Skutečný uzel pupeční šňůry: podstata, příčiny vzniku, důsledky a diagnostika

Výhřez šňůry – je komplikace při porodu charakterizovaná umístěním pod přítomnou částí plodu s porušením celistvosti plodových obalů. Patologie není doprovázena subjektivními klinickými příznaky a je detekována pouze při vaginálním vyšetření. Diagnostická opatření zahrnují interní porodnické vyšetření a ultrasonografii. Nejčastěji se v zájmu zachování života a zdraví novorozence provádí urgentní operační porod někdy konzervativními metodami, manuální porodnická asistence, ke korekci polohy kliček pupečníku se používají porodnické kleště.

ICD-10

O69.0 Porod komplikovaný prolapsem pupečníku

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky prolapsu pupeční šňůry
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba prolapsu pupečníku
  • Konzervativní terapie
  • chirurgická léčba

  Přehled

  Prolaps pupečníku je porodnická komplikace charakterizovaná posunem pupečníkových kliček (její umístění před plodem) během nebo po odtoku plodové vody během porodu. Prolaps se odlišuje od prezentace provazce, při které je patologické postavení smyček pozorováno ještě před prasknutím močového měchýře. Výskyt prolapsu pupečníku je 0,15-0,23 %, prezentace – asi 0,6 %. Patologie se může vyvinout u žen v jakémkoli věku a je nejčastěji zaznamenána během porodu s plodem mužského pohlaví, asi 60 % případů je pozorováno s cefalickou prezentací, 25 % s prezentací koncem pánevním a 15 % s příčnou prezentací. Výhřez pupeční šňůry významně zvyšuje riziko perinatální mortality.

  

  Příčiny

  Výhřez pupečníku je na jedné straně spojen s jeho abnormální (přes 60 cm) délkou, na druhé straně s absencí kontaktního pásu mezi spodními částmi plodu (koncem pánevním nebo hlavičkou) a plodem. kostěná pánev matky. Kombinace těchto stavů během porodu výrazně zvyšuje pravděpodobnost prolapsu pupečníku a prolaps je nejčastěji další fází jeho předchozí prezentace. Mezi hlavní rizikové faktory patří:

  • Pozice a prezentace. Pravděpodobnost patologie v prezentaci koncem pánevním se ve srovnání s cefalickou prezentací zvyšuje na pozadí prezentace nohy, k prolapsu dochází častěji než v prezentaci v pánvi. K prolapsu pupečníku přispívá i příčná poloha. To se vysvětluje méně výraznou kontaktní zónou.
  • Opakované porody. Prolaps u znovu rodících žen je způsoben ochablostí pobřišnice a relativní atonií dělohy, v důsledku čehož dochází k fixaci hlavičky později než u prvního porodu. To s sebou nese zvýšenou pohyblivost plodu a může vést nejprve k prezentaci a poté k prolapsu pupeční šňůry.
  • Nepoměr mezi plodem a pánví. Vytváří podmínky pro překážku při zavádění hlavičky do pánevního vchodu a mění pohyblivost miminka. Při porodu s velkým plodem, úzkou nebo nadměrně širokou pánví nebo hypotrofií plodu dochází k rozměrovému nesouladu a v důsledku toho k prolapsu. Rizikové jsou ženy s předčasným porodem, kdy má plod sníženou hmotnost.
  • Amniotomie. Otevření plodových obalů, zejména při rychlém následném rozšíření perforačního otvoru, vyvolává prudký výron vody, tok s sebou může nést pupeční smyčku. Nejčastěji k prolapsu v důsledku této manipulace dochází na pozadí stávající prezentace pupečníku nebo přítomnosti jiných predisponujících stavů.

  Prolaps je často důsledkem anomálií v úponu hlavičky (čelní, faciální, přední a zadní patologický asynklitismus), abnormálního vývoje a úponu (zejména prezentace) placenty, malformací dělohy (sedlovité, dvourohé) a plod (hydrocefalus, anencefalie). Pravděpodobnost prolapsu pupečníku se zvyšuje s vícečetným těhotenstvím (u druhého a dalšího plodu), polyhydramniem a rychlým porodem. Rizikovou skupinou jsou rodící ženy s nízko položeným nebo deformujícím se myomatózním uzlem dutiny děložní.

  Patogeneze

  Změna polohy dítěte v děloze je zaznamenána před narozením. Část umístěná blíže k hltanu (obvykle hlava, méně často hýždě nebo nohy) je snížena, vložena do roviny malé pánve a fixována malým segmentem k jejím kostním strukturám. Poté, již během porodu, v procesu otevírání děložního čípku, spodní část fetálního močového měchýře, která tvoří odpovídající děložní segment, tvoří samostatnou komoru naplněnou „přední“ plodovou vodou. Hranicí mezi oběma komorami je tzv. kontaktní pás v oblasti, kde se hlava setkává s pánevními kostmi.

  Včasná fixace hlavičky a dobře definovaný kontaktní pás zabrání prolapsu pupečníku. U prvorodiček je hlava stlačena dva týdny před porodem a postupně dochází k otevření vnitřního a vnějšího os, což přispívá k nízké intrauterinní pohyblivosti dítěte, vytvoření těsného kontaktu jeho spodní části s pánví. U dalších porodů je fixace pozorována těsně před porodním procesem, zevní a vnitřní os se otevírají paralelně, díky čemuž se zvyšuje pohyblivost hlavy, kontaktní pás se tvoří pomaleji.

  U žen, které chvíli rodily, je tedy mezi hlavičkou dítěte a pánevními kostmi jakási „mezera“, do které může prolapsovat pupeční šňůra. Při prezentaci koncem pánevním a zejména nohou je kontakt spodní části plodu se stěnami porodních cest slabý. V případě příčné polohy je dolní segment dělohy prakticky prázdný, což vyprovokuje výhřez pupeční kličky do porodních cest ještě před zahájením vypuzení plodu.

  Mechanismus vývoje patologie během porodu, kdy se velikosti pánve a hlavy matky neshodují a další poruchy jsou podobné. Aktivní porod vede k pohybu dítěte po pupeční šňůře a stlačení jeho prolabované smyčky. Pohybuje-li se plod nejprve hlavičkou porodních cest, je komprese pupečníkových cév výraznější než při zavádění hýždí do malé pánve, proto je cefalická prezentace nebezpečnější z hlediska rozvoje perinatálních komplikací.

  Příznaky prolapsu pupeční šňůry

  Prolaps nijak neovlivňuje biomechaniku porodu a jeho průběh, proto je zpravidla asymptomatický, což je největší nebezpečí při porodu mimo specializované zdravotnické zařízení (avšak i v případě včasné diagnózy v takovém situace, na záchranu novorozence často nezbývá čas). Někdy se objevuje pocit nepohodlí, cizí předmět v pochvě, který lze přičíst normálním prenatálním a porodním změnám. Zjevné známky pacientka zaznamená pouze tehdy, když smyčka visí mimo vagínu.

  Komplikace

  Prolaps pupeční šňůry představuje vážné ohrožení zdraví a života nenarozeného dítěte. Stlačení cév posunuté pupeční šňůry pohybem hlavy nebo zadečku směrem dolů způsobuje asfyxii, která může mít za následek těžké, často nevratné poškození mozku novorozence, které je příčinou různých neurologických poruch, nebo smrt dítěte z akutní hypoxie. K podobným poruchám vede spazmus cév vyhřezlé pupeční šňůry v důsledku její hypotermie. Úmrtnost dětí při porodu na prolaps pupečníku dosahuje 16 %.

  diagnostika

  Diagnózu stanoví porodník-gynekolog a zpravidla nepředstavuje žádné zvláštní potíže, protože prolaps pupeční šňůry je snadno detekován při palpaci. Pro objasnění diagnózy a včasné diagnózy patologie se provádí neinvazivní instrumentální vyšetření. Navíc se při vyšetření (interní, externí porodnické vyšetření, ultrasonografie) zjišťuje řada parametrů (prezentace, dilatace děložního čípku, výška prezentující partie), na kterých závisí taktika vedení porodu.

  • Vyšetření. Když se pupeční šňůra objeví, pupeční šňůra je při interním vyšetření určena jako elastická, stočená, pohyblivá, pulzující šňůra za stěnou membrány. Prolaps je diagnostikován přítomností smyček ve vaginální trubici nebo mimo vulvální prstenec. Absence pulsace ukazuje na prolaps pupečníku a akutní hypoxii plodu, vyžadující nouzový porod.
  • Ultrazvukové skenování. Na základě výsledků porodnického ultrazvuku je možné s vysokou přesností identifikovat abnormální polohu pupečníku ve fázi dilatace před prasknutím membrán, což v některých případech umožňuje eliminovat prezentaci pupeční šňůry před aktivní porodu a zabránit jeho prolapsu. Ultrazvukové vyšetření také objasňuje povahu fetální prezentace.

  Pro dynamické posouzení životaschopnosti dítěte až do porodu se provádí monitorování srdeční frekvence dítěte pomocí CTG. Diferenciální diagnostika se provádí s pupečníkovými cévami previa, variantou úponu pupečníku s lokalizací pupečníkových cév v dolním pólu fetálního měchýře, nad vnitřním os dělohy.

  Léčba prolapsu pupečníku

  Konzervativní terapie

  V případech porodu komplikovaného prolapsem pupečníku je indikována urgentní hospitalizace s okamžitým porodem. Léčba by měla být prováděna v nemocnici s možností provedení operace. Porodník volí taktiku řízení porodu, léčebná opatření se provádějí za účasti anesteziologa, protože obvykle je potřeba manipulací, které vyžadují celkovou anestezii. Novorozenec vyžaduje povinnou konzultaci s neonatologem.

  V případě prezentace šňůry se používají konzervativní metody. Nechirurgická léčba prolapsu pupeční šňůry je povolena pouze v případě úplné dilatace dělohy, dobrého porodu a prezentace pánve. Pupeční šňůra může být vtažena do děložní dutiny v důsledku určitých porodních poloh používaných v porodnictví. Pacient je umístěn na stranu naproti spadlé smyčce nebo je požádán, aby zaujal polohu koleno-lokty s hlavou dolů a zvednutou pánví. Poté porod probíhá přirozenými prostředky.

  Pokud prolaps nelze upravit, je pacient připraven k chirurgickému porodu. Porod se zastaví podáním beta-adrenergních agonistů a přiložením kolen k hrudníku. Porodní asistentka pečlivě podpírá hlavičku při kontrakcích a brání stlačení pupeční šňůry, dokud není tým plně připraven na operaci. Smyčka, která vypadla z genitální štěrbiny, je zabalena do nahřáté sterilní plenky, aby se zabránilo prochladnutí.

  chirurgická léčba

  Prolaps pupeční šňůry u živého plodu je úspěšně léčen operačními metodami, preferována je chirurgická intervence. Porod se provádí naléhavě, protože kdykoli může dojít k fatálnímu stlačení pupečníkových cév. Absence pulzace v pupečníku nemusí nutně znamenat smrt – od okamžiku, kdy pulzace ustane, dítě žije pět až sedm minut a rychlá extrakce ho může zachránit.

  • Manuální manuál. Pokud je děložní čípek dostatečně dilatován (8 cm a více), dochází k příčné poloze nebo prezentaci pánve, dítě je otočeno na nohu a vyjmuto koncem pánevním. Přínos je indikován v případě potřeby nouzového porodu (kdy se pro život dítěte počítá každá minuta), nebo když není možné provést chirurgický zákrok.
  • Porodnické kleště. Extrakce miminka pomocí porodnických kleští se provádí při úplném roztažení děložního čípku a pevném uložení hlavičky nebo po úspěšném pokusu o konzervativní přemístění pupečníku. V moderním porodnictví se u komplikovaných porodů používají kleště extrémně zřídka. Indikace jsou podobné jako u manuální pomoci.
  • Chirurgická intervence. Císařský řez umožňuje snížit perinatální úmrtnost na asfyxii způsobenou prolapsem pupeční šňůry o 6 % a snížit riziko neurologických poruch u přeživších novorozenců. Chirurgický porod je metodou volby pro léčbu této těžké porodnické komplikace s neúplnou dilatací děložního čípku, v jakékoli prezentaci a poloze.

  Takové porodnické manipulace jako colpeiris a meteriris, které byly dříve široce používány během porodu k zastavení odtoku plodové vody a korekci prolapsu, dnes prakticky ztratily svůj význam kvůli své nízké účinnosti, vysokému riziku ascendentní infekce a perinatálním komplikacím. Pokud je diagnostikována smrt plodu, uchýlí se k vyčkávací taktice (pokud je porod zachován) nebo k operaci feticidy.

  Prognóza a prevence

  Perinatální výsledek závisí na kombinaci mnoha faktorů – typu fetální prezentace, rychlosti dilatace děložního hrdla, síle porodu, ale především na včasnosti diagnózy a adekvátní léčbě patologie. Rodící ženy, které jsou ohroženy, jsou předmětem časné prenatální hospitalizace s přísným klidem na lůžku od začátku porodu až do stlačení hlavičky. Ženy, kterým praskl plodový vak mimo nemocnici, také vyžadují okamžitou hospitalizaci.

  Další preventivní opatření se týkají především specifik provádění amniotomie (pokud je indikována). Přítomnost pupeční šňůry je omezením pro operaci. Plodový vak se opatrně otevírá, když je rodička v poloze se zvednutou pánví (v této poloze by měla zůstat, dokud není hlavička fixována). Po vypuštění dostatečného množství vody se perforační otvor rozšíří. Nemenší význam má léčba myomů ve fázi před otěhotněním a dále onemocnění zvyšujících riziko předčasného porodu a růstové retardace plodu.

  Literatura
  1. Prolaps pupečníku a perinatální výsledky / Davydova Yu.V., Mokrik A.N. // Women’s Doctor – 2013 – No. 2.

  2. Patologie pupeční šňůry a její role v perinatálních komplikacích / Kogan Ya.E // Praktická medicína – 2016 – č. 1 (93).

  3. Porodnictví: národní směrnice/ ed. Savelyeva G.M., Sukhikh G.T., Serova V.N., Radzinsky V.E. – 2015.