Sumamed pro otitis, je Sumamed účinný pro otitis u dospělých a dětí?

Akutní otitis u dětí je významným medicínským a společenským problémem, jehož závažnost je dána rozšířenou prevalencí tohoto zánětlivého onemocnění mezi dětmi základního, předškolního a středního věku. Zánět středního ucha je často doprovázen poruchou funkce sluchu, a pokud se stane chronickým, může vést až k rozvoji sluchové vady. Ztráta sluchu v dětství vede k poruchám vývoje řeči a problémům se socializací dítěte.

Autoři: T.I. Garaščenko a další.

Klíčová slova: #otitis, #pneumokoky, #hemophilus influenzae, #amoxicilin, #amoxicilin/klavulanát, #dyspeptické a dysbiotické poruchy, #Ecoclav, #Augmentin

V běžné populaci tvoří zánět středního ucha asi 50 % všech onemocnění uší a u dětské populace – 70 %. Jsou pozorovány následující vzorce: u novorozenců se akutní otitis media (AOM) vyskytuje poměrně zřídka (5 %), ale je mnohem závažnější. Otitis u novorozenců je vleklý, má tendenci se šířit mimo středoušní dutinu a často se rozvíjí latentní otoantritida.

Příčiny rozvoje akutního zánětu středního ucha

Příčinou častého rozvoje akutního zánětu středního ucha v dětství je nezralost ochranných imunitních mechanismů vlastní této věkové skupině, anatomické a fyziologické vlastnosti stavby středního ucha, krátká, široká a zející sluchová trubice (norma v dětství), což na jedné straně poskytuje výhody z hlediska ventilační dutiny středního ucha a na druhé straně otevírá přístup jak pro infekci z nosohltanu, tak pro reflux při přítomnosti gastroezofageálního nebo extraezofageálního refluxu [17 , 18].

Věkem podmíněná nezralost struktur vrozeného imunitního systému předurčuje sklon k virovým infekcím zejména ve skupině často nemocných dětí, které se vyznačují deficitem dvou nebo tří hlavních článků imunitního systému současně.

Podle ruských vědců [1, 6] trpí akutním zánětem středního ucha alespoň jednou 3 % dětí v prvním roce života a ve věku 5 – 20 %. Určitou roli ve vývoji AOM hraje také neschopnost dítěte samostatně vyprázdnit nos od nahromaděného hlenu a přítomnost adenoidních vegetací. AOM může zkomplikovat i průběh takových dětských infekcí, jako jsou spalničky, šarla, zarděnky, černý kašel, záškrt, tyfus a tuberkulóza. Změny barometrického tlaku (nadmořská výška, hloubka) mohou také vést k rozvoji OCO.

Vzhledem k tomu, že hlavními původci akutního zánětu středního ucha jsou pneumokoky a Haemophilus influenzae, je třeba to vzít v úvahu při empirickém výběru antibiotika. Navzdory skutečnosti, že etiologie otitis není spojena s klinickým obrazem onemocnění, akutní otitis způsobená pneumokoky je závažnější a je častěji doprovázena komplikacemi.

Podle četných studií provedených u nás jsou nejpravděpodobnějšími původci otitis S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes a M. catarrhalis, o něco méně často S. viridans, St. aureus, S. epidermidis a anaeroby.

V centrální části Ruska si S. pneumoniae a H. influenzae izolované z akutního zánětu středního ucha zachovávají vysokou citlivost na aminopeniciliny a cefalosporiny: 97,0 % kmenů S. pneumoniae je citlivých na amoxicilin, 100 % na amoxicilin/klavulanát a cefuroxim; 98 % kmenů H. influenzae je citlivých na amoxicilin, 100 % na amoxicilin/klavulanát a cefuroxim [1].

Příčinou častého rozvoje akutního zánětu středního ucha v dětství je nezralost ochranných imunitních mechanismů vlastní této věkové skupině, anatomické a fyziologické vlastnosti stavby středního ucha, krátká, široká a zející sluchová trubice (norma v dětství)

Výchozími léky pro léčbu AOM u dětí proto zůstávají amoxicilin a amoxicilin/klavulanát.

Léčba akutního zánětu středního ucha

Pro akutní bakteriální zánět středního ucha neexistuje žádná alternativa k antibakteriální terapii (ABT). Antibiotická terapie je předepsána všem dětem do 6 měsíců věku. bez ohledu na závažnost klinických projevů a při podezření na akutní zánět středního ucha i v případech, kdy není úplná jistota správnosti diagnózy.

Pro děti od 6 měsíců. do 2 let se při přesně stanovené diagnóze předepisuje ABT.

Ke stanovení přesné diagnózy pomáhají následující kritéria:

• Akutní, náhlý nástup příznaků akutního zánětu středního ucha (ve většině případů tomu předchází akutní respirační virová infekce).
• Přítomnost tekutiny v dutinách středního ucha. Otoskopické vyšetření odhalí vyboulení ušního bubínku, omezenou nebo chybějící pohyblivost (impedancemetrie tento příznak potvrzuje), otoreu
• Otoskopicky (optická pneumootoskopie) je odhalena hyperémie ušního bubínku, v klinickém obrazu dominuje silná bolest, poruchy chování při spánku a krmení.
• Ztráta sluchu zjištěná audiometrií, vyšetření ladičkou (u starších dětí).

Pro děti od 6 měsíců. do 2 let, pokud existují pochybnosti o diagnóze, je předepsáno všeobecné pozorování po dobu 72 hodin a dynamika akutního zánětu středního ucha se hodnotí otoskopicky na pozadí symptomatické terapie (léky proti bolesti – systémové a lokální, vazokonstrikční léky, lokální terapie – inhalace, ušní obklady).

U dětí starších 2 let je diagnostika AOM nejúspěšnější, protože jejich komunikační schopnosti jim umožňují jasně ukázat nemocné ucho dětí tohoto věku aktivně se podílet na procesu léčby.

Mezi nejzávažnější nežádoucí účinky antibiotické terapie u malých dětí patří gastrointestinální poruchy (zvracení, průjem), které se vyskytují u 16 % pacientů [15]. Vzhledem k tomu, že symptomový komplex otitis u malých dětí již často zahrnuje gastrointestinální poruchy (zvracení, průjem, zácpa, střevní kolika), je třeba přistupovat k volbě výchozího antibiotika se zvláštní odpovědností. Důvodem je skutečnost, že zhoršení průjmového syndromu u dětí s akutním zánětem středního ucha při užívání antibiotik nutí lékaře k přechodu na parenterální formu antibakteriální terapie, kterou lze dětem podávat pouze v nemocničním prostředí v souladu s regulačními dokumenty. . V souladu s tím si neuvážená volba výchozího antibiotika, a to i v případě středně těžkého nekomplikovaného zánětu středního ucha, který lze a měla by být léčena ambulantně, bude vyžadovat změnu úrovně lékařské péče, a to hospitalizaci se všemi možnými důsledky a neodůvodněné ekonomické náklady na léčbu AOM.

Navíc až 20 % případů průjmu může být způsobeno nadměrným růstem C. difficile na pozadí potlačení normální nesporotvorné anaerobní mikroflóry tlustého střeva. Makins a kol. (2009) uvádějí, že s rozvojem toxického megakolonu a pseudomembranózní kolitidy je vysoká pravděpodobnost sepse a perforace střeva, která v některých případech vede ke smrti. Pravděpodobnost vzniku pseudomembranózní kolitidy je při použití penicilinů, fluorochinolonů a linkosamidů poměrně vysoká [10].

Nadužívání antibiotik nejen narušuje přirozenou střevní mikroflóru, ale také zvyšuje riziko vzniku střevních onemocnění v průměru o 50 %. 12 % pacientů s diagnostikovanou ulcerózní kolitidou nebo Crohnovou chorobou má v minulosti v posledních dvou letech užívání více než tří typů antibiotik. Na každých 20 pacientů předepsaných antibakteriálními léky připadá jeden případ ulcerózní kolitidy [17]. Je třeba vzít v úvahu, že v 95 % případů je dětem s nachlazením předepsáno několik léků a antibiotika tvoří 60 %. Při užívání samotného aminopenicilinu se u 29 % dětí rozvinou reakce jako zvracení, průjem a vyrážka [2, 3].

Zcela nový směr snižování gastrointestinálních poruch na pozadí použití amoxicilinu/klavulanátu je spojen se zavedením další složky do struktury lékové formy, například prebiotika

Antibiotika používaná k léčbě zánětlivých onemocnění horních cest dýchacích současně ovlivňují prospěšné bakterie nacházející se v tlustém střevě, zejména Lactobacillus acidophilus a Bifidobacterium bifidum, které jsou nezbytné nejen pro správné trávení, detoxikaci, vstřebávání, tvorbu vitamínů, hormonů, rakovinu prevenci, ale a jsou součástí první linie obrany proti patogenní mikroflóře. Eliminace symbiotických bakterií vytváří předpoklady pro rozvoj perzistentních kvasinkových infekcí, narušení normální biocenózy v celém gastrointestinálním traktu, od orofaryngeální kandidózy s chuťovou perverzí až po AAD (průjem spojený s antibiotiky) s proliferací C. difficile ve střevě [4]. Pravděpodobnost kolonizace horních cest dýchacích a gastrointestinálního traktu vysoce virulentními a St. aureus s multirezistencí[2].

Podle průzkumu mezi 5 978 specialisty z 35 měst Ruské federace je problém dyspeptických a dysbiotických poruch relevantní pro 100 % terapeutů, 84 % pediatrů, 97 % gastroenterologů a 56 % otolaryngologů.

Nemožnost odmítnout antibiotika u infekcí s vysokým rizikem závažných septických komplikací, včetně onemocnění jako je zánět středního ucha, sinusitida (zejména u malých dětí), nás donutila jít jinou cestou.

Metody snižování gastrointestinálních poruch

Zcela nový směr snižování gastrointestinálních poruch při užívání amoxicilinu/klavulanátu je spojen se zavedením další složky, jako je prebiotikum, do struktury lékové formy. Tato látka by měla podporovat růst normální anaerobní střevní mikroflóry, brzdit rozvoj dysbiotických poruch a bránit nadměrnému růstu C. difficile.

Ruští vědci vytvořili novou inovativní třídu ekoantibiotik, která je kombinací tradičních antibiotik různých tříd s prebiotikem laktulóza ve speciální ultračisté formě, laktulóza-anhydro. Tyto léky mají stejnou bioekvivalenci jako původní antimikrobiální lék.

Laktulóza v krystalické bezvodé formě se vyznačuje nejvyšším stupněm čištění ve srovnání s běžnou laktulózou v sirupu. Je důležité, aby laktulóza v prebiotických dávkách neinteragovala se strukturou antibiotika, a tudíž neovlivňovala jeho farmakokinetiku a klinickou účinnost. Zavedení laktulózy podporuje zvýšení koncentrace bifidobakterií a laktobacilů v tlustém střevě, zatímco kolonie bifidobakterií se tisíckrát zvětší, což vede ke zvýšení imunity [5, 8]. Ekoantibiotika jsou zastoupena v nejoblíbenějších skupinách antibiotik jako jsou: aminopeniciliny, chráněné aminopeniciliny, makrolidy, fluorochinolony)

Výzkum

Provedli jsme studii na dětské městské poliklinice č. 91 moskevského ministerstva zdravotnictví, což je základna katedry otolaryngologie Fakulty pokročilých lékařských studií Ruské lékařské univerzity národního výzkumu pojmenované po I. M. Sechenovovi. N.I. Pirogova (vedoucí katedry – profesor N.A. Daikhes).

Účel výzkumu

Vyhodnotit účinnost a snášenlivost léku Ecoclav® ve srovnání s lékem Augmentin®, pokud je užíván podle ekvivalentního režimu při léčbě dětí s diagnózou „Uni- nebo oboustranný akutní zánět středního ucha středního nebo těžkého stupně závažnosti“, jako a také zhodnotit účinek léků Ecoclav® a Augmentin® na původní (zdravou) střevní mikroflóru.

Cíle výzkumu

1. Proveďte analýzu klinického obrazu akutní otitidy v době léčby s přihlédnutím ke stavu gastrointestinálního traktu a vyhodnoťte tyto změny v čase.
2. Proveďte laboratorní mikrobiologické studie nazofaryngu, hltanu a střev v různých fázích léčby ve srovnávacích skupinách.
3. Provést instrumentální studie ve srovnávacích skupinách k potvrzení účinnosti antibiotik kombinovaných s laktulózou-anhydro na průběh otitidy a stav gastrointestinálního traktu.

Studovat design

Prospektivní, otevřená, randomizovaná studie na 60 pacientech ve věku 3 až 5 let. Všichni pacienti byli rozděleni do 2 skupin po 30 lidech. Mikrobiologické vyšetření sliznice nosohltanu a orofaryngu bylo provedeno u 26 osob v každé skupině. Pacienti v hlavní skupině dostávali ekoantibiotikum Ecoclav (amoxicilin/klavulanát + bezvodá laktulóza) po dobu 7 dnů. v dávce 45 mg/kg tělesné hmotnosti denně ve 2-3 dávkách. Ve studii byla použita dětská forma Ecoclavu (prášek pro přípravu suspenze obsahující 250 mg amoxicilinu + 62,5 mg kyseliny klavulanové/5 ml), schválená pro použití u dětí od prvních dnů života. Pacienti v kontrolní skupině dostávali Augmentin (amoxicilin/klavulanát) (prášek pro přípravu suspenze 156 mg/5 ml) podle standardního režimu. U všech dětí byla diagnostikována otitida na základě anamnézy, přítomnosti potíží a výsledků optické otoskopie.

Studie se zúčastnily dvě skupiny specialistů: otolaryngologové, které přímo kontaktovaly děti s akutní oftalmií, a gastroenterologové z regionálního diagnostického centra jižního správního obvodu Moskvy (vedoucí oddělení – ​​V.V. Ježova).

Byly použity další instrumentální studie:

• Impedancemetrie.
• Studium akustického reflexu.
• Otoakustická emise.
• Audiometrie (jak je uvedeno).

Všichni pacienti podstoupili mikrobiologické studie:

• kultury z nosohltanu odebrané pod kontrolou rinoskopu (průměr 2,7 mm, úhel pohledu 30°, Eleps, Rusko), vzorky byly odebrány z hlubokých řezů ústí hltanového otvoru sluchové trubice pomocí ultratenkých tamponů;
• kultury z orofaryngu.

Studie byly provedeny v den léčby, 7.–10. den a 30. den od zahájení léčby.

Před zahájením studie provedli gastroenterologové anamnestické zhodnocení stavu trávicího traktu všech pacientů, pokud je to indikováno, byla provedena vyšetření dle lékařských standardů (mikrobiologické vyšetření stolice se stanovením citlivosti na antibiotika a fágy na 1. 7. den od zahájení léčby).

K objektivnímu posouzení snášenlivosti léku byly do seznamu studií zařazeny i instrumentální metody výzkumu – esofagogastroduodenoscopy (EGDS), ultrazvuk břišní dutiny, ureázový test.

Výsledky výzkumu

Vliv antibiotické terapie na stav orgánů ORL

Ve skupině Ecoclav bylo 27 dětí se středně těžkým akutním katarálním zánětem středního ucha a 3 děti s těžkým purulentním perforativním zánětem středního ucha (90, resp. 10 %). Ve skupině Augmentin bylo 26 dětí s katarální otitidou a 4 s purulentní perforativní otitidou (86,7, resp. 13,3 %).

Během instrumentální studie (impedancemetrie) 26 pacientů v hlavní skupině (Ecoclav®) bylo zjištěno, že 76,9 % pacientů mělo exsudát (typ B). Dysfunkce sluchové trubice byla pozorována u 23,1 % (typ C). Navíc akustický reflex nebyl zaznamenán u 80 % dětí. Test otoakustických emisí neuspělo 56 % dětí. Ze 16 dětí, které podstoupily audiometrické vyšetření, byla sluchová ztráta 75. stupně diagnostikována u 6,25 %, nedoslýchavost 18,75. stupně u XNUMX % a sluch byl normální u XNUMX % pacientů.

V souladu s tím byly ve srovnávací skupině (Augmentin) provedeny studie na 28 dětech. 63,3 % pacientů mělo exsudát a 20 % mělo dysfunkci; 16,7 % dětí mělo typ A. Akustický reflex nebyl zaznamenán u 28,6 % dětí. 37,9 % pacientů selhalo v testu otoakustické emise. Ztráta sluchu I. stupně byla diagnostikována u 4 ze 7 vyšetřených dětí (podle audiometrických údajů).

Obě skupiny byly tedy prakticky totožné z hlediska hlavních klinických parametrů otitidy, věkových a genderových ukazatelů.

Po ukončení 7denní antibiotické terapie byla při kontrolním vyšetření 26 pacientů ve skupině Ecoclav® zjištěna přítomnost exsudátu (typ B) u 14 % dětí, dysfunkce sluchové trubice (typ C) byla stanovena u 38,4 %, normalizace sluchu podle impedančních měření byla zaznamenána u 46,1 % dětí. Absence akustického reflexu byla pozorována pouze u 19 % dětí. 84,4 % prošlo testem otoakustických emisí, zatímco 15,6 % nevyhovělo. Sluch byl normalizován u 86 % dětí (podle audiometrických údajů).

Při vyšetření 7 pacientů ve skupině Augmentin po 26 dnech byla přítomnost exsudátu v uchu (typ B) zaznamenána u 7,7 % dětí, dysfunkce sluchové trubice (typ C) byla zjištěna u 50 %, normalizace sluchu, u 43,3 % dětí. podle měření impedance byla zaznamenána u 11,5 % dětí. Absence akustického reflexu byla pozorována u 91 % dětí. Testem otoakustické emise prošlo 8 % pacientů, 18 % selhalo. Z 88 vyšetřených dětí se sluch vrátil do normálu u XNUMX % dětí (podle audiometrických údajů).

Vyšetření 26 pacientů hlavní skupiny bylo provedeno 30. den. po zahájení léčby. U 11,5 % dětí přetrvával ušní exsudát, u 7,7 % byla pozorována dysfunkce sluchové trubice. Normalizace sluchu – typ A – byla pozorována u 88,8 % dětí. Akustický reflex chyběl u 15,3 % všech pacientů, kteří prošli otoakustickým emisním testem. Podle audiometrických dat provedených u 20 dětí byla normalizace sluchu zaznamenána ve 100 %.

Ve srovnávací skupině při vyšetření 30. den. Po zahájení léčby se zúčastnilo také 26 pacientů. Exsudát byl zjištěn u 7,7 % dětí, dysfunkce sluchové trubice (typ C) byla pozorována u 15,4 %. Normalizace sluchu – typ A – byla zaznamenána u 76,9 % dětí. Akustický reflex chyběl v 11,5 % a 2 pacienti (7,7 %) neuspěli v testu otoakustické emise. Tři z 3 vyšetřených dětí (19 %) měly sluchovou ztrátu 15,7. stupně (podle audiometrických údajů se sluch u zbývajících dětí vrátil do normálu (84,2 %)).

Mikrobiologická studie zahrnovala stanovení složení mikroflóry nosohltanu a orofaryngu před zahájením léčby a v různých časech po jejím ukončení. Údaje o stanovení obsahu S. pneumoniae, H. inluenzae, M. catarrhalis a St. aureus. Prezentovaná data ukazují, že účinek užívání antibiotik se různil.

Účinnost léku Ecoclav® proti všem uvedeným patogenům se ukázala jako vysoká – na konci léčby nebylo možné tyto mikroorganismy v nosohltanu detekovat.

Zároveň ve srovnávací skupině po antibiotické léčbě M. catarrhalis a St. aureus byly detekovány u 3,57 % pacientů. Zde je třeba poznamenat, že léčba Augmentinem neovlivnila výskyt sv. aureus u pacientů, přičemž použití Ecoclavu umožnilo tento patogen eliminovat, přestože jeho frekvence byla zpočátku vyšší (7,7 % v hlavní skupině a 3,57 % ve srovnávací skupině).

Účinnost léku Ecoclav® proti všem uvedeným patogenům se ukázala jako vysoká – na konci léčby nebylo možné identifikovat patogenní mikroorganismy v nosohltanu.

Za 30 dní. Data kultivace nosohltanu odhalují významný rozdíl ve výsledcích: St. aureus byl zjištěn ve 26 % případů v hlavní skupině, zatímco ve srovnávací skupině byl zjištěn ve 35,7 % případů.

Jak ukázaly výsledky orofaryngeální kultivace, při použití Ecoclavu byl pozorován výrazný dezinfekční účinek. 7. den od zahájení léčby ve skupině Ecoclav kolonizace sv. aureus nebyl detekován v orofaryngu, zatímco ve skupině Augmentin byl tento patogen detekován u 10,7 % pacientů. Po ukončení antibiotické terapie dochází k přirozené kolonizaci sliznice orofaryngu včetně sv. aureus. Stupeň takové kolonizace je úměrný stupni poškození normální flóry v důsledku antibiotické terapie. Po 30 dnech léčby Ecoclavem kolonizace orofaryngu sv. aureus byl detekován pouze u 27 % pacientů, zatímco po terapii Augmentinem St. aureus byl detekován častěji – ve 35 % případů.

Tabulka 1. Mikroflóra nosohltanu a orofaryngu v různých časech od zahájení antibiotické terapie