Střevní ischemie: příznaky a léčba ischemické choroby, kolitida

V poslední době se zvýšil zájem o ischemické léze tlustého střeva, pravděpodobně kvůli extrémní prevalenci cévních onemocnění.

Ischemická kolitida — destruktivní zánětlivý proces způsobený poruchou prokrvení střevní stěny, který však nevede k její úplné nekróze. Ischemická kolitida je nejběžnějším typem střevní ischemie a má široké klinické spektrum poranění, které sahá od mírné a přechodné ischemie až po akutní fulminantní kolitidu. Příčiny tohoto stavu jsou četné, ale kolitida se obvykle vyvíjí spontánně, a to i při absenci rozsáhlé cévní okluze.

Ischemická kolitida tvoří minimálně 1/3 všech diagnostikovaných zánětlivých změn v tlustém střevě u starších osob. Průměrný věk pacientů je 65 let. Ženy navíc trpí ischemickou kolitidou 1,5krát častěji než muži.

Celý text článku:

Etiologie
Existují 4 hlavní skupiny nejčastějších etiologických faktorů [1]:

1. skupina. Nemoci vedoucí k uzávěru hlavních tepen:
— embologenní onemocnění srdce (získané srdeční vady, srdeční arytmie – fibrilace síní);
– aneuryzma aorty;
– uškrcené ventrální kýly.

2. skupina. Nemoci vedoucí k poruchám žilního oběhu:
– porušení systému koagulace krve;
– užívání perorální antikoncepce.

3. skupina. Nemoci postihující malé cévy:
– cukrovka;
– amyloidóza;
– kolagenózy;
– radiační kolitida;
– tromboangiitida.

4. skupina. „Neokluzivní faktory“:
– chronické kardiovaskulární selhání (ischemická choroba srdeční);
– hypovolémie (hemoragický šok);
– dehydratace;
– zvýšený intraintestinální tlak;
– syndrom diseminované intravaskulární koagulace;
– digitalisové přípravky.

Častěji se zabýváme 3. a 4. skupinou etiologických faktorů: jsou to ty, které způsobují vznik arteriální insuficience [2].

Existují tři fáze vývoje ischemické kolitidy:

1. etapa – akutní, trvání – několik hodin – 3 dny. Onemocnění začíná akutně záchvatem bolesti břicha difuzního charakteru, nejčastěji však lokalizované v epigastriu a levém hypochondriu. Pak bolest břicha zesílí, stane se křečemi a je doprovázena defekací s uvolňováním sypkých, hojných výkalů. V průběhu času se výkaly stávají tekutými, jsou vylučovány v malých dávkách a do 3.-4. dne nabývají vzhledu „rektálních slin“. V obsahu se objevuje příměs krve, obvykle tmavé.

2. etapa – subakutní, trvání – 3-7 dní. Přetrvávají křečovité bolesti v břiše a přidávají se tenesmy – falešné nutkání na stolici doprovázené slabým výtokem krve a hlenu. Teplota často stoupá na 38 ° C a je pozorována mírná tachykardie. S progresí ischemie a zapojením hlubších arteriol do procesu, které se podílejí na prokrvení submukózy a svalové vrstvy, se tento klinický obraz prodlužuje na 10-14 dní.

3. etapa – chronický. V průměru se pohybuje od 2 týdnů do 3 měsíců a závisí na závažnosti procesu a hloubce ischemie. Stav pacienta se zlepšuje, bolesti břicha ustupují, stolice se normalizuje.

Podle některých autorů se ischemické léze tlustého střeva vyskytují mnohem častěji, než jsou diagnostikovány, což je způsobeno variabilitou a nespecifičností příznaků. Diagnostika je možná pouze komplexním vyšetřením pacienta zahrnujícím anamnestické, klinické, laboratorní, přístrojové a morfologické metody vyšetření tlustého střeva a cév zásobujících jej krví [3].
V tomto článku se zaměříme na endoskopickou diagnostiku ischemické kolitidy jako jedné z hlavních metod potvrzení této diagnózy.
Endoskopický snímek

Charakter změn ve střevní stěně u ischemické kolitidy závisí na stadiu onemocnění a závažnosti jeho klinických projevů.

Fáze 1 – akutní; kapilární stáze.

V počáteční fázi je endoskopický obraz určován poruchami prokrvení sliznice tlustého střeva. Během prvního dne získává postižená oblast skvrnitý vzhled: ložiska se zesíleným vaskulárním vzorem se střídají s oblastmi světlé, šedé, ischemické sliznice. V horních částech záhybů se určí vícečetné malé bodové nebo splývající krvácení. Zvyšuje se střevní tonus a aktivuje se motilita. Druhý den se objeví difuzní hyperémie sliznice se subepiteliálními krváceními, vytvoří se mnohočetné subepiteliálně umístěné útvary o průměru 0,5-0,7 cm, kulatého tvaru, fialově-kyanotické nebo tmavě červené barvy, naplněné serózně-hemoragickým obsahem – “ hemoragické puchýře“. Na irrigoskopii je lze popsat jako „znak otisku palce“. Právě tyto endoskopické a radiologické změny jsou považovány za patognomické pro ischemickou kolitidu a jsou určeny pouze v prvních 48-72 hodinách od začátku onemocnění. Při odběru biopsie z těchto útvarů se uvolňuje serózní obsah a menší kontaktní krvácení.

2. etapa – subakutní, stadium nekrotických změn.

Po odmítnutí nekrotických oblastí sliznice se tvoří mnohočetné povrchové defekty nepravidelného tvaru, pokryté špinavě šedým fibrinovým povlakem. Zbývající sliznice je v důsledku sekundárního zánětu tmavě červená nebo cyanotická a zpravidla v malých oblastech vystupuje nad erodovaný povrch a tvoří pseudopolypy. Při poruchách prokrvení v cévách, které vyživují sliznici, dochází ke stabilizaci destruktivních procesů ve stadiu tvorby eroze a trvání tohoto stadia je 3–6 dní [2]. Při poškození cév, které vyživují hlubší vrstvy střevní stěny, se povrchové defekty prohlubují a vředy mohou nabývat protáhlého nebo hadovitého tvaru.

3. etapa – chronickýnebo fázi výsledku.

Výsledek onemocnění závisí na hloubce nekrotických procesů a regeneračních schopnostech těla. Povrchové defekty sliznice jsou epitelizovány. Obnovená sliznice je atrofická a na tomto pozadí se mohou tvořit zánětlivé polypy. Hluboké vředy se hojí tvorbou hrubých jizev, které deformují lumen střeva. Striktury se často vyvíjejí s těžkým ischemickým poškozením.
S přihlédnutím ke znakům klinického obrazu onemocnění a také výsledkům endoskopického vyšetření je třeba odlišit ischemickou kolitidu od nespecifické ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby (viz tabulka č. 1).
Lokalizace poškození a charakteristické změny na sliznici jsou nejspecifičtější v časném stadiu onemocnění, proto je třeba včasné endoskopické vyšetření považovat za záruku stanovení správné diagnózy. Nouzové kolonoskopii je třeba se vyhnout pouze v případě vážného stavu pacienta a klinického obrazu peritonitidy. Pokud vyšetření odhalí, že sliznice tlustého střeva má zelenošedou nebo tmavou barvu, je třeba vyšetření zastavit, protože To ukazuje na transmurální nekrózu střevní stěny. Pro provedení kolonoskopie se vyplatí použít co nejtenčí a nejflexibilnější aparát vzhledem ke zvýšenému traumatu střevní stěny a zvýšené pravděpodobnosti perforace. V akutní fázi by měla být kolonoskopie prováděna s minimální insuflací, aby se zabránilo nadměrné distenzi tlustého střeva, která může zhoršit stávající ischemii stěny tlustého střeva. Upřednostňuje se insuflace CO2, protože CO2 se rychle vstřebává a má vazodilatační účinek. Standardní příprava střeva pro výkon může způsobit toxickou dilataci nebo náhlou perforaci tlustého střeva, proto je lepší použít jeden klystýr nebo přípravu střeva úplně vynechat. V případech, kdy kolonoskopie není možná, je lepší uchýlit se k angiografickému vyšetření – mezenterikografii.
Tabulka č. 1. Diferenciální diagnostika ischemické kolitidy.

Vždy +++ Často ++ Zřídka +

Veřejný přístup k plnému textu článku je otevřený kolaps

Závěr:

Kombinace vágních symptomů a údajů z fyzikálního vyšetření, stejně jako nejednoznačné endoskopické a radiografické snímky, často vede k obtížím při stanovení diagnózy i pro zkušené klinické lékaře. Proto je důležité využít celý arzenál dostupných diagnostických metod se zaměřením na co nejčasnější endoskopickou diagnostiku s ohledem na co největší specifičnost symptomů a endoskopického obrazu v první den onemocnění.