Střevní ischemie: příznaky nekrózy, léčba, prognóza střevního infarktu

Ischemická kolitida – je akutní nebo chronické zánětlivé onemocnění tlustého střeva, ke kterému dochází v důsledku poruchy prokrvení jeho stěn. Projevuje se bolestmi břicha různé intenzity, nestabilní stolicí, krvácením, plynatostí, nevolností, zvracením a hubnutím (v chronických případech). V těžkých případech stoupá tělesná teplota a objevují se příznaky celkové intoxikace. Pro diagnostické účely se provádí rektoskopie, irrigoskopie, kolonoskopie a angiografie a. mezenterica inferior. Léčba v počátečních fázích je konzervativní, pokud je neúčinná, chirurgická.

ICD-10

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky ischemické kolitidy
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba ischemické kolitidy
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Ischemická kolitida je segmentální porucha krevního oběhu ve stěnách tlustého střeva v důsledku uzávěru nebo zúžení cév, která vede k zánětu, striktuře a nekróze střevní oblasti. Termín „ischemická kolitida“ byl poprvé představen v roce 1966. Nemoc je registrována především u starších lidí. Pacienti nad 50 let tvoří 80 % případů ischemické kolitidy. Vyskytuje se se stejnou frekvencí u mužů a žen a je distribuován rovnoměrně ve všech zemích a na všech kontinentech. Podle různých údajů je asi třetina všech onemocnění tlustého střeva u starších pacientů způsobena poruchami krevního oběhu v jeho stěnách. Léčbu a diagnostiku provádějí proktologové, i když pacienti s příznaky ischemické kolitidy mohou být zpočátku hospitalizováni na oddělení gastroenterologie nebo všeobecné chirurgie.

Příčiny

Existuje velké množství příčin ischemické kolitidy spojených se spasmem cév přivádějících krev do tlustého střeva, jejich uzávěrem a poklesem celkového krevního tlaku. Cévní okluze může nastat v důsledku aterosklerózy, embolie nebo tromboembolie mezenterických cév, alergických reakcí, traumatu, pooperačních komplikací, systémové vaskulitidy a syndromu DIC. Ischemická kolitida jako důsledek nízkého krevního tlaku je způsobena šokovými stavy, akutními alergickými reakcemi, disekcí aneuryzmatu aorty, těžkou anémií, výraznou dehydratací organismu (ztráta krve, střevní infekce s profúzním průjmem).

Při uzávěru cév se nejčastěji rozvíjí nekróza nebo gangréna střevní stěny. Oblast poškození závisí na průměru cévy, úplné nebo částečné okluzi jejího lumenu, délce trvání okluze a možnosti rozvoje kolaterálního průtoku krve. Pokud dojde k postupnému ucpání průsvitu cévy, například při ateroskleróze, může se ischemická kolitida stát chronickou s tvorbou striktur.

Tlusté střevo je jedním z orgánů s nejhorším krevním zásobením, zejména v těch oblastech, kde jsou cévní anastomózy. Jeho funkční aktivita je doprovázena ještě větším poklesem průtoku krve. Šokové stavy, srdeční selhání (akutní nebo chronické), krevní ztráty v důsledku úrazů, operací nebo ztráty tekutin v důsledku střevních infekcí vedou velmi rychle k rozvoji ischemie a v důsledku toho ischemické kolitidy.

Patogeneze

Nejčastěji se ischemická kolitida rozvíjí v sigmoidním a příčném tračníku, zejména v případech, kdy je způsobena aterosklerózou. To však nevylučuje možnost, že se mohou zapojit i další oddělení. Primárně je postižena sliznice, ale časem může dojít k postižení submukózy a svalové vrstvy. Pokud dojde k okluzi velkých tepen, proces se rychle rozvíjí za účasti všech vrstev střevní stěny. Ischemické změny mohou být reverzibilní a nevratné. Pokud nedošlo k nekróze a nedošlo ke gangréně, po obnovení průtoku krve se sliznice vrátí do normálu poměrně rychle. U chronické ischemické kolitidy se změny postupně zvyšují, což může vést k zánětům, vředům a nakonec ke vzniku striktur.

Klasifikace

Ischemická kolitida může být akutní nebo chronická. Akutní kolitida vzniká infarktem sliznice, podslizniční vrstvy a celé střevní stěny. Chronická kolitida se může časem zkomplikovat zúžením tlustého střeva. V klinické proktologii přechodná forma ischemické kolitidy (s opačným vývojem symptomů a morfologickými změnami), stenotická (s tvorbou striktur) a gangrenózní (s tvorbou vředů, nekrózou všech vrstev střevní stěny, častá dále se rozlišují komplikace a progresivní morfologické změny bez zpětného vývoje).

Příznaky ischemické kolitidy

Patologie se vyvíjí akutně nebo subakutně. Toto onemocnění nemá žádné specifické příznaky, takže jeho diagnostika může být poměrně obtížná. Většina pacientů si stěžuje na bolesti břicha, periodicky se opakující střevní krvácení a nestabilní stolici. Průjem se střídá se zácpou; Převládá tendence k časté, řídké stolici s velkým množstvím hlenu a krevních nečistot. Při palpaci břicha je detekována bolest v levé ilické oblasti poblíž pupku. Digitální rektální vyšetření může odhalit krev, hlenovitý a hnisavý výtok v konečníku. Intenzita jakéhokoli daného příznaku závisí na formě ischemické kolitidy a velikosti postižené oblasti.

Reverzibilní forma ischemické kolitidy se rozvíjí, když byla doba oběhové poruchy krátká nebo se začaly rychle rozvíjet kolaterály. Charakterizované periodickou bolestí v břiše vlevo nebo poblíž pupku. Někdy je jejich intenzita a trvání tak malé, že jim pacienti nevěnují pozornost. Bolest se objeví půl hodiny po jídle nebo po fyzické aktivitě a může sama vymizet během několika hodin. Povaha pocitů je podobná bolesti při angině pectoris nebo intermitentní klaudikaci. Po nějaké době se může objevit tenesmus, u pacienta se vyvine řídká stolice s krví a hlenem. Krev ve stolici je někdy detekována několik dní nebo týdnů po nástupu onemocnění.

S dalším vývojem patologického stavu mohou příznaky samy zmizet nebo se zvýšit, pokud se ischemická kolitida stane nevratnou. V druhém případě se bolest pacienta zvyšuje, stolice se stává hojnou, tekutou, s krví, hlenem a hnilobným zápachem. Celkový stav se zhoršuje, může se objevit hypertermie, nevolnost, zvracení, příznaky celkové intoxikace.

Komplikace

Profuzní krvácení, dokonce i v těžkých případech ischemické kolitidy, se vyskytuje extrémně vzácně. Masivní nekróza střevních stěn může způsobit perforaci tlustého střeva a vyvolat rozvoj peritonitidy. Chronická ischemická kolitida často vede ke vzniku striktur, střevní neprůchodnosti a vzniku rakovinných nádorů v místě zúžení tlustého střeva.

diagnostika

Instrumentální metody výzkumu jsou nejvíce informativní při diagnostice ischemické kolitidy. Rektosigmoidoskopie pomáhá navrhnout diagnózu, ale nedává úplný obraz. U reverzibilní formy ischemické kolitidy jsou patrná drobná krvácení ve sliznici v konečníku a sigmoideu. U nekrotické formy lze na pozadí světlé sliznice vidět vředy s jasnými okraji a fibrinové filmy. Více diagnostických údajů lze získat provedením biopsie.

Irrigoskopie je jedním z nejinformativnějších diagnostických testů pro ischemickou kolitidu. Při reverzibilních změnách v oblastech ischemie jsou vidět defekty ve formě otisků prstů. Po krátké době mohou vymizet, proto je nutné vyšetření provést ihned při prvním podezření na ischemickou kolitidu. Nekrotické změny jsou viditelné jako přetrvávající ulcerózní defekty. Při provádění irrigoskopie lze diagnostikovat i striktury. Kolonoskopie umožňuje přehlednější pohled na morfologické změny ve stěnách celého tlustého střeva a odběr biopsií z oblastí s ischemií nebo strikturami tlustého střeva, zejména při podezření na jejich maligní degeneraci.

K určení příčiny a úrovně vaskulární obstrukce se provádí angiografie dolní mezenterické tepny. V případě komplikací ischemické kolitidy se provádějí obecné a biochemické krevní testy k posouzení stavu pacienta. Pro korekci antibiotické terapie se provádějí kultivace stolice a hemokultury ke stanovení citlivosti na léky.

Diferenciální diagnostika ischemické kolitidy se provádí s infekčními onemocněními (úplavice, amebiáza, helmintiáza), nespecifická ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, maligní novotvary. U infekčních onemocnění vystupují do popředí symptomy celkové intoxikace a tomu odpovídá i epidemiologická anamnéza. Ulcerózní kolitida a Crohnova choroba se rozvíjejí postupně, v mladším věku. K rozvoji rakoviny tlustého střeva dochází po dlouhou dobu, často v průběhu několika let.

Léčba ischemické kolitidy

V první fázi onemocnění se provádí konzervativní terapie. Předepisuje se šetrná dieta, mírná projímadla, léky zlepšující průtok krve (vazodilatátory) a krevní reologie (protidestičkové látky). Výsledky komplexní léčby ischemické kolitidy zlepšují léky, jako je dipyridamol, pentoxifylin a komplexy vitamínů. V těžkých případech pacient podstupuje detoxikační terapii, úpravu rovnováhy voda-elektrolyt a někdy krevní transfuzi. Parenterální výživa má velký význam pro vyložení střev. Pro bakteriální komplikace ischemické kolitidy jsou předepsány antibiotika a sulfonamidové léky.

Chirurgická léčba ischemické kolitidy je indikována u rozsáhlých nekróz, gangrény tlustého střeva, perforace a peritonitidy. Postižená oblast střeva je odstraněna ve zdravých tkáních, poté je provedena revize a ponechána pooperační drenáž. Vzhledem k tomu, že věk pacientů s ischemickou kolitidou je převážně starší, jsou komplikace po těchto operacích poměrně časté. U striktur, které blokují nebo zužují střevní lumen, se provádějí elektivní operace.

Prognóza a prevence

Prognóza ischemické kolitidy závisí na formě onemocnění, jeho průběhu a přítomnosti komplikací. Pokud se průtok krve obnovil a nekróza se nevyvinula, je prognóza celkem příznivá. V případě nekrózy vše závisí na rozsahu procesu, včasné diagnóze a správně provedené chirurgické intervenci. Také průběh patologie závisí na věku, celkovém stavu pacienta a doprovodných onemocněních.

Vzhledem k tomu, že ischemická kolitida vzniká ve většině případů jako komplikace aterosklerózy, srdečního selhání, pooperační období při zákrocích na střevech, žaludku a pánevních orgánech, je základem prevence adekvátní léčba primárních onemocnění. Velký význam má také správná výživa a pravidelné preventivní lékařské prohlídky.