Kalkulózní cholecystitida. Příznaky a léčba u dospělých. Léky, odvary, strava, lidové prostředky

Chronická kalkulózní cholecystitida (CBC, synonymum cholelitiáza, onemocnění žlučových kamenů) — chronické zánětlivé onemocnění žlučových cest doprovázené tvorbou kamenů (kamenů) ve žlučníku a žlučových cestách. V užším slova smyslu se termín chronická kalkulózní cholecystitida používá při nálezu kamenů ve žlučníku a termín choledocholitiáza se používá při nálezu kamenů pouze ve společném žlučovodu.

Prevalence chronické kalkulózní cholecystitidy.

Od poloviny 10. století se počet pacientů s chronickým onemocněním ledvin každých 10 let zdvojnásobuje a tvoří asi 15 % populace většiny vyspělých zemí: u nás trpí chronickým onemocněním ledvin asi 30 milionů lidí; v USA – přes 45 milionů lidí. U pacientů starších 250 let se onemocnění žlučových kamenů vyskytuje u každého třetího pacienta. V důsledku toho byl počet operací pro CCH ve Spojených státech v letech více než 400 tisíc ročně, v roce – více než 500 tisíc a v roce – až 1,5 tisíc nyní ve Spojených státech počet cholecystektomií a operací na žlučových cestách je asi XNUMX milionu ročně a převyšuje počet všech ostatních abdominálních intervencí (včetně apendektomie).

Rýže. 1. Patologická anatomie žlučových cest u cholelitiázy – konkrementy ve žlučníku a neprůchodnost cystického vývodu jedním z nich (schéma).

Rýže. 2. Fáze laparoskopické cholecystektomie – přestřižení cystického vývodu a tepny.

Rýže. 3. Stádium laparoskopické cholecystektomie – průnik tepny a vývodu a izolace žlučníku od jaterního řečiště.

Rýže. 4. Pohled na přední stěnu břišní při otevřené cholecystektomii – sutura po laparotomii.

Rýže. 5. Pohled na přední stěnu břišní při laparoskopické cholecystektomii – 4 punkce.

Rýže. 6. Schéma laparoskopické transvaginální cholecystektomie pomocí technologie NOTES

Rýže. 7. Pohled na přední stěnu břišní při laparoskopické cholecystektomii technologií SILS.

Příčiny rozvoje chronické kalkulózní cholecystitidy.

Mezi rizikové faktory výskytu CCH autoři uvádějí věk, ženské pohlaví, těhotenství a porod, nadměrnou tělesnou hmotnost a obezitu, rychlý úbytek hmotnosti, totální parenterální výživu, hladovění, rodinnou anamnézu (prostá dominance litogenních genů, enzymatické defekty v syntéza solubilizátorů a vylučování cholesterolu), příjem některých léků (deriváty fibrátu, antikoncepční steroidy, postmenopauzální estrogeny, progesteron, oktreotid a jeho analogy, ceftriaxon), přítomnost onemocnění jako diabetes mellitus, Crohnova choroba, cirhóza jater, žlučový systém infekce, duodenální a choledochoidální divertikly.

Z praktického hlediska jsou velmi významnými rizikovými faktory tzv. ovlivnitelné faktory – obezita, nadváha a používání nízkokalorických diet nebo půstu k redukci hmotnosti. Bylo zjištěno, že CKD se vyskytuje u 33 % obézních jedinců. 10letá studie provedená ve Spojených státech ukázala, že ženy s nadváhou (index tělesné hmotnosti mezi 25 a 29,9) mají zvýšené riziko rozvoje ICHS, které spolu s hypertenzí, cukrovkou a ischemickou chorobou srdeční roste s věkem ve stupni obezity, kdy BMI nad 35 zvyšuje pravděpodobnost rozvoje onemocnění 20krát, a to jak u žen (relativní riziko 17,0), tak u mužů (relativní riziko 23,4). Situaci komplikuje skutečnost, že používání diet s velmi nízkým celkovým kalorickým obsahem, stejně jako snížení tělesné hmotnosti o více než 24 % původní, rychlostí 1,5 kg nebo více za týden, je další. rizikový faktor pro rozvoj cholelitiázy.

V mechanismu tvorby žlučových kamenů je velký význam přikládán změnám v biochemickém složení žluči. Tvorba žlučových kamenů vyžaduje současnou existenci a dlouhodobé působení takových faktorů, jako je přesycení žluče cholesterolem a tvorba krystalizačního jádra, nerovnováha mezi pronukleačními a antinukleačními faktory, snížení evakuační funkce žlučníku a dysfunkce žlučníku. enterohepatální cirkulace žlučových kyselin. Základem pro tvorbu cholesterolových kamenů je jaterní sekrece váčků obohacených o cholesterol. Mechanismy vývoje samotných vezikul a faktory řídící tento proces nebyly dostatečně prozkoumány a jsou předmětem aktivního výzkumu.

Symptomy a klinické projevy chronické kalkulózní cholecystitidy.

Nejčastějším příznakem CCH je bolest v pravém hypochondriu. Bolest je poměrně stálá, ale její intenzita může kolísat a mírná bolest nesvědčí o mírném zánětu a naopak silná bolest může beze stopy vymizet. Bolest spojená s onemocněním žlučových kamenů může být řezná, bodavá a může vyzařovat do dolní části zad, pravé lopatky a pravého předloktí. Někdy bolest vyzařuje za hrudní kostí, což simuluje záchvat anginy pectoris (Botkinův cholecystokoronární symptom). Bolest se nejčastěji, ale ne nutně, objevuje po konzumaci tučných a kořeněných jídel, která vyžadují více žluči na trávení a způsobují silné stažení žlučníku. Zvýšení tělesné teploty je pozorováno u jakékoli formy cholelitiázy, včetně až 37′-38’C – ve formě krátkých vzestupů doprovázejících syndrom bolesti; do 38′-40’C – ve formě prudkých záchvatů se zimnicí a krátkou normalizací tělesné teploty.

Diagnóza chronické kalkulózní cholecystitidy.

Diagnóza onemocnění žlučových kamenů je založena na klinickém obrazu a údajích z instrumentálního vyšetření. K diagnostice CCC nebo chronické kalkulózní cholecystitidy stačí provést kvalifikovaný ultrazvuk horní dutiny břišní, při kterém lze zjistit kameny ve žlučníku a vývodech, velikost žlučníku, jeho stěny, stav jater a slinivky břišní. lze určit. Dále je nutné provést gastroduodenoskopii ke zjištění stavu sliznice jícnu, žaludku a dvanáctníku. Pokud se vyskytnou komplikace, může být nutné provést retrográdní cholangiografii (rentgenová kontrastní studie) nebo transgastrický ultrazvuk žlučových cest k detekci choledocholitiázy.

Léčba chronické kalkulózní cholecystitidy.

Konzervativní léčba biliární koliky se provádí v případech asymptomatické progrese, stejně jako v případech, kdy se záchvaty biliární koliky, které se vyskytly jednou, neopakují. Cílem konzervativní terapie je snížení zánětlivého procesu, zlepšení odtoku žluči a motorické funkce žlučníku a vývodů a pokud možno eliminovat metabolické poruchy a doprovodná onemocnění. V případě dlouhotrvajících žlučových kamenů, závažných zánětlivých změn ve stěně žlučníku, obstrukce krčku žlučníku kamenem a reaktivních změn v přilehlých orgánech (chronická pankreatitida, duodenitida, cholangitida, hepatitida) je konzervativní léčba neúčinná.

V závislosti na fázi patologického procesu u CCH (biliární kolika, exacerbace, remise) se výrazně mění medicínská taktika a podle toho jsou pacienti léčeni na terapeutických nebo chirurgických odděleních nemocnice, ambulantně nebo v resortu. V období remise jsou indikovány dietní, léčebné, fyzikální a lázeňské léčebné metody.
V případě neustále se opakujících záchvatů bolesti a po zmírnění biliární koliky se doporučuje chirurgická léčba cholelitiázy, aby nedošlo k rozvoji nejnebezpečnějších komplikací – biliární peritonitida v důsledku ruptury žlučníku, biliární pankreatitida a mechanická žloutenka v důsledku uvolnění žlučového kamene do společného jaterního vývodu a z toho vyplývající obstrukce žlučových cest.

Zvláštní pozornost by měla být věnována metodám tradiční medicíny při léčbě chronického onemocnění ledvin. Někteří pacienti používají lidové léky, které údajně pomáhají vypudit kameny ze žlučníku. K nejčastěji používaným lidovým lékům na CKD patří nálevy a odvary z různých choleretických prostředků – kořen pampelišky, kořen přesličky rolní, listy máty peprné, listy mochyně bahenní, třezalka tečkovaná, květy slaměnky, ropucha a další. Pacienti přitom sebevědomě hlásí, že se po užití „léku“ vylučují trusem kamenité, husté útvary velikosti lískového oříšku a domnívají se, že jde o žlučové kameny odstraněné ze žlučníku. Ve skutečnosti se jedná o tzv. žlučové kameny – sraženiny žluči, které se do střeva dostaly ve významném (více než normálním) množství v důsledku intenzivního působení přijímané choleretické látky. Průměr otvoru Oddiho svěrače, který odděluje společný žlučovod od tenkého střeva, v maximálně otevřeném stavu nepřesahuje 2–3 mm. Žádné okem viditelné kameny proto nemohou pomocí choleretických bylin přejít do střevního lumen.

Terapeutický účinek jakéhokoli lidového léku je v podstatě účinkem silného choleretického činidla, ve kterém samotné kameny zůstávají v žlučníku pacienta. Intenzivní užívání choleretických látek vede ke zvýšené peristaltice svalů žlučníku, kameny se mohou přesunout k výstupu a zablokovat cystický kanál, což způsobí jeho otok a vyvolá záchvat akutní cholecystitidy a poté mechanické žloutenky s rozvojem akutní pankreatitidy.

Pro identifikaci chronické kalkulózní cholecystitidy, určení stupně zánětu ve stěně žlučníku a také zvolení správné individuální taktiky chirurgické léčby je nutné mi poslat na mou osobní e-mailovou adresu [email protected] [email protected] kopii úplný popis ultrazvuku břišních orgánů, nejlépe gastroskopie , je nutné uvést věk a hlavní potíže. Ve vzácných případech, při podezření na kameny ve vývodech, je nutné provést endoskopické ultrazvukové vyšetření vývodů a slinivky břišní. Pak mohu dát přesnější odpověď na vaši situaci.

Chirurgické metody léčby chronické kalkulózní cholecystitidy.

V současné době se pro chirurgickou léčbu CCH a odstranění žlučníku používají dvě hlavní metody: tradiční cholecystektomie a laparoskopická cholecystektomie.

Podívejte se na video operací, které provedl profesor K.V. Můžete navštívit webovou stránku „Video operací nejlepších chirurgů na světě“.

Obě operace se provádějí v celkové anestezii a celý žlučník s kameny se odstraňuje podle stejného základního schématu. Při tradiční cholecystektomii se žlučník u pacientů s CCH odstraňuje přímo ručně, řezem v břišní stěně o délce 15–20 cm, ve druhém případě se provádí pomocí speciálních manipulátorů, laparoskopu a dalších přístrojů přes miniaturní centimetr – dlouhé řezy v břišní stěně, transvaginálně nebo 1 punkcí v oblasti pupku.
Je třeba mít na paměti, že pokud je ve žlučníku jeden velký nebo více malých kamenů, žlučník je vždy zcela odstraněn. Dosud nebyly vyvinuty chirurgické technologie, které by umožňovaly odstranění kamenů ze žlučníku se zárukami, že se znovu nebudou tvořit. Zpravidla se znovu tvoří po 6 měsících.

Od roku 1988 se laparoskopická operace žlučníku stala „zlatým standardem“ břišní chirurgie, otevřené výkony (řezem v břišní stěně) se provádějí pouze v případě komplikací žlučníkového onemocnění – perforace močového měchýře a zánět pobřišnice.

Rýže. 8. Patent. Metoda dočasné fixace břišních a pánevních orgánů při laparoskopických operacích.

Puchkov K.V., Khubezov D.A., Puchkov D.K., Rodimov S.V. Minimálně invazivní laparoskopické metody pro léčbu onemocnění žlučníku: návod pro chirurgy // Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání Státní lékařská univerzita Rjazaň Ministerstva zdravotnictví Ruské federace. — Ryazan: RIO Ryazan State Medical University, 2015. – 115 s.

Puchkov K.V., Puchkov D.K. OPERACE PRO ŽLUČNÍKOVÉ KAMENY: laparoskopie, minilaparoskopie, jeden port, transanální přístup, simultánní operace – M.: ID „MEDPRAKTIKA-M“, 2017, 312 s.

Nespornou výhodou laparoskopické operace je její dobrý kosmetický efekt: na kůži břicha zůstávají pouze 3-4 malé řezy, každý o délce 5-10 mm. Od prvního dne po operaci pacienti začínají vstávat z postele, pít a druhý den přijímat tekutou stravu. Propuštění z nemocnice se provádí dne — dne. Pacient se může vrátit do práce za 10-14 dní.

Dalším průlomem v laparoskopických technologiích v léčbě onemocnění žlučových kamenů byl vývoj transvaginálního přístupu.

Transvaginální laparoskopická cholecystektomie pomocí technologie NOTES

V roce 2007 ve Francii a od roku 2008 v Rusku se objevila nová unikátní metoda odstranění žlučníku bez vpichů na přední břišní stěně, bez ponechání pooperačních stehů a jizev – jedná se o transvaginální cholecystektomii pomocí technologie NOTES! Podstatou této techniky je přístup k nemocnému orgánu přes zadní poševní fornix (punkce – 1 cm). Laparoskopické nástroje a optika se zavádějí speciálním zařízením zavedeným zadním fornixem do dutiny břišní a následně se provede cholecystektomie jako při laparoskopické operaci. Poté je žlučník z dutiny břišní odstraněn také zadním poševním fornixem, do jehož punkce je aplikován jeden steh ze syntetického vstřebatelného šicího materiálu (doba vstřebávání je 3-4 týdny).

Výhody laparoskopické cholecystektomie pomocí technologie NOTES jsou následující:

• žádná bolest po operaci;
• maximální motorická aktivita;
• hospitalizace pouze na jeden den;
• vynikající kosmetický efekt.

Jediným omezením v pooperačním období je sexuální abstinence po dobu jednoho měsíce. Je třeba ještě jednou poznamenat, že transvaginální cholecystektomie neovlivňuje ženské reprodukční orgány (děloha, přívěsky) a neovlivňuje jejich fungování. Po této operaci nezůstávají na břišní stěně žádné řezy (maximálně jeden neviditelný vpich v oblasti pupku). Pacient je propuštěn z nemocnice druhý den a do práce se vrací 7.–10. den, sportovní aktivity jsou možné po dvou týdnech.

Neméně zajímavou a nadějnější metodou se ukázala být laparoskopická cholecystektomie <strong>jednoportová laparoskopická cholecystektomie punkcí v oblasti pupku pomocí technologie SILS (single-port surgery)</strong>.

Pro muže, stejně jako ženy, které podstoupily více operací na pánevních orgánech, je technika laparoskopické léčby onemocnění žlučových kamenů pomocí transvaginálního přístupu pomocí technologie NOTES (NOTES) nemožná, proto od roku 2008 v USA a od roku 2009 v Rusku , začala se používat další metoda Unikátní metodou minimálně invazivní cholecystektomie je odstranění žlučníku jednou punkcí v oblasti pupku technologií SILS!

Podstata této metody spočívá v provedení laparoskopické cholecystektomie přes speciální přístroj (port) z unikátního měkkého plastu, který se zavádí jediným vpichem do oblasti pupku. Průměr tohoto portu je 23-24 mm. Přes měkký chirurgický port se zavádějí laparoskopické nástroje a laparoskop o průměru 5 mm. Po operaci je přístroj spolu se žlučníkem vyjmut z dutiny břišní. Na malou ránu v oblasti pupku se aplikuje kosmetický steh.

Výhody metody minimálně invazivní cholecystektomie jednou punkcí v oblasti pupku technologií SILS oproti multipunkčnímu (konvenčnímu) laparoskopickému přístupu:

• snížení počtu vpichů na břišní stěně;
• snížení bolesti po operaci;
• rychlejší rehabilitace po operaci;
• nejlepší kosmetický efekt.

Maximální výhody metody SILS se projeví u velkých a mnohočetných konkrementů ve žlučníku, kdy je chirurg nucen při klasické laparoskopii rozšířit vpich v oblasti pupku, aby odstranil nemocný orgán s konkrementy.

Mám zkušenosti z více než 6000 operací chronické kalkulózní cholecystitidy, prováděných laparoskopicky. Takové operace provádím od roku 1994.
Moje osobní zkušenost je zobecněná ve více než ve 30 vědeckých publikacích v různých odborných recenzovaných vědeckých publikacích v Rusku i v zahraničí.

Cholecystitida je zánětlivé onemocnění žlučníku, ke kterému dochází v důsledku porušení odtoku žluči ze žlučníku a přítomnosti patogenní mikroflóry ve stěně močového měchýře. Cholecystitida často postihuje osoby starší 50 let, ale vyskytuje se i v dřívějším věku u dětí ve věku 11-15 let; Starší lidé ve věku 60-75 let a stáří tvoří 35-55% z celkového počtu lidí trpících cholecystitidou.

Cholecystitida může být akutní (na základě morfologického obrazu se dělí na: katarální, flegmonózní a gangrenózní) a chronická. Katarální je charakterizován výrazným otokem stěn, exsudací a zúžením kanálků. Flegmonózní je doprovázen hnisavými změnami, gangrenózní vyvolává nekrózu tkání. Destruktivní je charakterizován výskytem ulcerózních defektů a perforací stěn orgánů. Na základě charakteristiky průběhu onemocnění existují 2 formy cholecystitidy: akutní a chronická. Akutní je charakterizován intenzivními příznaky, výraznými příznaky intoxikace a zánětu. Když se proces stane chronickým, průběh je vlnovitý, často se slabými příznaky a pomalým zánětem. Pokud akutní zánět odezní a následně znovu vzplane, dochází ve žlučníku k fibrotickým změnám, zmenšuje se, nekoncentruje žluč a správně se nevyprazdňuje – to je to, co charakterizuje chronickou cholecystitidu.

Příznaky cholecystitidy

První známkou cholecystitidy je bolest na pravé straně pod žebry, která může vyzařovat do paže nebo pod lopatku. Výskyt bolestivého syndromu a jeho zesílení jsou často důsledkem porušení stravy, stresu, fyzické námahy, hypotermie a souběžné infekce. Bolest se může lišit v závislosti na průběhu zánětlivého procesu (bolestivá, intenzivní, konstantní, tahání atd.). Mezi další příznaky onemocnění patří ztráta chuti k jídlu; poruchy trávení; tvorba plynu; zimnice; neustálé říhání a nevolnost; zežloutnutí kůže.

Během exacerbace cholecystitidy je pozorováno zvýšení tělesné teploty. Horečka je zpravidla subfebrilní, horečnaté hodnoty jsou dosahovány zřídka. Silná zimnice a hojné pocení jsou vždy důsledkem hnisavého zánětu. Na pozadí intoxikace těla se objevuje tachykardie, dušnost a hypotenze. Přítomnost kamenů v lumen žlučníku vede ke žloutnutí kůže pacienta a intenzivnímu svědění.

Pokud jsou příznaky ignorovány, onemocnění se stává chronickým. Je charakterizována obdobími exacerbace a remise, během kterých symptomy člověka neobtěžují. Četnost akutních projevů onemocnění bude záviset na dodržování diety a doporučení léčby. Bez léčby se u 10 % pacientů rozvine omezená perforace au 1 % se rozvine perforace do dutiny břišní a zánět pobřišnice. Zvyšující se bolesti břicha, vysoká horečka, svalová ztuhlost s peritoneálními příznaky nebo ileus svědčí pro empyém (hnisání) ve žlučníku, gangrénu nebo perforaci. U akutní cholecystitidy se žloutenkou nebo cholestázou je třeba myslet na částečnou neprůchodnost společného žlučovodu, obvykle v důsledku kamenů nebo zánětu.

diagnostika

Poté, co se objeví první příznaky onemocnění, měli byste vyhledat pomoc od gastroenterologa. Předběžnou diagnózu stanoví ošetřující lékař na základě stížností pacienta s přihlédnutím k povaze popsané bolesti, četnosti jejího výskytu a dalším příznakům. Po ultrazvukovém a krevním testu lze spolehlivě potvrdit diagnózu a stanovit léčebné metody. U cholecystitidy, zejména v akutním období, budou zvýšené hladiny ESR, bude detekována i neutrofilní leukocytóza. Ultrazvuková diagnostika umožňuje vizuálně posoudit změny v orgánu v pokročilých stádiích cholecystitidy, lze zaznamenat deformaci orgánu a ztluštění stěn;

„Zlatý standard“ diagnostiky zahrnuje obecnou klinickou analýzu krve, moči, obecnou analýzu stolice pro koprogram, biochemickou analýzu krve (jaterní testy, cholesterol, alkalická fosfatáza, amyláza, glukóza), ultrazvuk hepatobiliárního systému, EKG, cholecystocholangiografie, ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie)

Jako doplňkové vyšetření Vás lékař může odeslat na CT vyšetření břišní dutiny a objednat další diagnostická vyšetření.

Prevence a léčba cholecystitidy

Léčba cholecystitidy je založena na komplexním přístupu založeném na dodržování speciálně vybrané diety, užívání léků, mytí vývodů a fyzioterapii. Dietoterapie je indikována u cholecystitidy ve všech stádiích onemocnění a sestává z frakčních jídel a také z konzumace pečených, vařených nebo dušených jídel. Během léčby je nutné dodržovat intervaly mezi jídly, vyhýbat se velkým časovým mezerám, interval mezi jídly by neměl přesáhnout 4 hodiny.

Ze stravy by měly být vyloučeny následující potraviny a nápoje: jakékoli konzervy a marinády; silná káva a čaj; alkohol; sycené nápoje, včetně sycených minerálních vod; čokoláda; kořeněné, slané, uzené; zelenina bohatá na silice (ředkev, křen, tuřín, cibule, česnek) a kyselinu šťavelovou (šťovík, špenát), protože Působí dráždivě na sliznici trávicího traktu. Měli byste omezit konzumaci sladkostí (povolené: ovocné pyré, džemy, pěny, bonbony (kromě čokolády), med, marmelády, pastilky) a pečiva.

Léčba je při exacerbaci zaměřena na odstranění akutních příznaků, sanaci zdroje bakteriální infekce pomocí antibiotické terapie (k tomu se používají širokospektrá léčiva, často patří do skupiny cefalosporinů), detoxikaci organismu (podávání chloridu sodného a glukózy roztoky) a obnovení normální trávicí funkce (různé enzymové přípravky). Úlevu od bolesti a zmírnění zánětu během léčby docílíte léky ze skupiny nesteroidních antirevmatik (NSAID), spasmy hladkého svalstva žlučníku a jeho vývodů zmírníte spazmolytiky.

Chronická kalkulózní cholecystitida je indikací k chirurgickému odstranění žlučníku, který je zdrojem tvorby kamenů. Operace není nouzovým opatřením a používá se laparoskopická operace nebo cholecystektomie. U oslabených a starších pacientů je indikována minimálně invazivní operace – perkutánní cholecystostomie.

Příznivá prognóza po léčbě cholecystitidy čeká na pacienty, kteří zodpovědně dodržovali doporučení ošetřujícího lékaře a dodržovali dietu.