Stenóza pyloru: 3 moderní diagnostické metody a možnost konzervativní léčby

Klinika a diagnostika kongenitální hypertrofické stenózy pyloru / V. V. Fokeeva, M. M. Osokina, L. E. Bekhbudova [et al.]. — Text: přímý // Mladý vědec. — 2022. — Č. 34 (429). — S. 21-23. — URL: https://moluch.ru/archive/429/94515/ (datum přístupu: 01.02.2025).

V článku chtějí autoři sdělit důležitost včasné diagnostiky defektu, neboť pylorická stenóza se vyznačuje rychlou progresí, která může vést k hypotrofii a metabolickým poruchám.

Klíčová slova: vrozená hypertrofická stenóza pyloru, pylorický kanál, žaludek.

Vrozená hypertrofická stenóza pyloru je nejčastějším chirurgickým onemocněním břišních orgánů u novorozenců a kojenců. Patologickou vazbou kongenitální stenózy pyloru je vývojová anomálie v podobě hypertrofie kruhových svalových vláken pyloru, která způsobuje zúžení pylorického kanálu a vede k obstrukci žaludku. Pylorus je svěrač, zařízení podobné chlopni, které reguluje tok kyselého obsahu žaludku do dvanáctníku.

Na vzniku vady se podílí dědičná predispozice. Případy stenózy pyloru jsou detekovány 30krát častěji u sourozenců nemocného dítěte než u běžné populace. Proto je důležité provést důkladnou rodinnou anamnézu [1].

Příznaky onemocnění se objevují po 2-3 týdnech od narození, počínaje profuzní regurgitací, poté progredující do projektilního zvracení, které se může objevit mezi kojením. Zvratky neobsahují žádnou žluč, což je jedno z důležitých diagnostických kritérií. Pokud byla žluč nalezena ve zvracení, pak lokalizace patologie není v pyloru, protože žluč vstupuje do dvanáctníku. Dalším důležitým diagnostickým kritériem je, že objem zvratků vždy převyšuje objem zkonzumovaného mléka [2, 4]. Malá část potravy stále prochází úzkým pylorickým kanálem, ale většina zůstává v žaludku. Přichází další krmení, opět část potravy projde úzkým průsvitem, zbytek se hromadí v žaludku. Mezi jednotlivými krmeními se to změní v projektilové zvracení. Když začne projektilové zvracení, znamená to, že jídlo nevstupuje do gastrointestinálního traktu dítěte. Střeva jsou prázdná, stolice je řídká. Hodně zvracení, začíná dehydratace. Dítě hubne.

Takže zvracení „fontána“ bez příměsi žluči, přebytek objemu zvratkových hmot nad objem posledního krmení, hypotrofie, dehydratace, zácpa jsou některé z hlavních klinických příznaků, víme-li které, je možné provádět diferenciální diagnostiku s jakékoli jiné onemocnění podobné obstrukci v tomto věku.

Zvracení je doprovázeno především ztrátou vodíkových a chlórových iontů obsažených v žaludeční šťávě, v důsledku čehož se acidobazická rovnováha posouvá na alkalickou stranu v důsledku nárůstu bikarbonátů v krvi. Dochází k hypochlorémii a metabolické alkalóze. Tělo se snaží kompenzovat ztrátu tekutin, takže se zvyšuje renální reabsorpce sodíku, ale bohužel to má za následek ztrátu draslíku močí. Stav je komplikován hypokalemií. Tyto výsledky laboratorních testů naznačují hrubé elektrolytové poruchy a těžký průběh onemocnění [1, 4].

Krmení dítěte během vyšetření může být velmi užitečné při stanovení diagnózy. Na přední břišní stěně si můžete všimnout příznaku přesýpacích hodin – viditelné peristaltiky žaludku při hlazení břicha. To znamená, že žaludek začne tlačit potravu, ale nemůže ji protlačit úzkým lumen vrátníku, takže se potrava vrací zpět do žaludku. Na žaludku dítěte je pozorována určitá vlna. Při hluboké palpaci v epigastrické oblasti nebo v pravém podžebří lze nahmatat hustý útvar dlouhý asi 2 cm, tzv. pylorický „oliv“. Jedná se o hypertrofované svaly pyloru [4].

Diagnóza vrozené hypertrofické stenózy pyloru je potvrzena na základě ultrazvukového vyšetření (UZ), esofagogastroduodenoskopie (EGDS) a RTG kontrastního vyšetření žaludku. V současné době se ultrazvuk umisťuje jako primární diagnostická metoda. Ultrazvuk umožňuje určit velikost pylorické „olivy“: v příčném řezu je průměr 15-18 mm, v podélném řezu je stanoven na délku 1,8-2,5 cm, tloušťka přední stěny je 4 mm nebo více, lumen pylorického kanálu je od 2,5 do 3 mm. [3]

EGDS je vysoce informativní metoda, protože umožňuje posoudit stav jícnu, žaludku a duodena a stanovit další typy patologie těchto orgánů. Vyšetření neodhalí lumen pylorického kanálu, to znamená, že pylorus je pro fibroskop neprůchodný, z čehož vyplývá, že se jedná o stenózu pyloru [3].

Pro rentgenové vyšetření žaludku se jako kontrastní látka používá 5% vodná suspenze síranu barnatého v mateřském mléce v objemu jednorázového krmení. Po podání kontrastní látky je po 30–40 minutách zjištěno pomalé vyprazdňování suspenze barya nebo její úplná absence, dále je pozorován zobákový příznak – pylorický kanál je zúžený jako nit nebo je viditelný pouze jeho počáteční úsek. [2]

Včasná diagnostika tohoto onemocnění nám umožňuje předcházet závažným poruchám elektrolytů a nedostatku vody, což nepochybně ovlivní dobu rekonvalescence.

1. Razin, M. P. Dětská chirurgie / M. P. Razin, S. V. Minaev, I. A. Turabov. — 2. vyd. — Moskva: GEOTAR-Media, 2020. — 704 s.
2. Razumovskij, A. Yu Pediatrická chirurgie: národní směrnice / A. Yu. — 2. vyd. — Moskva: GEOTAR-Media, 2021. — 1280 s.
3. Časné využití esofagogastroduodenoscopy a ultrazvukového vyšetření v diagnostice a léčbě vrozené stenózy pyloru u novorozenců a kojenců / V. G. Tsumanov, G. A. Romanov, E. V. Velikanov [et al.]. — Text: přímý // Almanach klinické medicíny. — 2002. — č. 5. — S. 141–147.
4. Aliev, M. M. Chirurgie vrozených vad a vývojových anomálií / M. M. Aliev, A. Yu Razumovsky. — Taškent: Yangi Nashr, 2018. — 304 s.

Základní pojmy (vygenerováno automaticky): pylorický kanál, žaludek, vrozená hypertrofická stenóza pyloru, duodenum, kontrastní látka.

Pylorospasmus u dospělých — jedná se o jednu z forem gastrointestinální dyskineze, která se projevuje spastickými stahy pylorického úseku žaludku. Mezi hlavní příznaky patologie patří tíha a bolest v epigastriu, nevolnost a zvracení, ztráta chuti k jídlu a tělesná hmotnost. Patognomickým znakem vyřešení pylorického spasmu je hojné močení s uvolňováním prakticky bezbarvé moči. Pro diagnostické účely jsou předepsány instrumentální vyšetření: radiografie s kontrastní látkou, EGD, ultrazvuk žaludku. Léčba pylorospasmu je konzervativní. Doporučuje se šetrná dieta a odvykání kouření. Mezi používané léky patří anticholinergika, antispasmodika a sedativa.

ICD-10

K31.3 Pylorospasmus, jinde nezařazený

• Příčiny
  • Rizikové faktory

  Přehled

  Pylorospasmus je tradičně považován za onemocnění novorozeneckého období, i když u dospělých je tento patologický stav zcela běžný. Porucha nepředstavuje bezprostřední ohrožení lidského zdraví, ale periodicky rušivé nepříjemné příznaky snižují kvalitu života. Skutečný výskyt pylorospasmu není znám kvůli nedostatku obecně uznávaných diagnostických kritérií pro tento stav u dospělých. Mezi postiženými nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly mezi pohlavími.

  

  Pylorospasmus u dospělých

  Příčiny

  Pylorospasmus projevující se v dospělosti má polyetiologickou povahu. V moderní gastroenterologii je prokázán vliv nervové a endokrinní regulace, lokálních faktorů – různé léze gastrointestinálně-duodenální zóny. Pylorospasmus se vyskytuje epizodicky, takže hlavní roli hrají psychoemoční faktory, jako je stres a únava. Hlavní příčiny onemocnění:

  • Poruchy inervace. Spastické kontrakce svalového svěrače jsou spojeny se zvýšením tonusu bloudivého nervu. Pylorospasmus se rozvíjí také při absenci relaxačních impulsů, což je spojeno s neurózami nebo systémovými poruchami neurohumorální regulace trávení.
  • Poruchy trávení. Potravinové alergie hrají důležitou roli při vzniku pylorospasmu. Konzumace velkého množství rostlinné stravy a kořeněných pokrmů dráždí žaludeční sliznici a zvyšuje spastické jevy. Jako etiologické faktory jsou identifikovány nepravidelný příjem potravy a nedostatek vitamínů B.
  • Nemoci břišních orgánů. Porucha může být způsobena velkou skupinou gastroenterologických problémů: peptický vřed s pylorickou lokalizací defektu, chronická gastritida, žaludeční polypóza. Méně často je pylorospasmus způsoben chronickou enteritidou, Crohnovou chorobou a patologiemi žlučových cest.

  Rizikové faktory

  Pravděpodobnost rozvoje pylorospasmu u dospělých se zvyšuje v přítomnosti exogenních rizikových faktorů. Negativně na stav pylorického svěrače působí léky (NSAID a glukokortikoidy), cigaretový dehet a alkohol. Riziko onemocnění se zvyšuje u osob vystavených pracovním rizikům – vibracím, ionizujícímu záření, změnám atmosférického tlaku. Někdy je projev pylorospasmu vyprovokován intoxikací solemi těžkých kovů, psychoaktivními nebo omamnými látkami.

  Patogeneze

  Normálně pylorický svěrač zajišťuje tok potravy z dutiny žaludku do dvanácterníku v malých porcích. Periodicky se stahuje a uvolňuje pod vlivem látek podobných hormonům a pod vlivem autonomní inervace. V důsledku narušení nervové regulace nebo zánětlivých procesů v gastrointestinálním traktu dochází ke spasmu – prudkému stažení svalové vrstvy a uzavření pyloru.

  U dospělých narušuje pylorospasmus průchod potravy do tenkého střeva a v důsledku toho dochází k přeplnění žaludku obsahem. Pokud potíže přetrvávají delší dobu, dochází k přetížení žaludečních stěn a mizí normální peristaltické kontrakce. V důsledku pravidelných křečí se funkční poruchy stávají anatomickými – vzniká hypertrofie svalové vrstvy, která zhoršuje průběh onemocnění.

  Klasifikace

  V souladu se stavem evakuační funkce žaludku se pylorospasmus dělí na 2 formy. Kompenzovaná verze onemocnění je charakterizována hypertrofií a hypertonicitou svalové membrány, takže do dvanáctníku mohou vstoupit potravinové hmoty. U dekompenzované formy dochází kromě křečí k organickým změnám v pyloru a potrava zůstává dlouho v žaludku. Podle původu je pylorospasmus klasifikován jako:

  • Primární. Je důsledkem dysfunkce autonomního nervového systému bez organických změn v pylorické zóně. Častější u mladých pacientů.
  • Sekundární. Vyskytuje se u lidí trpících chronickými gastrointestinálními onemocněními a brániční kýlou. Tato forma se typicky projevuje ve středním a vyšším věku s postupným nárůstem symptomů.

  Příznaky pylorospasmu u dospělých

  U dospělých je pylorospasmus mírnější než u malých dětí, protože v počátečních fázích nedochází k hypertrofickým změnám v pylorickém svěrači. V primární formě patologie si pacienti stěžují na periodické křečovité bolesti v epigastriu a v oblasti pupku. Příznaky se obvykle objevují po emočním stresu a přejídání. Objevuje se pocit tíhy v žaludku a nevolnost.

  Charakteristickým příznakem onemocnění je zvracení. U kompenzované formy pylorospasmu se u dospělých vyskytuje zcela vzácně, zvratky obsahují částečně natrávenou potravu. V případě dekompenzace dochází k zvracení v důsledku přeplnění žaludeční dutiny. Zvratky obsahují stojatý obsah s ostrým nepříjemným zápachem. Po uvolnění pyloru dochází k močové krizi – výronu velkého množství světlé moči.

  Sekundární pylorospasmus u dospělých zahrnuje všechny výše uvedené projevy, ale překrývají se s klinickým obrazem základního onemocnění. Bolestivé pocity jsou různé povahy a jsou lokalizovány v pravém hypochondriu, epigastriu nebo v celém břiše. Pro vředovou chorobu, která je častou příčinou pylorospasmu, jsou specifické noční „hladové“ bolesti. Kvůli špatné výživě pacienti zhubnou, objeví se u nich otoky s nedostatkem bílkovin a známky nedostatku vitamínů.

  Komplikace

  Nejčastějším důsledkem včas nediagnostikovaného pylorospasmu je rozvoj pylorické stenózy. Toto hrozivé onemocnění je charakterizováno organickými změnami vrátníku a jizevnatým zúžením lumen, v důsledku čehož je pohyb potravy ostře omezen nebo nemožný. Při dekompenzaci pylorospasmu je příjem potravy obtížný a často je nutné přistoupit k parenterální výživě. Je pozorováno těžké vyčerpání, dokonce až kachexie.

  diagnostika

  Pylorospasmus vyžaduje podrobné diagnostické vyhledávání, protože u dospělých je obvykle kombinován s organickými lézemi břišních orgánů. Při fyzikálním vyšetření pacienta gastroenterolog nezjistí patognomické známky poruchy. Laboratorní testy krve, moči a stolice jsou v normálních mezích. Pro stanovení diagnózy je předepsáno komplexní instrumentální vyšetření, včetně následujících metod:

  • Ultrazvuk žaludku. Ultrazvukové vyšetření se provádí k zobrazení pylorického svěrače a měření jeho velikosti a ke sledování peristaltiky žaludku. Pylorospasmus je typicky charakterizován neúplným otevřením pylorického kanálu a stagnujícím obsahem v žaludku při vyšetření nalačno.
  • X-ray. Při provádění fluoroskopie průchodu baryem je odhaleno zpoždění evakuace kontrastní látky ze žaludku v přítomnosti ulcerózního defektu, je určen příznak „niky“. Pro rozlišení funkční a organické patologie u dospělých byl vyvinut test s atropinem. Pylorospasmus po zavedení látky zmizí.
  • EFGDS. V primární formě onemocnění se žaludeční sliznice jeví jako normální, ale někdy jsou vizualizovány nadměrné záhyby a cévní vzory. Peristaltické kontrakce jsou zvýšené. Když se endoskop pohybuje směrem k pyloru, je viditelné ostré zúžení kanálu až do úplné obstrukce.
  • Elektrogastrografie. Pro studium motoricko-evakuační funkce se provádí registrace biopotenciálů z různých částí žaludku. Elektrogastrografie je účinná při odhalování časných funkčních poruch, které se standardními metodami obtížně diagnostikují.

  Léčba pylorospasmu u dospělých

  Léčba začíná výběrem stravy. Při zjištění pylorospasmu vylučte potraviny bohaté na vlákninu, všechna kořeněná a uzená jídla a alkoholické nápoje. Jídlo by mělo být chemicky šetrné a ne horké. Doporučují se zlomková jídla v malých porcích. Léčba léků je vybrána s ohledem na etiologii pylorického spasmu a zahrnuje řadu léků:

  • Antispasmodika. Předepsáno během období exacerbace pylorospasmu ke zmírnění bolesti a nepohodlí. Spasmolytika snižují spastický stav pyloru a normalizují peristaltiku žaludku. Při déletrvajících spasmech je vhodné použít M-anticholinergika.
  • Sedativa. Jsou indikovány především u mladých pacientů s pylorospasmem způsobeným neurotickými nebo psychoemočními reakcemi. V případě těžkých neuróz je terapie doplněna mírnými „denními“ trankvilizéry.
  • Anti-Helicobacter terapie. U dospělých je velké procento případů pylorospasmu způsobeno žaludečními nebo dvanácterníkovými vředy s přítomností H. Pylori. K odstranění bakteriálního faktoru se používá 12- nebo 3-složkový léčebný režim, který zahrnuje několik antimikrobiálních léků.

  Prognóza a prevence

  Pro většinu pacientů je prognóza příznivá, protože s včasnou eliminací provokujících faktorů nemají organické léze čas na vývoj. Pylorospasmus v kombinaci s pylorickou stenózou je znepokojivý a vyžaduje chirurgickou korekci. Prevence poruchy je založena na vzdání se špatných návyků a dodržování pravidel zdravé výživy. Je důležité včas identifikovat a léčit gastrointestinální patologie.