Trombóza podklíčkové žíly: příznaky, léčba, tepny, proč k ní dochází

Mamedov Ruslan Eldarovič
Státní rozpočtový zdravotnický ústav „Městská klinická nemocnice pojmenovaná po E.O. Mukhina, Moskva
e-mail:

Pacient L., 45 let, muž, Rus, váha 89 kg, výška 182 cm Diagnóza: posttrombotické onemocnění levé horní končetiny, edematózní forma. Pacientka podstoupila RTG chirurgickou léčbu – balónkovou angioplastiku s dobrými angiografickými výsledky. V pooperačním období byla předepsána konzervativní terapie s použitím antikoagulancií, flebotropních léků (Venarus) a kompresního punčochového zboží.

Přibližně 10 % všech případů hluboké žilní trombózy postihuje horní končetiny [1–3].

Hluboká žilní trombóza horních končetin se stává stále častějším klinickým problémem v důsledku narůstajícího počtu implantací kardiostimulátorů a používání centrálních žilních katétrů v klinické praxi. Všechny hluboké žilní trombózy horních končetin lze podle etiologie rozdělit do dvou skupin: primární a sekundární. Mezi primární patří idiopatická, „úsilová trombóza“, Paget-Schroetterův syndrom a syndrom hrudního vývodu. Sekundární zahrnují katétrové, nádorové, chirurgické nebo traumatické. Nejčastější jsou sekundární – asi 80 % případů hluboké žilní trombózy horních končetin [4] Komplikace hluboké žilní trombózy horních končetin jsou méně časté ve srovnání s komplikacemi trombózy žil dolních končetin. Plicní embolie se tedy vyskytuje v 6 % případů při trombóze horních končetin [2, 5] a až ve 32 % při trombóze dolních končetin [6, 7]; recidiva hluboké žilní trombózy do 12 měsíců – od 2 % do 5 % na horních končetinách [2, 8, 9] a 10 % na dolních končetinách [10]; posttrombotický syndrom – 5 % horní končetiny [11] a až 56 % dolní končetiny [12].

Posttrombotický syndrom je chronická, invalidizující komplikace hluboké žilní trombózy a snižuje kvalitu života pacienta. Je však málo známo, že posttrombotický syndrom vzniká po hluboké žilní trombóze horních končetin a také vede k výraznému snížení kvality života pacienta, zvláště pokud se onemocnění rozvine v dominantní paži. V současné době neexistuje žádný „zlatý standard“ pro diagnostiku posttrombotického syndromu (PTS) horních končetin.

Klinické a demografické údaje: Pacient L., 45 let, muž, Rus, váha 89 kg, výška 182 cm Anamnéza: apendektomie v roce 1991. Rodinná anamnéza (ze slov): otec trpěl křečovými žilami, matka trpěla hypertenzí. Alergické reakce – popírá. Špatné návyky: nekouřit, pije alkohol s mírou. Pracovní a životní podmínky: vyhovující, pracuje jako obchodní manažer.

Příznaky a projevy onemocnění

Pacient L., 45 let, byl přijat na chirurgické oddělení Městské klinické nemocnice pojmenované po E.O. Mukhina, Moskva, stěžující si na otok levé paže po dobu několika měsíců, bolestivou bolest v levé paži, ke které dochází při fyzické námaze, a výskyt viditelných rozšířených podkožních žil na levé polovině hrudníku po dobu 10.04.2016 měsíců.

Celkový stav je relativně uspokojivý. Kůže a sliznice jsou čisté a normální barvy. Nad plícemi se vezikulární dýchání provádí do všech úseků. Dechová frekvence 16 tepů/min. Srdeční zvuky jsou jasné a rytmické. Puls – 82 tepů. za minutu. TK – 140/90 mmHg Jazyk je čistý a vlhký. Břicho je měkké a při palpaci nebolestivé. Játra a slezina nejsou zvětšeny. Oblast ledvin je nezměněna, příznak poklepu je negativní. Stolice a močení nejsou ovlivněny.

Status localis: levá horní končetina je normální barvy, na kůži je zřetelně otištěna značka hodinek. V porovnání s kontralaterální končetinou je edém předloktí 1,5 cm, rameno 2 cm Na přední ploše hrudníku vlevo jsou patrné rozšířené podkožní žíly (oproti pravé ploše hrudníku). Pulzace v periferních tepnách paží je zachována a symetrická.

Provedeny diagnostické postupy

Pacient měl v ruce následující výsledky testů:

Ultrazvukové dopplerovské zobrazení žil horních končetin od 20.12.2015: okluzivní trombóza v. brachiálních a axilárních.

RTG hrudníku 20.12.2015: bez patologie, bez dalšího krčního žebra.

Genetický profil pro trombofilii (14.01.2016. XNUMX. XNUMX): nebyly identifikovány žádné významné genetické mutace.

Při přijetí byly provedeny následující studie:

Ultrazvukové dopplerovské vyšetření žil horních končetin 11.04.2016. 60. 40: Ultrazvukové známky předchozí trombózy v. brachiálních, axilárních a podklíčkových. Rekanalizace brachiálních a axilárních žil je pozorována do XNUMX % a podklíčkových žil do XNUMX %.

Konzultace s terapeutem dne 11.04.2016: hypertenze stadium 2, stadium 2. riziko 2. Jsou uvedeny schůzky a doporučení.

Předběžná diagnóza:
Posttrombotické onemocnění levé horní končetiny.

Všechny následující diagnózy:
Potrombotické onemocnění levé horní končetiny, edematózní forma.

1. Xarelto 20 mg
2. Kompresní punčochy třídy 2 komprese během dne
3. Kontrola krevního tlaku

Vzhledem k syndromu přetrvávající bolesti při fyzické námaze, výskytu a nárůstu počtu kolaterálních žil a pomalé rekanalizaci v. subclavia je indikována flebografie levé horní končetiny s možností provedení balónkové angioplastiky.

Flebografie levé horní končetiny 13.04.2016: v lokální anestezii propíchnuta v. Bazilika, instalován zavaděč 6F. Ascendentní flebografie byla provedena pomocí diagnostického katetru. Potrombotické zúžení lumen vena subclavia na 3-4 mm, axilární žíly na 2 mm, v. brachialis na 5 mm, výrazná kolaterální žilní síť oblasti ramene s přechodem na přední plochu hrudníku vlevo byla odhaleno.

Intraoperačně bylo rozhodnuto provést rekanalizaci a balónkovou angioplastiku podklíčkových a axilárních žil pomocí balónkového katetru Boston Scientific Mustang 8,0×100 mm. Během balónkové angioplastiky podklíčkové žíly pacient zaznamenal výskyt bolesti v oblasti operace. Podání narkotických a nenarkotických léků proti bolesti nebylo nutné; Po provedení balónkové angioplastiky byl získán dobrý angiografický výsledek: bylo zaznamenáno zvětšení lumen vena subclavia na 10 mm.

Dne 14.04.2016, první den po operaci, byla pacientka propuštěna v uspokojivém stavu s doporučením:

1. Xarelto 20 mg jednou denně po dobu 1 měsíců
2. Venarus 2 tab. 1x denně po dobu 2 měsíců
3. Nošení kompresního punčochového zboží kompresní třídy 2 během dne
4. Kontrolní vyšetření za 2 týdny

Pro urychlení regrese edémového syndromu byl do komplexní terapie zařazen lék Venarus, který má potřebný účinek na žilní edém.

Při kontrolním vyšetření po 2 týdnech (28.04.2016. 2. XNUMX) pacient zaznamenal absenci bolesti při fyzické námaze, absenci otoku levé horní končetiny a snížení počtu viditelných rozšířených žil na přední povrch hrudníku na levém a na levém rameni. Kontrolní vyšetření je naplánováno za XNUMX měsíce s ultrazvukovou dopplerografií žil horních končetin.

Moderní multidisciplinární přístup k léčbě hluboké žilní trombózy horních končetin je zaměřen na několik cílů: prevenci další trombózy a posttrombotického syndromu. Mezi strategie patří antikoagulační léčba, trombolýza, endovaskulární intervence a chirurgie. Pacienti s mírnými příznaky jsou léčeni antikoagulační a kompresivní terapií. Pacienti s těžkým otokem nebo funkčním postižením ruky vyžadují chirurgické a endovaskulární intervence.

V tomto klinickém případě pacient nemá nadměrně vyvinuté svaly horního pletence ramenního, námahovou trombózu vzniklou při prvním fyzickém tréninku, pacient nemá navíc krční žebro, což eliminuje nutnost chirurgické korekce. S přihlédnutím ke klinickému obrazu PTB a bolestivého syndromu bylo rozhodnuto o provedení flebografie s následnou angioplastikou proximální podklíčkové žíly.

Pacienti s posttrombotickým onemocněním horních končetin vyžadují individuální diagnostiku, komplexní terapeutickou či operační léčbu a dynamické sledování.

1. Joffe HV, Kucher N, Tapson VF, Goldhaber SZ. Hluboká žilní trombóza horních končetin: prospektivní registr 592 pacientů. Výpůjčka 2004; 110: 1605-11.
2. Muoz FJ, Mismetti P, Poggio R a kol. Klinické výsledky pacientů s hlubokou žilní trombózou horních končetin: výsledky z registru RIETE. Hrudník 2008; 133: 143-8.
3. Isma N, Svensson PJ, Gotts.ter A, Lindblad B. Hluboká žilní trombóza horních končetin v populačním malm. Trombophilia Study (MATS): epidemiologie, rizikové faktory, riziko recidivy a mortalita. Thromb Res 2010; 125(6): e335–e338.
4. Sajid MS, Ahmed N, Desai M, Baker D, Hamilton G. Hluboká žilní trombóza horní končetiny: přehled literatury pro zefektivnění protokolu pro léčbu. Acta Haematol 2007; 118: 10-8.
5. Owens CA, Bui JT, Knuttinen MG, Gaba RC, Carrillo TC. Plicní embolie z hluboké žilní trombózy horní končetiny a role filtrů horní duté žíly: přehled literatury. J Vasc Interv Radiol 2010; 21: 779-87.
6. Kucher N, Tapson VF, Goldhaber SZ. Rizikové faktory spojené se symptomatickou plicní embolií u velké kohorty pacientů s hlubokou žilní trombózou. Thromb Haemost 2005; 93: 494-8.
7. Stein PD, Matta F, Musani MH, Diaczok B. Tichá plicní embolie u pacientů s hlubokou žilní trombózou: systematický přehled. Am J Med 2010; 123: 426-31.
8. Flinterman LE, van Hylckama Vlieg A, Rosendaal FR, Doggen CJ. Recidivující trombóza a přežití po první žilní trombóze horní končetiny. Výpůjčka 2008; 118: 1366-72.
9. Martinelli I, Battaglioli T, Bucciarelli P, Passamonti SM, Mannucci PM. Rizikové faktory a míra recidiv primární hluboké žilní trombózy horních končetin. Výpůjčka 2004; 110: 566-70.
10. Heit JA, Mohr DN, Silverstein MD, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ III. Prediktory recidivy po hluboké žilní trombóze a plicní embolii: populační kohortová studie. Arch Intern Med 2000; 160: 761-8.
11. Elman EE, Kahn SR. Posttrombotický syndrom po hluboké žilní trombóze horních končetin u dospělých: systematický přehled. Thromb Res 2006; 117: 609-14.
12. Schulman S, Lindmarker P, Holmstrom M, a kol. Posttrombotický syndrom, recidiva a úmrtí 10 let po první epizodě žilního tromboembolismu léčeného warfarinem po dobu 6 týdnů nebo 6 měsíců. J Thromb Haemost 2006; 4: 734-42.

• Členství v ROASH
• Cévní centra
  • Cévní centra
    Rusko a země SNS
  • Mezinárodní vaskulární centra
  • Podmínky pro vstup do ESVS
  • Interoperabilita s ESVS
  • doporučení ESVS
  • Události ESVS
  • Granty ESVS
  • Zprávy ESVS

  

  

  

  

  

  ISSN: 1027-6661 (tisk)

  Angiologie a cévní chirurgie „vytvořená autorem jménem Anatoly Vladimirovič Pokrovsky, je publikována za podmínek licence Creative Commons Attribution 4.0 Worldwide.
  Na základě kousku z /časopisu/.
  Oprávnění nad rámec této licence mohou být k dispozici na /kontakty/.—>

  Ruská společnost angiologů a cévních chirurgů © 2014
  115093, Moskva, ul. B. Serpukhovskaya, 27

  Informace jsou určeny pouze pro zdravotnické pracovníky

  Potvrzuji, že jsem zdravotnický pracovník, student medicíny nebo zástupce zdravotnické společnosti.