Téma diskuze: Enuréza. Noční enuréza u dětí, dospívajících a dospělých – příčiny a léčba.

Enuréza u dětí je porušení řízeného vyprazdňování močového měchýře, doprovázené mimovolním močením během spánku. Enuréza se u dětí projevuje únikem moči ve spánku, k němuž může docházet periodicky nebo se může opakovat až několikrát za noc. Diagnostika enurézy u dětí vyžaduje zjištění příčin poruchy a zahrnuje vedení deníku pomočování, laboratorní vyšetření krve a moči, ultrazvuk močového měchýře, urodynamické studie, neurologické vyšetření atd. Při komplexní léčbě enurézy u dětí psychoterapie používá se fyzioterapeutická léčba a medikamentózní terapie.

ICD-10

F98.0 Enuréza anorganické povahy

• Příčiny
  • Rizikové faktory

  Přehled

  Enuréza u dětí je typ močové inkontinence u dětí, doprovázený opakovanými epizodami mimovolního pomočování, ke kterým obvykle dochází během spánku. Problém enurézy u dětí vyžaduje integrativní přístup; jeho řešení by mělo probíhat za účasti specialistů z oboru pediatrie, dětské urologie a nefrologie, dětské neurologie, dětské psychologie aj. Prevalence enurézy u dětí se pohybuje od 4 do 20 %: mimovolní pomočování je pozorováno v 18- 20 % 5letých dětí; 12–14 % tvoří 7leté děti a asi 4 % teenageři ve věku 12–14 let. Enuréza je statisticky častější (asi 2x) u chlapců.

  

  Příčiny

  Prostá enuréza u dětí je nejčastěji spojována s dědičnou zátěží. Pokud mají děti, jejichž rodiče netrpěli inkontinencí moči, 15% riziko enurézy, pak u dítěte, jehož rodiče (jeden nebo oba) v dětství trpěli enurézou, je tato pravděpodobnost 44%, respektive 77%. Tato forma inkontinence se rozvíjí bez doprovodných neurologických nebo urologických onemocnění.

  Enuréza u dětí může doprovázet klinický obraz různých onemocnění nervového, endokrinního a močového systému, duševní poruchy atd.:

  1. Neurotická forma enurézy se vyvíjí jako reakce na akutní nebo těžké psychotraumatické okolnosti.
  2. Endokrinopatická enuréza se vyskytuje na pozadí souběžných endokrinních onemocnění – diabetes mellitus, obezita atd.;
  3. Epileptická forma je pozorována u epilepsie u dětí.
  4. Rozvoj enurézy podobné neuróze u dětí je spojen s organickým poškozením centrálního nervového systému v důsledku toxikózy těhotenství, hemolytického onemocnění plodu, intrauterinní hypoxie, porodních poranění, infekcí (meningitida, encefalitida, chřipka atd.), intoxikací a poranění hlavy.

  Rizikové faktory

  Enuréza se často vyskytuje u dětí s anamnézou:

  • infekce močových cest (cystitida);
  • vrozené malformace urogenitální oblasti (epispadie, hypospadie, ektopie močového měchýře nebo ureterálních otvorů);
  • obstrukce močových cest (striktury uretry nebo ureteru, hydronefróza);
  • neurogenní močový měchýř;
  • helminthiasy;
  • vývojové abnormality páteře a míchy;
  • v klinice psychiatrických onemocnění může enuréza doprovázet průběh oligofrenie a schizofrenie.

  Patogeneze

  Při úvahách o patogenezi monosymptomatické enurézy u dětí se většina autorů přiklání k názoru, že základem poruchy je opoždění včasného rozvoje reflexní kontroly močení. Předpokládá se, že tato kontrola se běžně tvoří ve věku 3-4 let, kdy se objem močového měchýře dítěte zvyšuje, počet močení se snižuje na 7-9 za den, děti mohou vědomě začít nebo omezit močení, cítí potřebu dodržovat hygienická pravidla a probouzet se při naplněném močovém měchýři atd.

  Se zpožděním funkčního zrání centrálního nervového systému se však opožďuje tvorba vědomé kontroly močení, což vede u dětí k rozvoji enurézy. Spontánní vymizení enurézy u dětí ukazuje na dokončení tvorby procesů kontroly moči. Tuto hypotézu podporuje fakt, že enurézu u dětí často provázejí další projevy opožděného vývoje dítěte: porucha dobrovolné kontroly pohybu střev, opožděný motorický a řečový vývoj.

  Kromě toho vědci poznamenávají, že u dětí s enurézou je často narušena hormonální regulace metabolismu vody, konkrétně normální denní rytmus sekrece antidiuretického hormonu (vazopresinu). To vede k tvorbě dosti velkého objemu moči v noci, což je při absenci kontroly močení doprovázeno mimovolním únikem moči.

  Klasifikace

  Z hlediska kurzu je nejdůležitější rozlišit u dětí primární a sekundární enurézu.

  1. Primární enuréza charakterizované konstantními klinickými projevy a absencí dlouhých „suchých“ období. Diagnostikováno u dětí v 75-80% případů.
  2. Sekundární enuréza u dětí znamená stav, kdy inkontinence moči chyběla alespoň 6 měsíců a poté se znovu objevila.

  Kromě toho existují monosymptomatické (nekomplikované) a polysymptomatické (komplikované) varianty enurézy u dětí. V prvním případě mluvíme o úniku moči jako o jediném projevu enurézy; ve druhém případě se inkontinence moči kombinuje s urgencem, častým močením apod. Polysymptomatická varianta se vyskytuje u 15 % dětí s enurézou.

  Podle způsobu poruch pomočování se enuréza u dětí dělí na denní, noční a smíšenou. U 80–85 % dětí dochází k nedobrovolnému pomočování během nočního spánku, takže termín „enuréza“ obvykle označuje noční pomočování. Podle etiologie se u dětí rozlišují jednoduché, neurotické, endokrinopatické, epileptické a neuróze podobné formy enurézy.

  Příznaky enurézy u dětí

  Hlavním příznakem enurézy u dětí je mimovolní pomočování během spánku a méně často v bdělém stavu. Epizody mimovolního močení se mohou objevit vzácně, ale neustále (několikrát za měsíc nebo týden) nebo se opakují několikrát během noci. Typicky se močová inkontinence vyskytuje v první polovině noci, během fáze hlubokého spánku. Děti se většinou po zmoknutí samy neprobudí.

  Při komplikované enuréze u dětí může být kromě noční nebo denní močové inkontinence pozorováno časté nebo vzácné močení, imperativní nutkání nebo absence nutkání na močení, slabý proud moči atd.

  Některé děti trpící enurézou se vyznačují zácpou nebo enkoprézou, emoční labilitou, zvýšenou úzkostí a zranitelností, izolací, plachostí, různými poruchami spánku (dlouhé usínání, neklidný mělký nebo nadměrně hluboký spánek, poruchy probouzení). Enuréza podobná neuróze se u dětí často kombinuje s koktáním, tiky, ADHD a strachy.

  diagnostika

  Vzhledem k tomu, že enuréza u dětí není pouze urologický problém, mohou se na diagnostice poruchy podílet různí specialisté: dětský lékař, dětský neurolog, dětský endokrinolog, dětský psychiatr atd. Vedoucí roli v počátečních stádiích však bezpochyby patří dětské urolog.

  Při sběru anamnézy se objasňují perinatální a rodinné zátěže, předchozí onemocnění, rysy průběhu enurézy u dítěte, provokující faktory atd. Rodiče dětí trpících enurézou jsou vyzýváni, aby si vedli deník, do kterého je nutné zaznamenávat počet pomočování a epizod močové inkontinence u dítěte za den, doba mimovolního pomočování, přidružené poruchy.

  1. Fyzikální vyšetření dítěte zahrnuje prohmatání břicha, vyšetření zevních genitálií, perinea a lumbosakrální oblasti a rektální vyšetření k identifikaci vývojových abnormalit.
  2. K vyloučení močové infekce se provádí celkový rozbor moči a krve, biochemické testy krve a moči a bakteriologické vyšetření moči na flóru.
  3. K identifikaci anatomických změn v močovém traktu se provádí ultrazvukové vyšetření ledvin a močového měchýře.
  4. Pomocí urodynamických studií (uroflowmetrie, elektromyografie, cystometrie, sfinkterometrie, profilometrie) se odhalí obstrukce vývodu močového měchýře a nestabilita funkce detruzoru.
  5. Podle indikací mohou děti s enurézou podstoupit endoskopické (ureteroskopie, cystoskopie), radiologické (uretrografie, cystografie, radiografie sella turcica, radiografie lumbosakrální páteře atd.), elektrofyziologické studie (elektroencefalografie).

  Celá škála diagnostických rešerší umožňuje vyloučit nebo potvrdit přítomnost vývojových anomálií močových cest a páteře, infekcí močového systému, endokrinopatií a onemocnění centrálního nervového systému u dětí s enurézou.

  Léčba enurézy u dětí

  V případě komplikované enurézy u dětí je nejprve nutná korekce organické patologie genitourinárního nebo nervového systému. Komplex terapeutických opatření pro prostou enurézu u dětí zahrnuje behaviorální a lékovou terapii, fyzioterapii a psychoterapii.

  1. Režimové momenty. Behaviorální terapie se týká rozvoje kontroly moči. Za tímto účelem omezit příjem tekutin večer, upravit jídelníček, naučit dítě vyprázdnit močový měchýř před spaním apod. V první polovině noci se doporučuje položit dítě na nočník; K rozvoji budícího reflexu můžete použít speciální detektory („močové budíky“), které signalizují výskyt prvních kapek moči během spánku a donutí dítě se probudit.
  2. Psychoterapie. Jako metoda léčby enurézy je předepisována dětem starším 10 let a je prováděna kvalifikovanými psychoterapeuty a dětskými psychology. U menších dětí lze využít autogenní trénink a motivační psychoterapii (odměna za každou „suchou“ noc).
  3. Fyzioterapie. Z fyzioterapeutických metod enurézy u dětí se osvědčila magnetoterapie, laseroterapie, elektroforéza, induktotermie, elektrická stimulace, galvanizace, termické procedury, akupunktura, pohybová terapie.
  4. Lékařská korekce. Volba farmakoterapie závisí na formě enurézy u dětí. Vysokou účinnost vykazuje podávání anticholinergik (oxybutynin), tricyklických antidepresiv (imipramin) a analogů antidiuretického hormonu (desmopresin). Tyto léky zvyšují funkční kapacitu močového měchýře, snižují objem noční moči a snižují aktivitu močového měchýře v noci.

  Prognóza a prevence

  Enuréza má relativně benigní průběh: každý rok dosáhne spontánní remise 15 % dětí a ve věku 15–18 let je enuréza detekována pouze u 1–2 % lidí. V ostatních případech je pomocí terapie možné dosáhnout zastavení enurézy u 9 z 10 dětí.Je třeba zvážit úplné vyléčení při absenci epizod močové inkontinence po dobu 2 let.

  Prevence enurézy u dětí spočívá v co nejčasnějším odstranění příčin močové inkontinence; vytváření příznivého emocionálního prostředí obklopujícího dítě; včasné nácvik nočníku dítěte a odmítnutí (nejpozději do 2 let) používání jednorázových plen. Léčba enurézy u dětí vyžaduje vytrvalost a trpělivost ze strany lékařů, rodičů i učitelů, přátelský a zároveň náročný přístup k dítěti. Nedostatečná pozornost k problému enurézy u dětí je plná rozvoje sekundárních mentálních vrstev a komplexu méněcennosti v nich v budoucnu.