Stenóza renální arterie: Příčiny, příznaky, léčba a prognóza

Evgeniy Sergeevich se aktivně podílí na lékařské práci, konzultuje a operuje a je zběhlý v otevřených a endoskopických operacích, včetně: TUR prostaty, močového měchýře, ureteroskopie, kontaktní litotrypsie močového měchýře, močovodu, konkrementů ledvinové pánvičky (CULT), má zkušenosti s prováděním litotrypsi na dálku rázovou vlnou (ESWL), laparoskopických a retroperitoneoskopických operací na urogenitálním systému. Provádí rekonstrukční a plastické operace šourku, penisu, močové trubice, chirurgické zákroky na pochvě a močové trubici u žen včetně inkontinence moči a prolapsu.

Řada činností
Specializace:
Urologie, andrologie, onkourologie, docent urologického oddělení, kandidát lékařských věd
Evropská urologická asociace (EAU).
Ruská společnost onkourologů (ROSU),
Člen Ruské společnosti urologů (ROU),
Tištěná díla (10 článků Vyšší atestační komise)
Stenóza renální arterie

Patenty na vynález
Učební pomůcky
Oceněno čestnými certifikáty od Samara State Medical University,
Lékařská univerzita „Reaviz“
Tištěná díla (10 článků Vyšší atestační komise)

Stenóza renální tepny je stav způsobený zúžením nebo zablokováním renálních tepen. Epidemiologické studie ukazují, že patologie se vyskytuje u 6,8 % lidí ve věku 65 let a více. Nebezpečí této patologie spočívá v tom, že v 73% případů s přirozeným průběhem pacienti umírají do sedmi let.

U pacientů se stenózou renální tepny proudí krev do ledvin velmi slabě a v mnohem menším množství, než je nutné, což vede ke zhoršení filtračního procesu a zvýšení tlaku. Oběhové problémy také způsobují selhání ledvin. Pokud se nemoc dlouhodobě neléčí, ledvina se zmenší a nebude již schopna plnit své funkce. Nemoc jako celek má negativní dopad na zdravotní stav pacienta: je narušena hormonální rovnováha, dochází ke ztrátě bílkovin, mění se celkový objem krve, zhoršuje se stav cév.

Příčiny stenózy renální arterie

Mezi hlavní příčiny stenózy patří ateroskleróza (70 % případů), fibromuskulární dysplazie (25 %) a nefrologické patologie (5 %).

Nejčastěji je stenóza renální arterie způsobena aterosklerózou. Tento termín označuje proces hromadění plaku z cholesterolu, tuků a vápníku na renálních tepnách, což způsobuje jejich zúžení. Riziko vzniku tohoto onemocnění se zvyšuje s věkem. Rizikoví jsou pacienti s poškozením aorty, arteriální hypertenzí a poškozením ilických tepen. Tato patologie je charakterizována poškozením jedné skupiny cév v důsledku stenózy, sklerózy, obliterace tepen a aterotrombotických poruch. Často je stenóza lokalizována v proximálních segmentech renálních arterií v blízkosti aorty, ve středních segmentech, na bifurkaci arterií, v distálních větvích renálních arterií.

Fibromuskulární dysplazie vznikají z vrozené nebo získané arteriální dysplazie (ztluštění arteriální výstelky). Tato patologie je často diagnostikována u žen ve věku 30 až 40 let. Tato léze se nachází ve středním segmentu renální tepny.

Nefrologické patologie jsou nejméně pravděpodobnou příčinou stenózy. Mezi takové patologie patří aneuryzmata, hypoplazie, okluze a vnější komprese renálních arterií, vaskulitida, trombóza, nefroptóza a arteriovenózní zkraty.

Lékaři také identifikují několik rizikových faktorů, které přispívají k onemocnění. Mezi takové predisponující faktory patří:

• kouření;
• špatná výživa (převaha potravin s vysokým obsahem cukru, tuku a cholesterolu ve stravě);
• obezita;
• genetická predispozice;
• chronické onemocnění ledvin;
• zvýšená hladina glukózy a cholesterolu v krvi;
• stařec.

Pacienti, kteří mají obavy z následujících stavů, by měli podstoupit komplexní vyšetření nefrologem:

• Renální selhání – dochází v důsledku poruchy funkce ledvin, způsobené zpomalením jejich prokrvení v důsledku zmenšení průměru tepen.
• Vysoký krevní tlak, který nelze snížit předepisováním antihypertenziv.
• Vzhled zvuků, které lze detekovat při vyšetření břicha stetoskopem.
• Zvýšený krevní tlak (těžký nebo střední) u pacientů s mrtvicí nebo infarktem myokardu v anamnéze.
• Zvýšený krevní tlak u pacientů do 30 let a nad 50 let.
• Porucha funkce ledvin po užívání antihypertenzních léků, jako je blokátor receptoru pro angiotenzin nebo inhibitor enzymu konvertujícího angiotenzin.

Diagnostika stenózy renální arterie

1. Laboratorní výzkum. Zvýšený dusík močoviny v krvi a sérový kreatin jsou prvními indikátory onemocnění, kterým lékař věnuje pozornost. Pro stanovení diagnózy je také předepsán test moči, který ukazuje, pokud je přítomno onemocnění, malý močový sediment a proteinurii.
2. Duplexní ultrazvuk renálních tepen je nejdostupnější a nejpřesnější metodou pro diagnostiku onemocnění, která umožňuje posoudit závažnost stenózy posouzením rychlosti průtoku krve v tepnách. Přítomnost patologie bude indikována zrychleným průtokem krve způsobeným zúžením tepen. Je však třeba zvážit, že u pacientů s obezitou nebo plynatostí mohou být výsledky ultrazvuku nespolehlivé.
3. Renální scintigrafie: je předepsána k porovnání perfuze levé a pravé ledviny. Tato metoda se také používá k měření rychlosti glomerulární filtrace v ledvinách.
4. Magnetická rezonanční angiografie. Tato technika umožňuje získat obraz renálních tepen a aorty. Mezi výhody MRI pro diagnostiku stenózy patří její neinvazivní charakter a schopnost získat trojrozměrný obraz postižené oblasti tepny. Tato metoda má však i své nevýhody: je drahá, závažnost stenózy je přeceňována a v některých případech nelze stenózu od okluze odlišit.
5. Selektivní renální arteriografie: umožňuje určit rozsah a lokalizaci arteriální léze. Provádí se zavedením radiokontrastní látky.

Zpočátku léčba stenózy renální arterie zahrnovala odstranění postiženého orgánu. Ale v dnešní době existují účinné chirurgické a konzervativní metody k odstranění tohoto onemocnění.

Léčba patologie závisí na jejím stadiu:

• První fáze (střední hypertenze). V této fázi patologie se pacient cítí dobře a má normální funkci ledvin, krevní tlak je normální nebo překračuje svou horní hranici. K léčbě stenózy může lékař předepsat antihypertenziva nebo diuretika.
• Druhá fáze (kompenzace). Klinický obraz onemocnění v této fázi je výraznější: objevuje se přetrvávající hypertenze, funkce ledvin je narušena a velikost ledvin se zmenšuje. Pacient vyžaduje komplexní léčbu pod dohledem lékaře.
• Třetí fáze (dekompenzace). Pacient má těžkou hypertenzi, kterou nelze odstranit pomocí antihypertenziv, ledviny prakticky přestávají fungovat a výrazně se zmenšují. Vzhledem k tomu, že se zdravotní stav pacienta rychle zhoršuje, jeho léčba se provádí výhradně v nemocničním prostředí.

Pro účinnou léčbu stenózy se doporučuje přestat kouřit a zhubnout v případě obezity. Dále je nutné dodržovat nízkosacharidovou dietu, která pomůže snížit hladinu krevního cukru a tím předejít diabetickému poškození ledvin. Tato dieta také pomůže snížit hladinu cholesterolu v krvi, což zpomalí rozvoj aterosklerózy i stenózy.

Ve složitých případech není možné vyléčit stenózu konzervativními metodami, takže je nutné sáhnout k chirurgickým. Obvykle je operace předepsána pro tyto indikace: nestabilní angina pectoris nebo plicní edém při hemodynamicky významné stenóze, chronické selhání ledvin, arteriální stenóza při přítomnosti jedné funkční ledviny, nekontrolovaná hypertenze, oboustranná hemodynamicky významná stenóza.

• Bypass je vytvoření další cesty pro průtok krve (obcházení postiženého úseku tepny) pomocí zkratů.
• Angioplastika je rozšíření zúžené cévy vložením nafukovacího balónku do ní.
• Stentování je rozšíření renální tepny pomocí síťky nebo pružinového stentu, který se umístí dovnitř cévy, čímž ji rozšíří a zlepší průtok krve.
• Resekce arteriálního úseku je odstranění postiženého úseku tepny.
• Protetická náhrada je rekonstrukční operace, která se obvykle provádí po resekci renální tepny. Je předepsán k obnovení normálního průtoku krve výměnou implantátu renální artérie.
• Nefrektomie je radikální metoda léčby patologie, která zahrnuje úplné odstranění postiženého orgánu.

Včasná léčba onemocnění může vyvolat takové následky, jako je mrtvice, selhání ledvin a srdce a vaskulární ateroskleróza. V případě včasné léčby, kdy patologie ještě nepřešla do závažného stádia, je prognóza pro pacienta příznivá. Úplné zotavení ze stenózy bude trvat asi 4–6 měsíců.

Abyste zabránili stenóze renální artérie, musíte:

• Jednou ročně podstupujte lékařskou prohlídku, abyste se ujistili, že funkce ledvin a krevní tlak jsou normální;
• jíst správně – upřednostňovat libové maso, ovoce, omezit spotřebu soli, konzerv, sladkostí, koblih, chipsů, másla, sádla a mléka;
• cvičit pravidělně;
• udržovat zdravou váhu;
• vzdát se alkoholu a kouření;
• vyhnout se emočnímu a fyzickému stresu;
• monitorovat tlak.

Stenóza renální arterie – zúžení renálních tepen nebo jejich větví, což má za následek zhoršené prokrvení ledvin. To způsobuje kyslíkové hladovění ledvinové tkáně a degenerativní změny v nich.

Etiologie

Patologie může být způsobena různými faktory. Mezi hlavní patří:

• Ateroskleróza. Cholesterolové plaky jsou nejčastější příčinou zúžení průsvitu renálních tepen. Navíc s věkem se pravděpodobnost vzniku stenózy pouze zvyšuje. Riziková skupina zahrnuje osoby s arteriální hypertenzí, onemocněním aorty nebo ilické tepny.
• Fibromuskulární dysplazie. Onemocnění tepen charakterizované hyperplazií hladkého svalstva a vazivových vrstev cévní stěny, která vede ke zúžení jejich průsvitu.
• Zúžení průsvitu zevnitř. Patří mezi ně trombóza a embolie renální arterie, stejně jako arteriální aneuryzmata a arteriovenózní zkraty.
• Mechanická komprese renálních cév zvenčí. Komprese a stenóza mohou být způsobeny novotvary a cizími tělesy, stejně jako poranění ledvin a jejich prolaps (nefroptóza).
• Jiné důvody. Tato skupina se skládá z patologií, které, i když jsou vzácné, mohou stále způsobovat problémy s renálními tepnami. Zahrnuje vaskulitidu a Takayasuovu chorobu.

Je také identifikována řada predisponujících faktorů, včetně:

• špatné návyky (kouření, systematická konzumace velkých dávek alkoholu);
• špatná výživa s převahou tučných jídel a rychlých sacharidů ve stravě;
• endokrinní patologie – obezita a diabetes;
• chronická onemocnění močového systému, zejména ledvin;
• zvýšená hladina cukru a cholesterolu v krvi.

Důležitou roli hrají změny v těle a genetická predispozice související s věkem.

Klinický obraz

Klinický obraz je založen na dvou komplexech symptomů:

• Arteriální hypertenze. Její výskyt u seniorů je způsoben aterosklerózou, u pacientů do 50 let pak fibromuskulární dysplazií. Tato hypertenze je poměrně odolná vůči užívání antihypertenziv a je charakterizována vysokými hodnotami diastolického tlaku. Je doprovázena cefalgií, bolestí očních bulbů a mihotavými skvrnami před očima. Pacient se stává podrážděným a má problémy se spánkem. S progresí onemocnění se rozvíjí srdeční selhání, které se projevuje bolestí srdce, tachykardií a dušností.
• Ischemická nefropatie. Je charakterizována tupou bolestí v dolní části zad a sekundárním hyperaldosteronismem, který způsobuje záchvaty tetanie, parestézie, intenzivní žízeň, noční a hojné močení a svalovou slabost.

V konečných fázích se rozvíjí renální selhání, které se projevuje příznaky celkové intoxikace – nevolností, zvracením, bolestmi hlavy a otoky.

Diagnostika stenózy renální arterie

Se stížnostmi na ledvinové potíže se pacient obrací na praktického lékaře, který jej následně odešle k urologovi nebo nefrologovi.

Tito specialisté provádějí vyšetření a předepisují řadu diagnostických postupů:

• Inspekce. Abdominální auskultace hodnotí cévní šelesty v horních kvadrantech břicha. Perkuse odhalí posun levých hranic srdce doleva a při poslechu zvýšení apikálního impulsu a zvýraznění druhého tónu v aortě.
• Ultrazvuk ledvin. Určuje stavbu a velikost orgánů. Postižená ledvina bude menší než zdravá.
• Ultrazvukové dopplerovské a duplexní skenování renálních tepen. Posuzuje se rychlost průtoku krve a určuje se stupeň stenózy.
• Biochemický krevní test. Výsledky budou zahrnovat zvýšení kreatininu a močoviny, stejně jako glukózy a cholesterolu.
• Klinická analýza moči. Vyznačuje se přítomností bílkovin a zvýšeným počtem červených krvinek.
• Radioizotopová renografie. Poskytuje kompletní informace o ledvinách: specifikuje jejich velikost, tvar, polohu, funkčnost a také pomáhá posoudit účinnost krevního oběhu v ledvinách.
• Vylučovací urografie. V případě stenózy se projeví snížením rychlosti eliminace léku.
• Renální arteriografie. Standard diagnostiky. Metoda odhalí přesnou lokalizaci stenózy a její rozsah a také určí příčinu patologie a stupeň hemodynamického postižení.

Při vyšetření pacient absolvuje konzultaci s oftalmologem, který pomocí oftalmoskopie zjistí hypertenzní retinopatii.

Léčba

Konzervativní terapie jsou pouze pomocné a nejsou schopny odstranit základní příčinu onemocnění. U vysokého krevního tlaku jsou starším pacientům předepisovány antihypertenziva a ACE blokátory.

Jedinou účinnou léčebnou metodou je chirurgický zákrok. U fibromuskulární dysplazie se využívá endovaskulární balónkové dilatace a stentingu postižené renální tepny.

V případě stenózy aterosklerotického původu se volí mírně odlišné léčebné metody, zejména se používají bypass и endarterektomie z renální tepny – odstranění sklerotického plátu spolu s postiženou intimou (vnitřní vrstva cévy). Mezi další chirurgické metody používané k odstranění oblasti stenózy patří její resekce s následnou reimplantací do aorty, anastomóza a náhrada renální tepny.

V případě nefroptózy se uchýlí k nefropexe. Pokud však rekonstrukce renálních tepen není možná, provádí se nefrektomie – ledvina je zcela odstraněna.

Předpověď

chirurgická léčba patologie ve většině případů umožňuje normalizovat krevní tlak. Do šesti měsíců se stabilizuje. V této době jsou pacientovi předepsány antihypertenziva. Pacienti jsou povinni být registrováni u kardiologa a nefrologa.