Stáza žluče nebo cholestáza těhotenství: příznaky intrahepatální cholestázy v pozdním těhotenství, dieta a prevence

Cholelitiáza (cholelitiáza, cholelitiáza, cholelitiáza) je charakterizována přítomností tvrdých útvarů, kamenů, zvaných kaménky, ve žlučníku nebo ve žlučových cestách. Proces tvorby kamenů v žlučovém systému se také nazývá cholelitiáza.

Příčiny a mechanismus onemocnění žlučových kamenů

Aby se kameny v žlučovém systému „úspěšně“ vytvořily, jsou zapotřebí dva stavy nebo jejich kombinace. První je dyskineze, změny v kvalitativním složení žluči. Kvůli těmto změnám se žluč stává litogenní a snadno tvoří kameny.

Řada složek žluči zabraňuje tvorbě kamenů. Především se jedná o nenasycené mastné kyseliny a fosfolipidy, komplexní organické sloučeniny skládající se z vyšších mastných kyselin a zbytků kyseliny fosforečné. A pokud se množství těchto látek ve žluči sníží, zvýší se její litogenita. Lithogenicita zvyšuje cholesterol ve žluči.

Druhou podmínkou je stagnace žluči, cholestáza. Cholestáza se vyskytuje na pozadí zhoršené motility a kontraktility žlučových cest. Tento jev se nazývá dyskineze. Žluč produkovaná v játrech je vylučována systémem intrahepatálních kanálků, které se spojují do společného jaterního kanálku. Tento vývod se zase spolu s vývodem žlučníku spojuje do společného žlučovodu nebo společného žlučovodu, který ústí do lumen duodena (duodenum).

Žluč je částečně uvolňována do duodenálního lumen prostřednictvím potrubního systému a částečně se hromadí ve žlučníku. Z močového měchýře je vypuzován do společného žlučovodu a poté do dvanáctníku. Všechny tyto fyziologické procesy probíhají postupně. Toho je dosaženo kontraktilitou hladkých svalů žlučníku a prací svěračů a svalových chlopní.

U ústí žlučníku se nachází Lutkensův svěrača v místě, kde společný žlučovod komunikuje s duodenem – Oddiho svěračem. Při snížené kontraktilitě žlučníku (hypokineze) bude žluč stagnovat. Totéž se stane se křečí svěračů. Některé faktory způsobují dyskineze и cholestázaa tím zvyšují riziko onemocnění žlučových kamenů.

Mezi tyto faktory patří:

ženský

Ženy trpí onemocněním žlučových kamenů několikrát častěji než muži. To přímo souvisí s charakteristikami hormonálního pozadí. Ženské pohlavní hormony, estrogeny, zvyšují množství cholesterolu ve žluči a snižují obsah žlučových kyselin v ní. V důsledku toho se zvyšuje litogenita žluči.

Těhotenství

Riziko onemocnění žlučových kamenů je zvláště vysoké během těhotenství. Navíc s každým dalším těhotenstvím se toto riziko zvyšuje. Působí zde několik faktorů. Změny hormonálních hladin zvyšují litogenitu žluči a způsobují hypokinezi. Navíc v důsledku porušení nervové regulace dochází k křečím Oddiho svěrače. V pozdějších fázích může být žlučník stlačen těhotnou dělohou.

Pokročilý věk

Zpomaluje se vyprazdňování žlučníku a zvyšuje se litogenita žluči.

Dědičný faktor

Pokud rodiče nebo blízcí příbuzní trpí cholelitiázou, zvyšuje se pravděpodobnost tohoto onemocnění.

Iracionální výživa

Nadměrný příjem tučných jídel a převaha živočišných tuků ve stravě jsou doprovázeny zvýšením cholesterolu v krvi. V důsledku toho je cholesterol intenzivně vylučován žlučí a zvyšuje se jeho litogenita. K onemocnění žlučových kamenů přispívá i vášeň pro kávu a silný čaj. Kofein spasmuje Oddiho svěrač.

Výměnné poruchy

Obezita je doprovázena zvýšenou hladinou cholesterolu. Totéž se děje s cukrovkou, onemocněním štítné žlázy a mnoha dalšími metabolickými a endokrinními poruchami.

onemocnění jater

Chronická hepatitida a cirhóza jater se vyskytují s porušením funkce tvorby žluči. Dyskineze je doprovázena zvýšenou litogenitou žluči.

Užívání léků

Léky ovlivňují funkci vylučování žluči různými způsoby. Syntetické estrogeny snižují hladinu mastných kyselin ve žluči a zvyšují hladinu cholesterolu. Antibiotika negativně ovlivňují tvorbu žluči v játrech. Léky snižující hladinu cholesterolu v krvi zvyšují jeho vylučování žlučí.

Hemolýza

Některé patologické faktory, včetně intenzivní fyzická námaha, otravy, infekce, přehřátí, metabolické poruchy jsou doprovázeny masivní destrukcí červených krvinek, hemolýzou. Produkt hemolýzy, bilirubin, cirkuluje v krvi ve zvýšeném množství a je pak vylučován žlučí. V důsledku toho se zvyšuje litogenita žluči.

Nemoci trávicího traktu

U chronické gastroduodenitidy dochází k refluxu duodenálního obsahu do žlučového systému. Spolu s obsahem proniká infekce, což vede k rozvoji cholangitidy a cholecystitidy. Lithogenicita žluči se zvyšuje. A po chirurgických zákrocích na orgánech gastrointestinálního traktu se v důsledku zhoršené inervace rozvíjí dyskineze.

Vrozené anomálie žlučového systému

Vzhledem k některým individuálním anatomickým rysům stavby žlučníku a žlučových cest je odtok žluči obtížný.

Všechny tyto faktory zvyšují tloušťku žluči, která má konzistenci připomínající tmel. Tento proces je reverzibilní a pokud se odstraní příčina, zlepší se vlastnosti žluči a zajistí se její odtok, nebudou se tvořit kameny. Jinak se rozvíjí tvorba kamenů. Pozoruhodné je, že v naprosté většině případů se kameny nejprve tvoří ve žlučníku, odkud se stěhují do společného žlučovodu. Primární kameny ve společném žlučovodu se tvoří mnohem méně často.

Druhy kamenů

Kameny v žlučovém systému jsou heterogenní a liší se od sebe složením a vlastnostmi. V tomto ohledu se rozlišují tři typy kamenů:

1. Cholesterol. Nejběžnější typ kamenů. Jak název napovídá, tyto kameny jsou vyrobeny z cholesterolu ve žluči. Vzhledově se jedná o žluté kameny o velikosti nejvýše 2 cm Tyto vícečetné kameny se tvoří ve žlučníku.
2. Bilirubin (pigment). K přebytku žlučového barviva bilirubinu dochází při hemolýze, stejně jako při poruše žlučotvorné funkce jater. Jak ve žlučníku, tak ve žlučových cestách se tvoří mnohočetné pigmentové kameny tmavě hnědé až černé barvy.
3. Vápník (vápno). Nejvzácnější druh kamenů. Vznikají ve žlučových cestách při infekčním zánětu, cholangitidě. Pod vlivem infekce dochází k odbourávání některých složek žluči, zejména bilirubinu a aminokyselin. Vápenaté soli vzniklé v tomto procesu se vysrážejí.

Je třeba poznamenat, že izolované typy kamenů jsou vzácné. Nejčastěji se kameny míchají. Takové kameny se skládají z 90 % nebo více cholesterolu, 3–5 % bilirubinu a pouze 2–3 % vápenatých solí.

Příznaky cholelitiázy

Боль

Bolest je lokalizována v projekci žlučníku, v pravém hypochondriu. Odtud bolest vyzařuje podél bráničního nervu do pravé poloviny těla – do klíční kosti, do ramene a do ramenního pletence, do lopatky, mezi nohy m. sternocleidomastoideus. Bolest může zesílit při nádechu, stejně jako při palpaci (sondování) břicha v pravém hypochondriu.

Výskyt bolestí je nejčastěji spojen s dietními chybami – pitím alkoholu, konzumací tučných, kořeněných jídel, přejídáním. Někdy tomu předchází psycho-emocionální stres, fyzická námaha a exacerbace jiných gastrointestinálních onemocnění. Bolest je obvykle bolestivého charakteru a vyvíjí se postupně.

I když v některých případech je náhlá, nesnesitelná, zesílí a trvá několik hodin. Pacient je neklidný a snaží se zvolit takovou polohu těla, ve které by bolest mohla ustoupit, nebo alespoň zmírnit. Tento stav se nazývá žlučová nebo jaterní kolika. Příčinou biliární koliky je impakce zubního kamene do krčku žlučníku, ucpání cystického vývodu a ucpání močového měchýře.

Dyspeptické poruchy

Poruchy trávení se projevují jako říhání, pálení žáhy a nevolnost. U biliární koliky je problémem zvracení. Pro cholelitiázu je typické, že opakované zvracení se žlučí nepřináší úlevu. Říhání má často hořkou chuť. Kvůli narušení toku žluči do dvanáctníku je trávení potravy narušeno. Je pozorováno nadýmání, plynatost, nestabilní stolice, střídavý průjem a zácpa.

Žloutenka

Onemocnění žlučovými kameny je charakterizováno tzv mechanická žloutenka. Doprovází také jaterní koliku. V důsledku mechanické překážky odtoku žluči kamenem se bilirubin nevylučovaný se žlučí vstřebává do krve a vytváří nažloutlé zbarvení kůže a skléry. Jedná se o přímý bilirubin vázaný na kyselinu glukuronovou ve žluči. Li ZhKB se vyvíjí na pozadí hemolýzy, zhoršené funkce jater, pak spolu s přímým bilirubinem se zvyšuje volný, nevázaný nebo nepřímý bilirubin.

V některých případech mohou žlučová kolika, žloutenka a dyspepsie zmizet samy, bez lékařského zásahu. Tento výsledek je typický pro ventilové kameny. Když se změní poloha chlopňových kamenů ve žlučovodech, odtok žluči se obnoví a příznaky odezní. Mnoho pacientů si to mylně vykládá jako zlepšení onemocnění. Ale kameny zůstávají a spolu s nimi zůstává nemoc, což vede ke komplikacím.

Tvorbu kamenů ve žlučníku a žlučových cestách komplikuje jejich zánět, cholecystitida a cholangitida. Zánětlivý proces zahrnuje také blízké struktury – duodenum, pankreas, žaludek s rozvojem gastroduodenitidy, pankreatitidy. Rozvoj pankreatitidy je usnadněn tvorbou kamenů ve společném žlučovodu, kdy zubní kámen může blokovat i vylučovací vývod pankreatu.

Ucpaný žlučník může hromadit hnisavý exsudát (zánětlivý výpotek) s rozvojem empyému. Močový měchýř naplněný hnisem praskne a hnis a žluč se vylijí do břišní dutiny, což má za následek zánět pobřišnice. Někdy se na pozadí tvorby kamenů a bolesti střevní peristaltika zastaví s rozvojem paralytické střevní obstrukce. Stagnace žluči je doprovázena zvýšením tlaku v celém žlučovém systému vč. a v intrahepatálních žlučovodech. To následně vede k biliární cirhóze jater.

Diagnóza cholelitiázy

Diagnóza cholelitiázy se provádí na základě klinických projevů (bolest, žloutenka, dyspepsie), jakož i výsledků laboratorních a instrumentálních studií. Hlavní metodou pro diagnostiku cholelitiázy je ultrazvuk. Najdete zde kameny, ale i změny ve stavbě jater, žlučníku a společného žlučovodu. Totéž je rozpoznáno během počítačové tomografie a magnetické rezonance.

Ale radiografie zde není příliš informativní. Na rentgenovém snímku jsou vidět pouze pigmentové a vápenaté kameny. A cholesterolové kameny nejsou detekovány. Lze použít kontrastní radiografii. Na RTG snímku jsou patrné změny ve žlučníku a žlučových cestách, které nepřímo ukazují na přítomnost kamenů.

Pro stanovení diagnózy jsou nutné biochemické krevní testy. Kontroluje se hladina bilirubinu a jeho frakcí. To má diagnostickou hodnotu při žloutence a patologii jater. Hepatitida je doprovázena zvýšením nejen bilirubinu, ale také transamináz. A zvýšení enzymu alkalické fosfatázy je známkou cholecystitidy a cholangitidy.

Léčba cholelitiázy

V závislosti na průběhu onemocnění mohou být léčebná opatření konzervativní nebo chirurgická. V případě záchvatu bolesti je indikována hospitalizace v chirurgické nemocnici. Pro zmírnění bolesti a křečí a zlepšení trávení jsou předepsány spazmolytika a trávicí enzymy. Při přítomnosti infekčního zánětu žlučových cest jsou indikována antibiotika.

Pro pacienty s cholelitiázou je doporučena tabulka č. 5 dle Pevznera. Tato dieta je určena pacientům s onemocněním jater a žlučových cest. Zahrnuje snadno stravitelné jídlo podávané v malých zlomkových porcích. Kořeněná, tučná, smažená jídla, alkohol a káva jsou vyloučeny. K odstranění intoxikace a snížení bilirubinu jsou indikovány nitrožilní kapací infuze roztoků a infuzí.

Při léčbě cholelitiázy se používají přípravky kyseliny ursodeoxycholové a chenodeoxycholové. Tyto léky mohou rozpouštět kameny. V tomto případě je třeba vzít v úvahu následující:

• léky jsou užívány po dlouhou dobu;
• rozpouštějí se pouze cholesterolové kameny ne větší než 2 cm;
• přítomnost vápenatých solí činí tyto léky neúčinnými;
• jsou také neúčinné v případě výrazného nahromadění kamenů v lumen močového měchýře a v případě ucpání žlučových cest;
• Účinnost léků je výrazně snížena v přítomnosti souběžné obezity.

V případě více velkých kamenů je nutný chirurgický zákrok. Nyní se místo obvyklého řezu břišní stěny uchylují k šetrnějším metodám: laparoskopickému odstranění, použití laseru a ultrazvuku. Ale tyto metody nejsou vždy vhodné. Například ultrazvuk a laser jsou opodstatněné pouze u jednotlivých kamenů o velikosti cca 1 cm, pokud je onemocnění žlučových kamenů komplikováno zánětem pobřišnice, provádí se operace podle naléhavých indikací a pouze laparotomií.

Cholestáza v těhotenství (CP) — syndrom charakterizovaný stagnací žluči ve žlučníku a žlučových cestách ženy během těhotenství, který se projevuje svěděním kůže a žloutenkou. Obvykle tento syndrom po porodu zcela ustoupí.

Obsah:

• Typy cholestázy těhotenství
• Příčiny cholestázy těhotenství
• Příznaky cholestázy v těhotenství
• Diagnóza cholestázy těhotenství
• Metody léčby cholestázy v těhotenství
• Důsledky cholestázy těhotenství

<strong>Typy cholestázy těhotenství</strong>

Cholestáza těhotenství se dělí v závislosti na lokalizaci poruchy odtoku žluči na extrahepatální и intrahepatální. Možné jsou i ikterické a anikterické formy onemocnění.

<strong>Příčiny cholestázy těhotenství</strong>

Frekvence chronické bronchitidy je určena etnickými a geografickými charakteristikami: v Latinské Americe je častější než u žen ze skandinávských zemí. V Evropě je prevalence této patologie 1–2 % všech těhotných žen. Kromě toho je cholestáza syndrom, jehož pravděpodobnost se u ženy zvyšuje, pokud jeden z jejích příbuzných na ženské linii trpěl touto patologií, to znamená, že můžeme mluvit o genetické predispozici k cholestáze těhotenství.

Důvod výskytu extrahepatální cholestáza je mechanická komprese žlučníku (to je usnadněno vícečetným těhotenstvím, stejně jako deformace žlučníku: ohyby / zalomení atd.). V důsledku toho dochází k narušení odtoku žluči a vstřebávání žlučových barviv do krve.

Intrahepatální cholestáza (těhotenská idiopatická žloutenka) je benigní onemocnění vyskytující se v těhotenství, jehož hlavními projevy jsou svědění kůže a/nebo žloutenka. Tento stav je jednou z nejčastějších patologií u těhotných žen. Zpravidla se objevuje ve třetím trimestru těhotenství, ve 20–30 % případů – ve druhém trimestru, ve velmi vzácných případech od 6. týdne těhotenství. Příznaky obvykle ustoupí během 1-3 týdnů po narození.

důvod intrahepatální cholestáza – geneticky podmíněná zvýšená citlivost na estrogeny. V tomto případě hraje roli spouštěče těhotenství: změny v hormonálním pozadí ženy vyvolávají poruchy tvorby žluči a sekrece žluči. Vzhledem k dědičné povaze onemocnění se symptomy obvykle opakují s následnými těhotenstvími.

<strong>Příznaky cholestázy v těhotenství</strong>

pro extrahepatální cholestáza Charakterizováno tíhou v pravém hypochondriu, svěděním kůže, mírně světlejší stolicí a tmavší močí. Může se objevit žloutenka. Pozorována je také zácpa, která může být spojena s kompresí střev.

Projevy intrahepatální cholestáza rozmanitější. Mírná forma se projevuje svěděním kůže, častěji v noci. Na kůži však nejsou zjištěny žádné změny. Někdy je to jediný příznak. Častěji po 1–2 týdnech dochází ke zežloutnutí kůže. Je možné ztmavnutí moči a příležitostně zesvětlení stolice.

U těžších forem intrahepatální cholestázy těhotenství se mohou objevit poruchy trávení: nevolnost, pocit plnosti v žaludku, těžkost po jídle a nechutenství. Může se objevit tupá bolest v pravém hypochondriu a někdy zvracení. Pacienti se stávají letargickými, inhibovanými a apatickými. Extrémním projevem je jaterní encefalopatie. Na kůži mohou být stopy po poškrábání.

Při prodloužené existenci onemocnění se projevují takové projevy, jako je ztráta hmotnosti, snížení tělesné hmotnosti, jakož i příznaky nedostatku vitamínů D (bolest kostí, zvýšená křehkost), E (celková slabost, svalová slabost), K (vzhled malých hemoragických vyrážka na kůži) se objeví , A (zhoršené vidění za šera, suchá kůže a sliznice).

Diagnostika x<strong>olestáza těhotenství</strong>

Vzhledem k tomu, že zatížení jater ženy během těhotenství výrazně stoupá, a to i během fyziologického těhotenství, lze při absenci klinických projevů detekovat změny ve výsledcích laboratorních testů. Proto se lékař musí zaměřit nejen na výsledky vyšetření, ale i na celkový klinický obraz.

Kromě údajů o anamnéze, studia stížností a vyšetření pacientů se k diagnostice cholestázy těhotenství používají diagnostické testy. laboratoř и instrumentální metody. Nezbytné laboratorní parametry pro hodnocení jsou: kompletní krevní obraz, jaterní testy (frakce bilirubinu, ALT, AST, alkalická fosfatáza, gama-glutamyltranspeptidáza), hladiny žlučových kyselin v krvi, cholesterol v krvi, koagulogram.

Ultrazvuková diagnostika umožňuje potvrdit diagnózu nebo identifikovat další průvodní onemocnění jater a žlučových cest. Ve složitých případech, stejně jako v případech závažné kombinované patologie, může být provedena biopsie jater. MRI diagnostika se nepoužívá.

Diferenciální diagnostika se provádí u takových onemocnění, jako je akutní virová hepatitida, akutní ztučnění jater v těhotenství a pozdní gestóza. Vzhledem k možným komplikacím pro plod se provádí dynamické sledování jeho stavu, pokud jsou známky hypoxie plodu, je rozhodnuto o nouzovém porodu.

Léčebné metody x<strong>olestáza těhotenství</strong>

K léčbě těhotenské cholestázy se používají medikamentózní i nemedikamentózní terapie. Nejdůležitější z nedrogových metod je dietní terapie. Pacientům je předepsána vyvážená strava s omezeným příjmem tuků a zvýšenou konzumací bílkovin. Do jídelníčku je vhodné zařadit potraviny bohaté na lipotropní enzymy (tvaroh, pohanka a ovesné vločky), vitamíny skupiny B, kyselinu listovou.

Léková terapie je předepsána lékařem individuálně, s přihlédnutím k závažnosti stavu pacienta a charakteristikám průběhu patologie.

Důsledky x<strong>olestáza těhotenství</strong>

Navzdory skutečnosti, že onemocnění je benigní, nedostatek léčby může vést k tragickým následkům. Těžké formy intrahepatální cholestázy a související poruchy syntézy vitaminu K mohou matce způsobit závažné poporodní krvácení a zvyšuje se i riziko rozvoje zánětlivých poporodních onemocnění.

Intrahepatální cholestáza má extrémně nepříznivý vliv na dítě. Prokrvení placentou se zhoršuje, což má za následek, že plod nedostává dostatek živin. Vysoké koncentrace žlučových kyselin v krvi matky mohou vyvolat nástup předčasného porodu, hypoxii plodu, syndrom respirační tísně, abnormální srdeční rytmy u novorozenců a přítomnost plodové vody obsahující mekonium. V závažných případech je možná intrauterinní smrt plodu.

Z dlouhodobých následků pro matku stojí za zmínku zvýšené riziko vzniku žlučových kamenů, cholecystitidy, nealkoholické hepatitidy a cirhózy jater a nealkoholické pankreatitidy.

Těhotné ženy s diagnostikovanou cholestázou jsou sledovány terapeutem a porodníkem-gynekologem za účelem dynamického sledování a adekvátní léčby a také prevence komplikací. Je třeba vzít v úvahu, že pokud se cholestáza objeví během těhotenství alespoň jednou, bude v budoucích těhotenstvích přítomna v 90% případů.