Syndrom dráždivého tračníku (heřmánek, máta, kmín) Recept

Dnes je nepochybná relevance funkčních poruch trávicího traktu, především syndromu dráždivého tračníku (IBS). IBS je běžná funkční gastrointestinální (GI) porucha charakterizovaná bolestí břicha nebo nepohodlím, které se zmírňuje defekací a je spojeno se změnami frekvence a konzistence stolice a je jedním z nejčastějších důvodů pro vyhledání rady internisty.

Pro citaci. Baluková E.V. Nové možnosti patogenetické terapie syndromu dráždivého tračníku // RMJ. 2015. č. 21. S. 1253–1257.

Počet návštěv pro tuto patologii tvoří 25 až 50 % gastroenterologických schůzek. Kromě toho je význam IBS ve struktuře gastroenterologických onemocnění zdůrazněn jasným poklesem kvality života pacientů a také přímými a nepřímými ekonomickými náklady na diagnostická opatření zaměřená na odstranění příčin organické patologie [1, 2 ].
Podle různých epidemiologických studií se prevalence IBS pohybuje od 10 do 25 % v závislosti na regionu světa [3]. V metaanalýze R. Lovell a kol. (2012) prokázali, že IBS postihuje 11,2 % světové populace [4]. Nejvyšší prevalence je navíc pozorována ve vyspělých zemích, což se vysvětluje povahou konzumovaného jídla a úrovní pravidelného psycho-emocionálního stresu. Ženy trpí touto patologií 1,5–3krát častěji než muži. Je třeba si uvědomit, že až 50 % pacientů s IBS tvoří mladí lidé v produktivním věku (do 35 let) [5].

Diagnostika IBS je založena na přítomnosti klinických příznaků v souladu s Římskými kritérii revize III. Bolest nebo nepohodlí břicha:
– pokles po defekaci;
– spojené se změnami frekvence a konzistence stolice;
– vyskytují se minimálně 3 dny v měsíci. za poslední 1 měsíce. s celkovou dobou trvání stížností minimálně 3 měsíců.
Klinický obraz IBS se liší v závislosti na variantě onemocnění. Na základě povahy změn ve stolici existují 4 klinické varianty IBS:
1. IBS se zácpou – tvrdá nebo hrudkovitá stolice více než 25 % a řídká (kašovitá) nebo vodnatá stolice méně než 25 % stolice.
2. IBS s průjmem – kašovitá nebo vodnatá stolice více než 25 % a tvrdá nebo hrudkovitá stolice méně než 25 % stolice.
3. Smíšené IBS – tvrdá nebo hrudkovitá stolice více než 25 % a kašovitá nebo vodnatá stolice méně než 25 % stolice.
4. Neklasifikovaný IBS – nedostatečná závažnost odchylek konzistence stolice pro smíšenou variantu.
Navzdory tomu, že klinický obraz IBS do značné míry závisí na variantě onemocnění, jakákoli forma je charakterizována bolestmi břicha různé intenzity, zesilujícími po jídle, zmenšujícími se nebo zmírňujícími po defekaci nebo průchodu střevních plynů, jakož i proti pozadí užívání antispasmodik. Bolest v noci není typická. U žen se bolest může zvýšit jak během premenstruačního, tak i menstruačního období.

Poruchy střev se projevují ve formě průjmu nebo zácpy a vyskytují se téměř u všech lidí s IBS. Průjem se obvykle objevuje po jídle, hlavně ráno. V noci a často i večer není nutkání na stolici. Většina pacientů je charakteristická nutkáním na stolici, které narušuje sociální aktivitu pacientů, snižuje kvalitu jejich života a vede k těžké neuróze.

Symptom neúplného vyprazdňování se může objevit i u průjmové varianty, ale častěji u IBS spojeného se zácpou. V druhém případě pacienti zaznamenávají „ovce podobné“, stuhovité výkaly a také uvolňování hustých, formovaných fekálních hmot na začátku defekace a poté kašovité nebo v některých případech vodnaté (korkové) stolice.
Důležitou složkou klinického obrazu je plynatost, která se zvyšuje večer a klesá po defekaci. Bez ohledu na formu onemocnění je charakteristická sekrece hlenu, ale krev není přítomna.

Je třeba poznamenat, že klinické projevy IBS u konkrétních pacientů často zcela nezapadají do obecně uznávaného rámce kritérií pro jeho hlavní formy. Pacienti s IBS si mohou stěžovat na dyspepsii, těžkost v epigastrické oblasti po jídle, nevolnost, pálení žáhy, říhání, způsobené přítomností syndromu funkčního překrytí, kdy je pozorována současná tvorba funkčních selhání v různých částech gastrointestinálního traktu.

Podle přehledu Mezinárodní gastroenterologické asociace je funkční dyspepsie (FD) pozorována u 42–87 % pacientů s IBS a 49 % pacientů s IBS má poruchy motility žlučových cest, což odráží generalizovanou povahu poruch gastrointestinální motility v funkční onemocnění [6]. H. Suzuki a T. Hibi (2011), kteří analyzovali frekvenci syndromu překrytí v různých populacích, zjistili, že kombinace FD s IBS je detekována v 11–27 % případů, zatímco překrytí FD a IBS je spojeno s závažnější klinické projevy. U pacientů s IBS v kombinaci s biliární dysfunkcí je syndrom bolesti břicha výraznější, frekvence a závažnost autonomní dysfunkce, úroveň úzkosti a biochemické ukazatele charakterizující cholestázu jsou vyšší; kvalita života je výrazněji snížena [7, 8].

Údaje z populační studie provedené v Mexiku ukázaly, že nejčastějšími funkčními poruchami byly IBS (16 %), funkční nadýmání (11 %), nespecifické funkční poruchy střev (11 %), funkční zácpa (7 %), nevysvětlitelné pálení žáhy (20 %) a funkční zácpa (9 %) [41]. Shromáždily se také údaje o syndromu překrytí IBS s erozivními a neerozivními refluxními chorobami. Bylo zjištěno, že IBS je častější u pacientů s neerozivním refluxním onemocněním (23,9, resp. 10 %) [11, XNUMX].
Všechna uvedená onemocnění mají společnou patogenezi, která zahrnuje poruchy viscerální citlivosti, regulace autonomního nervového systému a citlivosti na gastrointestinální hormony.

Je třeba poznamenat, že klinický obraz IBS představují také příznaky neurologických a vegetativních poruch, jako je bolest hlavy, knedlík v krku, pocit vnitřního napětí a úzkosti, poruchy spánku v noci a denní ospalost, pocit neúplného vdechování a rychlý srdeční tep, bolest v bederní oblasti, svalů, kloubů, různé typy dysurie, dysmenorea, dyspareunie (vzhled bolesti při pohlavním styku) u žen a impotence u mužů.
Vedoucím článkem v genezi klinických projevů IBS je snížení prahu bolesti v reakci na natažení střevní stěny, tedy fenomén hyperalgezie, který má velký diagnostický význam. Na změně citlivosti bolesti se podílejí následující faktory: snížení inhibičního účinku endogenních opioidů (enkefalinů, endorfinů aj.) na vnímání příchozích bolestivých podnětů v centrálním nervovém systému, absence analgetického účinku opiátů a změna v produkci a metabolismu serotoninu, která určuje citlivost neuroreceptorů autonomního nervového systému a vnímání bolesti v centrálním nervovém systému. Kromě toho se porucha motility a sekrece vyvíjí na pozadí zvýšené citlivosti na účinky gastrointestinálních hormonů (vazoaktivní střevní peptid, cholecystokinin, motilin) ​​a neurotransmiterů, jakož i hyperprodukce biologicky aktivních neurotropních látek ve střevě [7]. Je třeba zdůraznit, že hypersenzitivita je charakteristická pro všechna funkční gastrointestinální onemocnění, ale u IBS se vyskytuje v 90 % případů.

Je charakteristické, že u IBS dochází k difuznímu charakteru poruchy vnímání bolesti po celé délce střeva. Podmínkou vzniku viscerální přecitlivělosti je působení „senzibilizačních faktorů“ – jsou to složky potravy: rostlinná vláknina, přebytečný tuk, sacharidy nepodléhající enzymatické hydrolýze (luštěniny, kukuřice, xylitol, sorbitol, laktulóza atd.) , stejně jako neabsorbovaná dekonjugovaná žluč a mastné kyseliny, mono- a disacharidy.
Důležitou roli hrají odpadní produkty střevních bakterií (organické kyseliny, bakteriální toxiny atd.). Postinfekční IBS (PI-IBS) vzniká u 4–32 % pacientů po bakteriální gastroenteritidě jako odpověď na nespecifické infekce způsobené různými střevními patogeny, jako jsou např. Campylobacter, Salmonella, průjmové kmeny Escherichia coli, Shigella, Entamoeba histolytica, Yersinia, Cryptosporidium, Legionella [12–14]. Po giardiáze se PI-IBS rozvine ve 46 % případů, v kontrolní skupině ve 14 % [15]. Zánět střevní sliznice během akutní střevní infekce mění viscerální senzorické funkce a často předchází nástupu symptomů u pacientů s PI-IBS. I mírná asymptomatická akutní kolitida může způsobit prodlouženou viscerální hyperalgezii v přítomnosti dalších stimulů [16].

Charakteristickými rysy IBS jsou tedy rozmanitost, barevnost a neobvyklost gastrointestinálních a negastroenterologických potíží, stejně jako přítomnost psychoneurologických poruch. Navíc stížnosti pacientů jsou skutečné, nejsou vymyšlené a jsou způsobeny životními situacemi, poruchami výživy a psychogenními faktory. Příznaky se obvykle zlepšují večer a v noci nejsou prakticky žádné stížnosti. „Standardní“ terapie nemá žádný účinek a remise často nastává spontánně. Objektivní stav pacientů s IBS většinou neodpovídá závažnosti prezentovaných obtíží, ale souvisí s jejich osobnostními rysy a psychopatologickými poruchami neurotického, afektivního a neuróze podobného registru.
V tomto ohledu jsou pacienti s IBS obvykle rozděleni do 2 skupin: „nepacienti“ a „pacienti“ s IBS, v závislosti na závažnosti příznaků, povaze onemocnění, osobnostních rysech, vegetativním a duševním stavu a také četnost návštěv lékařů a chování [17].

„Nepacienti“ (70–75 % pacientů) zahrnují osoby, které buď nikdy nekonzultovaly příznaky IBS s lékařem, nebo po konzultaci a vyšetření a obdržení doporučení léčby již lékaře nekonzultovaly. Dobře se adaptují na svou nemoc, rychle se naučí s ní koexistovat a samostatně se vyrovnávají s příznaky nemoci, když se zhorší. U takových jedinců nemoc výrazně neovlivňuje kvalitu života, chovají se jako prakticky zdraví lidé.
„Pacienti“ s IBS jsou zpravidla dlouhodobě vážně nemocní lidé, kteří často vyhledávají lékařskou pomoc u lékařů různých specializací, jsou obtížně léčitelní, opakovaně jsou podrobováni invazivním diagnostickým postupům a dokonce chirurgické zákroky. Právě tito pacienti jsou zařazeni do kontingentu tzv. „obtížných pacientů“. Těmto jedincům je snížena kvalita života, jejich pracovní schopnost je omezená a chovají se jako pacienti s těžkým organickým onemocněním, a to i přes zdánlivě uspokojivý celkový stav, dobrý vzhled a bez známek progrese onemocnění.

Jestliže byl dříve IBS považován za diagnózu vyloučení, dnes by podle řady výzkumníků mělo být provedeno pomocí určité diferenciální řady: na základě symptomů pacienta splňujících římská kritéria, absence symptomů úzkosti a také rodinné anamnézy. dat, laboratorních a instrumentálních výzkumných metod [18 ].
Diferenciální diagnostika onemocnění se provádí s takovými onemocněními, jako jsou:
– celiakie (glutenová enteropatie);
– nedostatek laktázy a disacharidázy;
– exokrinní pankreatická insuficience;
– endokrinní poruchy (hypertyreóza, hormony produkující nádory gastrointestinálního traktu);
– zánětlivá onemocnění střev (Crohnova choroba a ulcerózní kolitida);
– lymfocytární nebo kolagenní kolitida (mikroskopická kolitida);
– radiační (postradiační) kolitida;
– kolitida spojená s užíváním nesteroidních protizánětlivých léků;
– ischemická choroba trávicích orgánů;
– rakovina tlustého střeva;
– akutní infekční průjem, průjem související s antibiotiky a pseudomembranózní kolitida;
– giardióza;
– syndrom bakteriálního přerůstání;
– divertikulitida;
– gynekologická onemocnění (endometrióza, zánětlivá onemocnění, nádory vaječníků).
Ve vzácných případech se symptomy podobné IBS, především průjem, mohou vyvinout na pozadí Whippleovy choroby, amyloidózy s poškozením střev, virových lézí tlustého střeva (cytomegalovirus, virus herpes simplex) [19].

Aby se vyloučily další patologické stavy, které mohou napodobovat klinický obraz IBS, jsou nezbytné studie: klinické a biochemické krevní testy, hladiny hormonů štítné žlázy, testy stolice na skrytou krev, střevní bakterie (Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp. atd.), toxiny A a B, Clostridium difficile, studium denního úbytku tuku, stanovení hladiny kalprotektinu ve stolici, ultrazvuk břišních orgánů, esofagogastroduodenoskopie s biopsií duodena, kolonoskopie s biopsií [19].
V léčbě pacientů s funkčními gastrointestinálními poruchami se využívá široké spektrum jak nelékových metod, tak farmakologických prostředků. Dosažení prodlouženého klinického účinku u takových pacientů je však obtížným úkolem v jakémkoli průběhu onemocnění. Obecně uznávanou praxí léčby pacientů s IBS je použití prostředků zaměřených na neutralizaci hlavního střevního symptomu: léky proti průjmu, spazmolytika, prokinetika, probiotika, laxativa a psychofarmaka. Mezitím mnoho pacientů zůstává rezistentních vůči léčbě, i když je jim předepsáno několik léků současně [20].

Dosud byly získány farmakologické důkazy, že 5-HT3 a 5-HT4 receptory submukózních senzorických neuronů, stejně jako muskarinové M receptory buněk hladkého svalstva, jsou slibnými cíli pro léčbu funkčních gastrointestinálních onemocnění [21, 22]. Vazba serotoninu na 5-NT3 podporuje relaxaci a u 5-NT4 kontrakci svalových vláken. Nedávno vyvinuté léky, jako je antagonista 5-HT3 receptoru alosetron a agonisté 5-HT4 receptoru cisaprid a tegaserod, však byly staženy z trhu kvůli závažným nežádoucím účinkům (včetně ischemické kolitidy a srdečních arytmií [23, 24]). Užívání tegaserodu spolehlivě vedlo ke zvýšení frekvence stolice a obecně ke snížení závažnosti klinických projevů onemocnění, nicméně tento lék, i když v menší míře, má potenciální kardiovaskulární nežádoucí účinky [25]. Následné studie vedly k vývoji léku prucaloprid, který se vyznačuje dosti vysokou účinností a výrazně nižším výskytem nežádoucích účinků v podobě bolestí v oblasti srdce a průjmů [26].

Endogenní opiáty hrají určitou roli v regulaci motorické funkce gastrointestinálního traktu. Když se navážou na m- a d-opiátové receptory myocytů, dochází ke stimulaci a u k-receptorů ke zpomalení motorické aktivity. Blokátory opioidních receptorů jsou navíc považovány za novou třídu v léčbě FD [27, 28].

Je třeba poznamenat, že užívání velkého množství léků vede k nízké adherenci k terapii, což následně snižuje její účinnost. V tomto ohledu četná data naznačují vhodnost použití kombinovaných rostlinných přípravků obsahujících účinné látky s mnohočetnými účinky při léčbě funkčních poruch. Jedním z takových léků je Iberogast® (Německo), který se úspěšně používá již asi 50 let.
Iberogast® je obchodní název pro STW5, pevnou kombinaci extraktů z hořkého iberis (Iberis amara), anděliky (Angelica archanellica), heřmánku (Matricaria chamomilla), kmínu (Carum carvi), ostropestřce mariánského (Silybum marianum), meduňky ( Melissa officinalis) a tymián (Cucifera spp.), máta peprná (Mentha piperita), skorocel (Chelidonium majus), lékořice (Glycyrrhiza glabra). Farmakologické vlastnosti léčiva Iberogast® jsou určeny specifickými účinky léčivých rostlin obsažených v jeho složení (tabulka 1).
Tato kombinace různých farmakologicky aktivních složek poskytuje komplexní víceúčelový účinek a umožňuje účinnou úlevu při různých funkčních onemocněních trávicího ústrojí.

Iberogast® má silnou základnu důkazů pro použití jako lék pro patogenetickou terapii IBS. V řadě klinických studií prokázal STW5 účinnost při eliminaci symptomů FD a IBS díky svému účinku na motorické a sekreční funkce gastrointestinálního traktu a korekci viscerální hypersenzitivity [29].
Důležitým mechanismem eliminace dyspeptických a střevních příznaků je změna aktivity citlivých nervových zakončení střevní stěny na mechanické protahování, serotonin a bradykinin. Složky léčiva, jako je máta a kmín, se dokážou vázat na receptory TPRV3 a TPRM8, které jsou zodpovědné za vnímání bolesti v gastrointestinálním traktu, a tak eliminují jevy viscerální hypersenzitivity [30]. Kombinace těchto účinků na střevní motilitu nám umožňuje charakterizovat Iberogast® jako lék, který normalizuje tonus střevní stěny, má selektivní antispasmodický a prokinetický účinek bez ovlivnění oblastí gastrointestinálního traktu s normální kontraktilní aktivitou.
Iberogast® má prokázaný protizánětlivý účinek, spočívající ve snížení exprese tumor nekrotizujícího faktoru-a, stimulaci interleukinu-10, antioxidační aktivitě, která naopak může potencovat protizánětlivé účinky [31].

Doplnění standardní terapie IBS o bylinný přípravek Iberogast® napomáhá rychlejšímu zmírnění klinických projevů onemocnění – odstranění bolestí břicha a dyspeptických syndromů a normalizaci stolice. Je důležité si uvědomit, že podávání Iberogast® je doprovázeno zlepšením kvality života pacientů s IBS a snížením úzkostně-depresivních symptomů. Efektu je navíc dosaženo v poměrně krátké době – již od 3. dne terapie [32].

Lék Iberogast® má tedy široké spektrum účinku odpovídající moderní koncepci vícecílové terapie a je vhodný pro léčbu funkčních gastrointestinálních poruch, především FD a IBS. Klinická účinnost, dobrá snášenlivost a bezpečnost léku byla potvrzena v mnoha studiích provedených v souladu s kritérii medicíny založené na důkazech. Tyto výsledky umožňují doporučit Iberogast® jako lék první volby pro léčbu funkčních gastrointestinálních onemocnění a jednotlivých symptomů.