Vakuová extrakce při porodu: důsledky pro dítě do budoucna, indikace

Chirurgický zákrok v porodnictví prováděný pomocí vakuumextraktoru se nazývá vakuová extrakce. Jeho hlavním účelem je extrahovat živé dítě z dělohy bez dalších chirurgických zákroků pomocí vakua.

Indikace pro vakuovou extrakci budou:

1. Oslabená práce. Potřeba vzniká, když není možné provést císařský řez a neexistují podmínky pro aplikaci stehů.
2. Nízká příčná poloha sagitálního stehu.
3. Projev nedostatku kyslíku u plodu z různých důvodů.

Vakuová extrakce však není indikována pro každého.

Existuje následující skupina kontraindikací:

1. Zmrazený plod.
2. Malá dilatace cervikálního os.
3. Vady plodu spojené s hlavičkou nebo mozkem dítěte: nadbytek tekutiny nebo absence některé části hemisfér nebo mozku.
4. Extenzní prezentace hlavy plodu.
5. Příliš brzké těhotenství.
6. Vysoká poloha hlavičky plodu.
7. Vrozená onemocnění matky vylučující možnost přirozeného porodu spojeného s tlačením. Může to být gestóza, vysoký krevní tlak nebo srdeční vady.

V takovém případě je vhodnější použít jiné, účinnější metody extrakce plodu z dělohy.

Spolu s indikacemi a kontraindikacemi je třeba dodržovat také určité podmínky pro provádění vakuové extrakce.

Podmínky pro držení:

• Živé ovoce.
• Úplné otevření vnějšího otvoru dělohy.
• Provádění aktivních úkonů rodičkou během porodu.
• Správné umístění hlavičky plodu v pánvi.
• Ideální shoda mezi hlavou a velikostí pánve matky.

Technika dodávky

Před provedením vakuové extrakce by měla být provedena předběžná příprava rodící ženy.

Vedení školení:

1. Způsobit úplné vyprázdnění močového měchýře. To lze provést přirozeně nebo pomocí katetru.
2. Při ukládání rodící ženy na porodní křeslo by měla být zachována tato poloha: leh na zádech s pokrčenými koleny a kyčlemi.
3. Dodatečné vyšetření pochvy je povinné, aby se zjistilo, zda jsou podmínky vhodné pro vakuovou extrakci.

Po dokončení přípravných akcí se provede samotný postup:

1. Zavedení vakuového extraktoru do dělohy a jeho přitlačení k hlavičce plodu.

Vkládání se provádí na stranu nebo ve složené poloze, přičemž kontrola nad postupem se provádí ručně nebo pomocí zrcátek. Pohár je pevně přitlačen k malé fontanele.

2. Vytvoření podtlaku mezi hlavou a vnitřkem kalíšku přístroje.

K půlkruhové části zařízení je připojeno vakuum a po dobu 2,5 minuty se pomalu vhání vzduch. Je velmi důležité sledovat údaje na tlakoměru. Když se tlak zvýší na 100, je třeba vyšetřit polohu kalíšku a hlavy – přítomnost tkáně mezi nimi je nepřijatelná. Poté se vstřik zvýší na 550 milimetrů rtuti.

3. Provedení pečlivého vyjmutí plodu z dělohy.

Extrakce by měla být provedena ve směru, který odpovídá výstupu z dělohy a pohybu po porodních cestách. Hlavní věc je, že takový postup by měl být prováděn ve spojení s rodící ženou, která tlačí. Odstranění s přestávkami mezi kontrakcemi se provádí ve směru, ve kterém je umístěna hlavička plodu.

4. Vyjmutí kalíšku z vakuového extraktoru z hlavy snížením podtlaku.

Provádí se postupně, když se z dělohy objeví parietální tuberkuly. Všechny následné činnosti jsou prováděny standardním způsobem.

Někdy může mít tato operace určité komplikace:

• Kalíšek není pevně připevněn k hlavě.
• Nehybnost plodu.
• Způsobení různého stupně poranění plodu.
• Traumatizace měkkých porodních tkání u rodící ženy.

Pokud při provádění takového postupu dojde k několika porušením, měla by být vakuová extrakce okamžitě zastavena a přejít k bezpečnějším metodám extrakce plodu.

Porodnické kleště (aplikace porodnických kleští, kleště obstetrica) je operace vaginálního porodu k extrakci živého plodu hlavičkou pomocí porodnických kleští na konci druhé doby porodní.

Vakuová extrakce plodu (latinsky vakuum – prázdnota; extrahere – vytáhnout) – operace vaginálního porodu k extrakci živého plodu hlavičkou pomocí vakuového extraktoru na konci druhé doby porodní.

1.1 Definice nemoci nebo stavu (skupina nemocí nebo stavů)

Operativní vaginální porod je vaginální porod prováděný pomocí vakuového extraktoru nebo porodnických kleští s pomocí nebo bez pomoci rodící ženy 1 2 .

1.2 Etiologie a patogeneze onemocnění nebo stavu (skupina onemocnění nebo stavů)

1.3 Epidemiologie nemoci nebo stavu (skupina nemocí nebo stavů)

V současnosti se frekvence operativních vaginálních porodů na celém světě pohybuje od 2,1 % do 19,2 % 3 . Výskyt klešťových porodů je přibližně 1,1 % všech vaginálních porodů 4 . Existuje však široká škála použití porodnických kleští, a to jak napříč, tak v rámci geografických oblastí, od 0,1 % do 6,3 % 5 6 . Vakuová extrakce se používá mnohem častěji a představuje asi 4,5 % 7 . V Ruské federaci je frekvence vakuové extrakce plodu 1,23 %, porodnické kleště 0,05 % 8 .

1.4 Vlastnosti kódování nemoci nebo stavu (skupiny nemocí nebo stavů) podle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů

O66.5 Neúspěšný pokus o vakuovou extrakci nebo klešťový porod – Neúspěšný pokus o vakuovou extrakci nebo klešťový porod s následným klešťovým porodem nebo císařským řezem.

Porod O81 Singleton, porod pomocí kleští nebo vakuového extraktoru.

O81.0 Aplikace nízkých [výstupních] kleští.

O81.1 Aplikace středních [dutinových] kleští.

O81.2 Aplikace středních [dutinových] kleští s rotací.

O81.3 Aplikace jiných a blíže nespecifikovaných kleští.

O81.4 Použití vakuového extraktoru.

O81.5 Porod s kombinovaným použitím kleští a vakuového extraktoru.

1.5 Klasifikace nemoci nebo stavu (skupina nemocí nebo stavů)

Klasifikace vaginálních operačních porodů*

* RCOG klasifikuje vaginální operační porody na základě výšky hlavičky plodu a požadovaného úhlu rotace při jejím pohybu pánví. V tomto případě se bere v úvahu výška hlavy (poloha vzhledem k rovinám pánve) v centimetrech vzhledem k interspinální (interspinózní) linii spojující sedací trny (úzká část pánevní dutiny) (obr. 1). ). Když je bod drátu na úrovni této čáry, je poloha považována za nulovou (stanice 0), úroveň hlavy nad nebo pod touto čárou je označena od -1 do -5 cm a od +1 do + 5 cm, v tomto pořadí.

Když největší obvod hlavičky plodu zaujímá polohu „0“, referenční bod se nachází na úrovni „+2“, což podle terminologie akceptované v Rusku odpovídá poloze hlavy v úzké části pánve. dutina. Pokud je hrot drátu umístěn na úrovni „0 nebo +1“, pak je hlava v široké části pánevní dutiny.

S přihlédnutím k rozšířenému používání ve světové praxi určování polohy hlavičky plodu v pánvi v centimetrech vzhledem k interspinální linii je předložena upravená verze klasifikace vaginálních operativních porodů s přihlédnutím k ruské terminologii.

V Rusku jsou porodnické kleště a vakuová extrakce plodu tradičně považovány za operace „tahovou“ technikou a spontánní rotací hlavičky během biomechanismu porodu a úroveň její polohy nad úzkou částí pánevní dutiny předpokládá především porod císařským řezem. V tomto ohledu se upravená verze klasifikace nezaměřuje na stupeň rotace hlavy, když je umístěna nad úrovní úzké části. Operace porodnických kleští s korekcí polohy hlavičky (rotační) není v ruské praxi rozšířena, používají ji pouze lékaři, kteří mají s používáním této metody dostatečné zkušenosti.

Obr. 1. Schéma různých úrovní polohy hlavy v pánvi.

1.6 Klinický obraz onemocnění nebo stavu (skupina onemocnění nebo stavů)

2.1 Stížnosti a anamnéza

Úroveň doporučení C (úroveň důkazů – 3)

Komentáře: Důkladný sběr anamnézy, zhodnocení výsledků vyšetření a konzultace s příbuznými specialisty nám umožňují objasnit indikace k operačnímu porodu.

Úroveň doporučení B (úroveň důkazů – 4)

Komentáře: Ženy, které měly v předchozím těhotenství operativní vaginální porod, mají vyšší riziko opakovaného operačního porodu a císařského řezu v následujícím těhotenství: 4,7 % versus 1,2 % a 8,5 % versus 4,6 % ve srovnání s ženami se spontánním porodem v anamnéze 13 .

2.2 Fyzikální vyšetření

Úroveň doporučení C (úroveň důkazů –4)

komentář: zhodnocení stavu rodící ženy, jejích hemodynamických parametrů a respiračních funkcí zajišťuje správnou volbu způsobu vaginálního porodu s přihlédnutím k nutnosti vyloučit tlačení (porodnické kleště) nebo naopak aktivní účast porodníka. rodící ženy při zajištění pohybu plodu porodními cestami (vakuumextrakce).

Úroveň doporučení C (úroveň důkazů – 4)

Komentáře: Absence srdeční aktivity plodu naznačuje jeho smrt, což je kontraindikací operace vaginálního porodu.

Úroveň doporučení A (úroveň důkazů – 1)

Komentáře: Objasnění úrovně, typu a polohy hlavičky plodu při vaginálním vyšetření je nezbytnou podmínkou pro stanovení možnosti, volby metody a správného provedení operace vaginálního porodu (viz Příloha B).

Úroveň doporučení C (úroveň důkazů – 5)

komentář: Identifikace odchylek od normálního průběhu porodu umožňuje včasné stanovení indikací k operativnímu porodu. (viz příloha 2).

2.3 Laboratorní diagnostické testy

Úroveň doporučení C (úroveň důkazů – 5)

komentář: Pokud je adaptace novorozence narušena v prvních minutách života, pomůže stanovení acidobazické rovnováhy pupečníkové krve objasnit příčinu a zvolit správnou taktiku léčby 19 .

2.4 Instrumentální diagnostické studie

Úroveň doporučení C (úroveň důkazů – 4)

komentář: Někdy je obtížné určit polohu, typ a polohu hlavičky plodu pomocí klinických metod. Ultrazvukové vyšetření plodu pomocí objektivních ukazatelů (vzdálenost perinea k hlavičce plodu, úhel progrese, úhel progrese delta atd.) nám umožňuje objasnit podmínky operace vaginálního porodu a určit volbu a techniku ​​provedení 22 23 24 .

2.5 Jiné diagnostické studie

2.6. Kritéria pro stanovení diagnózy/stavu:

3.1. Léčba drogami

3.2. Nemedikamentózní léčby

Úroveň doporučení A (úroveň důkazů – 2)

komentář: Inkontinence moči různého stupně se vyskytuje téměř u jedné třetiny pozorování po vaginálním operačním porodu. Cvičení na posílení svalů pánevního dna snižuje výskyt a závažnost močové inkontinence u této skupiny žen.

3.3. Úleva od bolesti

Úroveň doporučení A (úroveň důkazů – 2)

komentář: U některých forem komplikací (např. hypertenze, preeklampsie) je úleva od bolesti důležitou součástí porodního procesu. Neexistují dostatečné důkazy, které by podpořily myšlenku, že jakékoli konkrétní analgetikum nebo metoda je nejúčinnější pro úlevu od bolesti matky během vaginálního porodu26. V případě neuraxiální analgezie je optimální volbou její prodloužení 27 ; Před začátkem celkové anestezie je povinná preoxygenace 100% kyslíkem (O2) po dobu 3 minut. Léky používané k celkové anestezii: thiopental sodný** 4-5 mg/kg intravenózně, propofol** lze použít v dávce nepřesahující 2,5 mg/kg. V případě krvácení je lékem volby pro celkovou anestezii ketamin** (1 mg/kg) 28 29 . Pro endotracheální anestezii se používá směs oxidu dusného** s kyslíkem 50:50 nebo halogenované uhlovodíky do 1,5 obj. %.

3.4. Indikace a kontraindikace

Úroveň doporučení C (úroveň důkazů – 5)

komentář: Při somatických onemocněních nebo komplikacích těhotenství, kdy je tlačení při porodu kontraindikováno, je třeba v prenatálním období projednat způsob operačního porodu (císařský řez nebo porodnické kleště) a dohodnout jej s těhotnou.

Úroveň doporučení C (úroveň důkazů – 5)

Úroveň doporučení C (úroveň důkazů – 5)

komentář: Vakuová extrakce plodu a porodnické kleště mají různé výhody a nevýhody. Selhání pokusu o vaginální operační porod je pravděpodobnější při použití vakuové extrakce plodu, ale poranění hráze je pravděpodobnější při použití porodnických kleští 8 . Při rychle progredujícím postižení stavu plodu je nutné usilovat o co nejšetrnější porod s co nejkratším odstupem od diagnózy do narození plodu. V tomto ohledu, když je hlavička umístěna v široké části pánevní dutiny, je porod indikován císařským řezem, v úzké části nejlépe pomocí porodnických kleští a ve výstupu – porodnickými kleštěmi nebo vakuovou extrakcí kleští. plod 31.

Úroveň doporučení C (úroveň důkazů – 5)

Komentář: slabý porod a prodloužená druhá doba porodní (více než 3 hodiny u prvorodiček a 2 hodiny u vícerodiček bez epidurální analgezie; více než 4 hodiny u prvorodiček a 3 hodiny u vícerodiček s epidurální analgezií) v nepřítomnosti vlivu porodní stimulace oxytocinem** je třeba zvážit jako možnou indikaci k operačnímu porodu 33 . Když je hlavička plodu umístěna v široké části pánevní dutiny (stanice 0/+1), je třeba zvážit rizika a přínosy vaginálního porodu a císařského řezu v druhé době porodní. Císařský řez ve druhé době porodní s nízko položenou hlavičkou plodu je spojen s vyšší mírou mateřského krvácení a potřebou pozorování novorozenecké JIP, ale vaginální operační porod je spojen s vyšší mírou dysfunkce pánevního dna matky a poranění plodu 8 . Operace porodnických kleští s korekcí polohy hlavičky (rotační) není v ruské praxi rozšířena, používají ji pouze lékaři, kteří mají s používáním této metody dostatečné zkušenosti.

Úroveň doporučení C (úroveň důkazů – 5)

komentář: Kontraindikacemi vaginálního operačního porodu jsou: anatomické zúžení pánve o 2-3 stupně a klinicky úzká pánev; koncem pánevním, čelní (i obličejové pro VEP) prezentace; poloha hlavy je nad širokou částí (úzká část – u AS); neschopnost určit úroveň polohy a povahu vložení hlavy; vysoká pravděpodobnost poškození kůže plodu v přítomnosti aktivní virové infekce u matky. U VEP také: nutnost vyloučit tlačení, známé riziko fetálního krvácení v důsledku trombocytopenie, hemofilie nebo poruchy osteogeneze, fetální distres s hlavičkou umístěnou nad pánevní výstupní rovinou; nedonošenost méně než 34 týdnů (viz příloha B) 34

Úroveň doporučení C (úroveň důkazů – 5)

komentář: Aby byla zajištěna maximální možná bezpečnost a účinnost vaginálního porodu, musí být splněny následující podmínky: absence plodových obalů, úplné otevření cervikálního os, živý plod, cefalická prezentace, soulad mezi velikostí pánve matky a hlavičky plodu, prázdný močový měchýř, úleva od bolesti (je-li indikována), připravenost provést císařský řez do 30 minut, pokud selže vaginální operace (viz příloha B).

Úroveň doporučení C (úroveň důkazů – 5)

komentář: Po řádném vysvětlení postupu a souvisejících rizik je třeba získat od ženy informovaný souhlas.

Úroveň doporučení C (úroveň důkazů – 5)

komentář: Při operacích vaginálního porodu, kdy se hlava plodu opírá o perineální tkáň, lze použít střední laterální epiziotomii pod úhlem 600, která zvyšuje riziko poškození análního svěrače a rekta 38 . Existují však důkazy o sníženém riziku ruptury hráze 3.–4. stupně při epiziotomii u prvorodiček a při porodu pomocí AS 8.

Úroveň doporučení C (úroveň důkazů – 5)

komentář: Pokud se při císařském řezu hlavička plodu s největším obvodem nachází nad úrovní řezu v děloze plodu, pak mohou nastat potíže při její extrakci, což může vést k dlouhému zpoždění porodu a hypoxii plodu. Pokusy o vnější tlak zároveň zvyšují pravděpodobnost poranění plodu a dělohy. V takové situaci je bezpečnější použít VE nebo AS (viz příloha B) 39 .

Úroveň doporučení C (úroveň důkazů – 5)

komentář: Při plánování operace vaginálního porodu je nutné počítat s možností změny taktiky v případě jejího selhání nebo odchylky od normálního průběhu. Za tímto účelem je nutné zajistit možnost rychlého přechodu k porodu císařským řezem (připravenost operačního sálu; pokud je hlavička plodu umístěna v pánevní dutině, je možné provést porod ihned na operačním sále připravenost anesteziologického a neonatologického týmu).

Úroveň doporučení C (úroveň důkazů – 4)

komentář: Při porodu přiložením arteriální dlahy dochází k dystokii ramene s frekvencí až 3,1 % a při vakuové extrakci plodu 2,7 % 41 42 . Pokud se tato komplikace objeví, léčba by měla být prováděna podle klinických doporučení „Obstrukční porod [dystocie] v důsledku fetálního ramenního projevu. 2020 » 43 .

Úroveň doporučení C (úroveň důkazů – 4)

komentář: relativní riziko používání nástrojů postupně převyšuje součet jednotlivých relativních rizik každého nástroje 45 . Ve srovnání s přirozeným porodem porodními cestami tedy sekvenční použití nástrojů (VE a AS) zvyšuje výskyt intrakraniálního krvácení u novorozenců (3,9 %), poškození brachiálního plexu (3,2 %) a poškození lícního nervu ( 13,3 %) novorozenecké záchvaty (13,7 %), nízké Apgar skóre po 5 minutách (3 %), podpora dýchání (4,8 %), stejně jako výskyt natržení hráze 4. stupně (11,4 %) a poporodního krvácení (1,6 %). 46. Kromě toho je sekvenční instrumentace ve srovnání s jedinou instrumentací spojena se zvýšeným výskytem ruptury análního svěrače (17,4 % oproti 8,4 %, pH umbilikální arterie 44). V tomto ohledu je sekvenční použití VEP a AS možné pouze v individuálních pozorováních s vyváženým hodnocením rizika ve srovnání s urgentním císařským řezem 44 .

Úroveň doporučení B (úroveň důkazů – 2)

komentář: Vzhledem k tomu, že zavedení AS a VEP je chirurgickou intervencí zvyšující riziko poporodních infekčních komplikací, je indikována jednorázová antibakteriální profylaxe, která snižuje riziko infekčních komplikací.

Úroveň doporučení C (úroveň důkazů – 5)

komentář: Hodnocení rizika by mělo být provedeno v souladu s klinickými doporučeními „Žilní komplikace během těhotenství a poporodního období. „Porodnická embolie“ 49 .