, ibandronát atd.). Dlouhodobé užívání Calceminu pacienty s osteoporózou zabraňuje rozvoji zlomenin kyčle (A.I. Verba et al., 2007). Účinnou léčbou osteoporotických zlomenin je Calcemin Advance. U pacientů se zlomeninami distálního předloktí, kteří dostávali Calcemin Advance, byla pozorována výraznější regrese bolestivého syndromu než v kontrolní skupině (M.A. Garkusha, 2006). Bylo zjištěno, že lék je vysoce účinný u pacientů s poruchou reparativní regenerace po zlomeninách kostí. Prokázaly signifikantní zvýšení průměrného integrálního kortikálního indexu, zmenšení velikosti ruptury kortikální kostní vrstvy v místě poranění, fúzi zlomenin ve všech případech a vytvoření dobře definovaného kostního kalusu vymizení interfragmentární mezery.

Účinnost kombinace
Calcemin a Calcemin Advance s jinými léky
Nejvýraznější změny v osteometrických, biomechanických a chemických parametrech byly pozorovány u kombinované terapie osteoporózy Calceminem a HRT – kombinací estradiolu a dydrogesteronu (V.V. Povoroznyuk et al., 2001). Bylo prokázáno nejen spolehlivé zvětšení tloušťky diafýzy femuru, které bylo pozorováno u monoterapie Calceminem, ale také zvětšení šířky její distální epifýzy. Na pozadí kombinované terapie se ve větší míře snížil indikátor specifické ohybové síly a zvýšil se destruktivní moment a práce na destrukci kosti. Experiment prokázal, že kombinace Calceminu s tibolonem (syntetický steroid používaný u žen během menopauzy) vede ke zlepšení biomechanických vlastností kostní tkáně a zintenzivnění procesů mineralizace u potkanů ​​po ovariektomii. Ke zlepšení strukturálního a funkčního stavu kostní tkáně dochází v důsledku zvýšení jejích pevnostních charakteristik a změn jejího chemického složení. Účinnost antiosteoporotické terapie se zvyšuje kombinací Calceminu se syntetickým preparátem lososího kalcitoninu (V.V. Povoroznyuk et al., 2001).
Zařazení Calceminu do komplexní terapie pacientů s osteoartrózou (O.O. Yakimenko et al., 2003) je doprovázeno výrazným snížením závažnosti bolestivého syndromu, jeho vymizením do konce 3. týdne. Po léčbě Calceminem jsou hodnoty kloubního indexu výrazně sníženy. Zvýšení účinnosti terapie pod vlivem léku je pozorováno u pacientů různého věku a různých radiografických stadií v důsledku účinku na kloubní a bolestivé složky klinických příznaků onemocnění. Použití kombinace léků Calcemin Advance a Teraflex u pacientů s osteoartrózou a osteochondrózou páteře (A.E. Loskutov et al., 2006) umožňuje snížit intenzitu bolestí kolenních kloubů a bederní páteře v průměru o 30- 35 %, přičemž se zlepšily funkční ukazatele, jak naznačují změny hodnot Lequesne indexu. Kombinovaná léčba byla doprovázena poklesem hladiny alkalické fosfatázy, vápníku, mírným zvýšením hladiny fosforu v krvi a snížením klinických projevů degenerativně-dystrofických lézí kloubů a páteře.

Kombinace vápníku a vitamínu D a tvorba ledvinových kamenů
Jak bylo uvedeno výše, proces tvorby ledvinových kamenů závisí na množství vápníku konzumovaného s jídlem. Pokud denní strava obsahuje více než 1000 mg, snižuje se riziko tvorby ledvinových kamenů u mladých žen, žen v menopauze a mužů do 60 let. Naopak se zvyšuje, pokud strava obsahuje méně než 700 mg vápníku. Riziko vzniku ledvinových kamenů se zvyšuje, pokud je vápník užíván odděleně od potravy. U mužů nebyla suplementace vápníkem spojena se zvýšeným rizikem ledvinových kamenů. Ke snížení rizika nežádoucích účinků by jednotlivá dávka neměla překročit 500 mg elementárního vápníku. Měl by se užívat během jídla nebo bezprostředně po jídle. S opatrností je možné léčit pacienty trpící urolitiázou kalciovými preparáty. Při užívání Calcemin a Calcemin Advance nedochází ke zvýšení hladiny vápníku v krvi ani ke zvýšenému vylučování vápníku močí. A přítomnost citrátu vápenatého v těchto lécích snižuje riziko vzniku urolitiázy při jejich dlouhodobém užívání.

Indikace pro předepisování Calceminu pacientům mladším 50 let:
· v období aktivního růstu dětí a dospívajících pro tvorbu kostry;
· k prevenci primární a sekundární osteoporózy, osteoartrózy, osteochondrózy;
· k prevenci strukturálních a funkčních poruch kostní tkáně
mezi obyvatelstvem žijícím v ekologicky nepříznivých oblastech;
· při delší imobilizaci;
· k prevenci osteopenických stavů u těhotných a kojících žen;
· při nedostatku vápníku, vitamínu D3, mikroprvků ve stravě.

Indikace pro předepisování Calcemin Advance pacientům mladším 50 let:
· při léčbě úrazů pohybového aparátu;
· jako základní prostředek v prevenci a léčbě systémové osteoporózy antiresorpčními látkami (HRT, kalcitonin, bisfosfonáty);
· k prevenci osteoporózy během léčby glukokortikoidy;
· jako nedílná součást komplexní terapie u pacientů s onemocněním pohybového aparátu;
· při dlouhodobém užívání glukokortikoidů, imunosupresiv, antikonvulziv, tyroxinu;

Indikace pro použití Calcemin Silver u pacientů nad 50 let:
· při léčbě úrazů pohybového aparátu;
· k úpravě poruch metabolismu vápníku u žen v postmenopauzálním období a u starších osob;
· jako základní prostředek v prevenci a léčbě systémové osteoporózy antiresorpčními látkami (HRT, kalcitonin, bisfosfonáty);
· k prevenci osteoporózy během léčby glukokortikoidy;
· jako nedílná součást komplexní terapie u pacientů s onemocněním pohybového aparátu;
· u starších lidí k prevenci osteoporotických zlomenin;
· při dlouhodobém užívání glukokortikoidů, imunosupresiv, antikonvulziv, tyroxinu.

Seznam referencí je v redakci.