Trofoblastické onemocnění: příčiny rozvoje, rizikové faktory, léčba. Trofoblastická nemoc – Porodnictví a gynekologie

Trofoblastická nemoc (TD) je patologie jednotlivých forem fyziologických přeměn onemocnění zevních buněčných embryonálních vrstev během těhotenství nebo v důsledku porodu.

druhy

Moderní medicína klasifikuje onemocnění do několika odrůd v závislosti na typu novotvaru:

1) Úplné nebo částečné v oblasti hydatidiformního krtka;

3) Choriokarcinom trofoblastické onemocnění;

4) Uvnitř placentárního lůžka;

Příčiny

Pouze novotvary neinvazivního typu tohoto onemocnění nejsou zhoubné. Moderní medicína věří, že příčinou onemocnění jsou onemocnění genetického původu. Onemocnění je často pozorováno u žen rodících v mladém nebo starším věku s nízkou socioekonomickou úrovní. Toto onemocnění je lokalizováno především v oblasti dělohy, méně často ve vejcovodu.

Všechny ostatní projevy TBC souvisí se zhoubnými nádory. Jejich vzhled je způsoben malignitou jednotlivých trofoblastických elementů a ve většině případů je spojen s obdobím březosti. Vyvíjejí se také po porodu nebo potratu, mimoděložním těhotenství, ale hlavně po neinvazivní formě PZ. Vyznačují se rychlým šířením a metastázami.

Odchylky TBC tvoří 1-1,5 % struktury maligních novotvarů (MN) ženského reprodukčního systému a postihují především jedince v reprodukčním věku.

Příznaky

Zpočátku jsou příznaky poruch TBC podobné jako u potratu a projevují se vaginálním krvavým výtokem v prvním trimestru těhotenství. Jakákoli porucha menstruačního cyklu nebo spontánní potrat by měl upozornit ošetřujícího specialistu z hlediska rozvoje PZ.

Při gynekologickém vyšetření se zjistí, že rozměry MT neodpovídají přirozenému fyziologickému stavu ženy. Kromě toho si pacienti stěžují na bolest v dolní části břicha a toxikózu. Další intoxikace těla vede k selhání dýchání.

Progrese onemocnění je doprovázena výskytem serózně-hnisavých nečistot ve výtoku z genitálního traktu, mohou se objevit komplikace a gestóza. Gynekologické vyšetření často odhalí primární patologii TBC a metastázy v pohlavních orgánech vyšetřované osoby.

Pokud jsou takové příznaky zjištěny, žena by si měla objednat schůzku s gynekologem nebo porodníkem-gynekologem a podstoupit specializované vyšetření.

diagnostika

Anamnestické údaje ukazující na poruchy menstruačního cyklu a těhotenství pacientky vyžadují test na sérovou hladinu lidského choriového gonadotropinu (hCG). Právě výrazné zvýšení hladiny hCG slouží jako nejranější indikátor rozvoje TBC v těle. Stejný rozbor je nutný při zjištění metastáz neznámé etiologie při gynekologickém vyšetření u mladých lidí.

K histologickému ověření onemocnění se používá kolposkopie, hysteroskopie, punkční biopsie nádorových uzlin a odběr stěrů z děložního čípku.

V případě zvýšení titru hCG se provádí ultrazvukové vyšetření (UZ) dutiny břišní a pánevních orgánů a také RTG orgánů hrudníku. To je nezbytné pro sledování involuce a strukturálních změn MT a včasnou detekci metastáz.

Ke zvýšení informačního obsahu a vizualizace těchto studií, k určení velikosti nádoru a rozsahu metastáz se používá počítačová tomografie a magnetická rezonance.

V procesu stanovení diagnózy TBC se považuje za běžnou praxi konzultace s gynekologem, terapeutem, anesteziologem a ultrazvukovým diagnostikem.

Léčba

Eliminace patologie PZ se provádí metodou instrumentální evakuace. Technicky se to provádí vakuovým odsáváním obsahu a kontrolním seškrabováním zbytkových prvků. Poté by mělo být provedeno dynamické monitorování titru hCG v krevním séru, dokud nejsou získány 3 negativní výsledky, a mělo by být provedeno ultrazvukové monitorování.

Léčba pacientů s TBC s maligními lézemi se provádí na specializovaných ambulancích. Terapeutické postupy začínají nasazením chemoterapie ve standardním režimu a zástavou krvácení pomocí hemostatik. Počet cyklů a objem farmakologického působení závisí na stadiu onemocnění a lékové rezistenci patologického zaměření.

Pokud je několik linií chemoterapie neúčinných, používá se v kombinaci s chirurgickým zákrokem. V tomto případě se provádí resekce postiženého orgánu nebo hysterektomie.

Prevence

Prevence TBC spočívá v pečlivém sledování jedinců z rizikových skupin a těch, kteří podstoupili léčbu, v jejich racionálním zvládání s povinným rozborem hladiny hCG v krvi a v periodickém instrumentálním testování.

Trofoblastické onemocnění je onemocnění způsobené poruchami vývoje a růstu trofoblastu, vnější buněčné hmoty embrya, ze které se tvoří epiteliální obal choriových klků. Předpokládá se, že T. b. vyvíjí se v důsledku zvláštních vlastností vaječné buňky; Význam také přikládají viru ovlivňujícímu trofoblast a zvýšení aktivity hyaluronidázy. imunologické charakteristiky sexuálních partnerů, chromozomální aberace. Podle WHO (1985) je frekvence T. b. se pohybuje od 0,2 do 1,96 případů na 1000 těhotenství, přičemž nejvyšší výskyt byl v posledních letech pozorován v Japonsku. Existují dvě formy T. b. – hydatidiformní mol a chorioepiteliom.

Hydatidiformní mol se vyvíjí během těhotenství a je charakterizován otokem všech nebo části choriových klků (úplná nebo částečná hydatidiformní mola) a hyperplazií trofoblastu. U kompletního hydatidiformního mola není zárodek detekován; děloha je naplněna choriovými klky, které byly upraveny do bublinek připomínajících hrozny (průměr bublin je od 1 mm do 1 cm nebo více). U částečného hydatidiformního mola se spolu se změněnými klky nalézá v děloze také embryo, které obvykle odumírá v raných fázích vývoje. Někdy změněné klky pronikají do tloušťky myometria – invazivní (destruktivní) hydatidiformní mol, nebo destruktivní chorioadenom. V edematózních, proliferujících choriových klcích jsou často mikroskopicky detekovány velké kulaté buňky s pěnovou cytoplazmou – Kashchenko-Hofbauerovy buňky. Téměř u poloviny pacientek s hydatidiformním molem se ve vaječnících rozvinou cysty theca luteinu, což je spojeno s hyperstimulací buněk žlutého tělíska vaječníku choriovým gonadotropinem produkovaným proliferujícími buňkami trofoblastu.

Nejcharakterističtějšími klinickými příznaky hydatidiformní moly jsou rychlejší nárůst velikosti dělohy než u normálního těhotenství (neodpovídající období zpoždění menstruace), křečovité bolesti v podbřišku a děložní krvácení (vezikulární choriové v krvi lze zjistit klky). Často se rozvíjí toxikóza těhotenství. Invazivní P. z. někdy metastázuje do zevního genitálu, pochvy, dále do plic, mozku atd.

Diagnóza se provádí především na základě klinických příznaků, laboratorních testů moči a ultrazvukových vyšetření dělohy. Moč, i když je zředěna 50 nebo 100krát, dává pozitivní reakci na lidský choriový gonadotropin. Ultrazvukové vyšetření odhalí typický plástvový vzor dělohy.

Diferenciální diagnóza je dána s. neúplný potrat (viz Potrat), zadržení částí oplodněného vajíčka v děloze po potratu, placentární polyp, které jsou doprovázeny krvavým výtokem z genitálního traktu. Rozhodující význam pro objasnění diagnózy mají studie seškrabů z dutiny děložní a stanovení choriového gonadotropinu v moči a krvi, jehož hladina prudce stoupá u hydatidiformní moly.

Léčba spočívá v seškrábnutí dělohy nebo odstranění jejího obsahu pomocí vakuového aparátu (vakuová exkochleace) na pozadí účinku léků vyvolávajících a zesilujících děložní stahy (oxytocin, prostaglandiny). Hegarové dilatátory lze použít k rozšíření cervikálního kanálu. Někdy se v procesu odstraňování změněných choriových klků používají fenestrované kleště. Při profuzním děložním krvácení a nepřipraveném děložním čípku je nutný císařský řez, při invazivní hydatidiformní mole je nutná hysterektomie.

Prognóza hydatidiformní moly je vážná vzhledem k riziku děložního krvácení a komplikacím chirurgické léčby (děložní perforace) a také k možnosti rozvoje chorioepiteliomu. Aby se zabránilo tvorbě posledně jmenovaného, ​​je nutné pečlivě sledovat pacienty, kteří měli hydatidiformní krtek po dobu 3 let po jeho odstranění. V tomto období se systematicky vyšetřuje vylučování lidského choriového gonadotropinu močí, pokud dojde k jeho zvýšení nebo zjištění hormonu v moči po jeho nepřítomnosti, musí být pacient hospitalizován k vyšetření a upřesnění diagnózy. V případě vysokého rizika rozvoje chorionepiteliomu (například s výrazným zvýšením hladiny choriového hormonu v moči a krvi po dobu 4-8 týdnů.
po odstranění hydatidiformního mola) se provádí profylaktická chemoterapie.

Chorioepiteliom (synonymum choriokarcinom) je maligní nádor pocházející z buněk trofoblastu. Nejčastěji je lokalizována v děloze. Ve většině případů se chorionepitheliom vyvíjí z buněk hydatidiformního mola, méně často z buněk trofoblastu zbývajících v děloze po potratu nebo porodu; Teratomové buňky mohou být také zdrojem rozvoje nádoru. Primární lokalizace chorioepiteliomu mimo dělohu (například ve vejcovodu během implantace oplodněného vajíčka v něm, ve vaječnících) je zřídka pozorována.

Chorioepiteliom je měkký, houbovitý uzlík tvořený cytotrofoblastem (polygonální na glykogen bohaté Langhansovy buňky), po jehož obvodu je určen lem syncytia s rozsáhlými hemoragickými oblastmi. Při postižení dělohy nádorové uzliny vyčnívají do děložní dutiny, ale mohou být lokalizovány i v její tloušťce a prorůstají do pobřišnice. Nádorové buňky mají schopnost lyzovat okolní tkáně a krevní cévy. Typicky časné, převážně hematogenní metastázy do vagíny, plic, mozku, kostí atd.

Klinicky se chorioepiteliom dělohy projevuje jako krvavý výtok z genitálního traktu, ke kterému dochází po hydatidiformní mole nebo potratu, méně často po porodu (někdy po několika letech); zvětšení dělohy. Polovina pacientů má cysty theca luteinu na vaječnících a anémii. Pokud nádor proroste do serózní membrány dělohy, je možné intraabdominální krvácení. S metastázami se objevují známky poškození odpovídajících orgánů. Metastázy v pochvě (tmavě červené uzliny) se zjišťují při vyšetření vaginálním zrcadlem; Když jsou krevní cévy zničeny, je pozorován krvavý výtok z pochvy. Při metastázách v plicích se objevuje dušnost, bolest na hrudi, kašel s krvavým sputem v mozku, bolesti hlavy, zvracení, parézy a další neurologické příznaky; v kosti – bolest v postižené oblasti. Podle doporučení WHO je zvykem rozlišovat 4 stadia vývoje choriového děložního teliomu: I – léze je omezena na dělohu, II – nádor se šíří mimo dělohu v oblasti genitálií,
III – v plicích jsou metastázy, IV – metastázy se objevují v jiných orgánech.

Při lokalizaci hornonepitheliomu ve vejcovodu je pozorována silná bolest v podbřišku a je možné profuzní intraabdominální krvácení způsobené destrukcí serózní výstelky vejcovodu.

Diagnóza chorionepitheliomu je stanovena na základě anamnézy, klinických projevů, údajů z histologického vyšetření tkání získaných seškrabem děložní sliznice a detekce (včetně rentgenografie) metastáz v jiných orgánech. Stanovení lidského choriového gonadotropinu v moči a krvi má velký význam zejména pro včasnou diagnostiku onemocnění. Detekce nebo zvýšení titru choriového hormonu po chirurgické léčbě hydatidiformní moly indikuje rozvoj chorionepiteliomu. Pro ženy, které dříve porodily a podstoupily potrat, je velmi důležitá i kvalitativně pozitivní reakce moči na lidský choriový gonadotropin. Diagnózu chorionepiteliomu potvrzuje i průkaz trofoblastického b-globulinu v krevním séru, průkaz tohoto proteinu hraje zvláště důležitou roli u pacientů s nízkou hladinou choriového hormonu (například s těžkou nekrózou nádoru). Diagnostická hodnota cytologického vyšetření je omezená z důvodu časté nekrózy buněčných elementů u chorionepiteliomu. Vzhledem k jejich výrazné vaskularizaci jsou chorionepitheliomové uzliny snadno detekovatelné pánevní angiografií. Metrosalpingografie odhalí zvětšenou dělohu, nerovnosti jejího vnitřního povrchu a defekty výplně. Ultrazvukové skenování je také informativní, umožňuje určit děložní léze a identifikovat theca luteinové cysty na vaječnících. Při podezření na perforaci dělohy se provádí laparoskopie.

Diferenciální diagnostika pro děložní léze se provádí s retencí oplodněného vajíčka po potratu, placentárním polypu a pro léze vejcovodu – s mimoděložním těhotenstvím. Vysoký a zejména zvyšující se titr lidského choriového gonadotropinu má velký diferenciálně diagnostický význam.

Léčba chorioepiteliomu se často kombinuje: na pozadí použití protinádorových látek se provádí chirurgická intervence a méně často se používá radiační terapie. Jako protinádorová léčiva se používají antimetabolity (methotrexát, merkaptopurin), antibiotika (rubomycin hydrochlorid, daktinomycin, olivomycin, adriamycin, bleomycin) a rostlinné přípravky (rosevin, vinkristin). Jedno z léků (methotrexát, daktinomycin nebo vinkristin) je předepisováno v I. stadiu vývoje nádoru s malými rozměry dělohy a trváním onemocnění do 6 měsíců. V ostatních případech by měla být chemoterapie kombinována. Nejčastěji se předepisuje metotrexát s daktinomycinem a rosevinem nebo metotrexát s rubomycin hydrochloridem a vinkristinem. Léčba se provádí po dobu 2 týdnů, poté se opakuje v intervalech 2-3 týdnů. dokud příznaky nemoci nezmizí. Pacient musí být pod dohledem lékaře po dobu minimálně 2 let. Při výrazném zvětšení dělohy (větší než ve 12. týdnu těhotenství), ruptuře rostoucím nádorem nebo hrozbě ruptury, stejně jako při neúspěšné chemoterapii je indikována exstirpace dělohy. Ve stádiu II vývoje nádoru je tato operace doplněna maximálním odstraněním jeho uzlin, ligací hypogastrických tepen a radioterapií. Ve stadiu III vývoje nádoru se solitárními metastázami do plic je možná resekce nebo lobektomie. Ve stádiu IV vývoje nádoru se provádí intenzivní kombinovaná chemoterapie, někdy v kombinaci s expozicí záření.

Prognóza chorioepiteliomu se výrazně zlepšila díky použití protinádorových látek, zejména při časném podání. Podle All-Union Oncology Research Center (1982) dochází při postižení pouze dělohy k uzdravení u 91 % pacientek a při metastázách v plicích u 57 %. Metastázy do mozku a kostí výrazně zhoršují prognózu. Pokud dojde k zotavení a reprodukční orgány jsou zachovány, je možné normální těhotenství.

K prevenci chorioepiteliomu je nezbytné pečlivé sledování pacientů, kteří měli hydatidiformní molu, a indikovaná profylaktická chemoterapie.