Skleroplastika: indikace, 6 kontraindikací, technika intervence

Vedoucím článkem v patogenezi progrese myopie je narušení biochemických, strukturálních a v důsledku toho i biomechanických vlastností skléry. Tento koncept dokládá patogenetické zaměření skleoplastických operací pro progresivní myopii. Navzdory skutečnosti, že první sklerální posilovací operace byla vyvinuta před 80 lety, nelze problém chirurgické léčby progresivní myopie považovat za definitivně vyřešený. Nasvědčuje tomu například skutečnost, že stabilizační efekt těchto chirurgických výkonů se velmi liší od 32 do 100 % [1–4]. V případě progresivní krátkozrakosti u dětí výsledky sklerálních posilovacích operací často nedávají očekávaný výsledek [5-7] a rozmanitost metod a modifikací chirurgické intervence naznačuje hledání nejoptimálnějších metod z hlediska účinnosti , jednoduchost technického provedení a bezpečnost pro pacienta.

Proto vývoj patogeneticky orientovaných skleoplastických operací, které by spojovaly výhody dříve známých intervencí s ještě větším efektem ve zlepšení stavu membrán a funkcí krátkozrakého oka, vyžaduje podporu experimentálních a klinických studií a jasné zdůvodnění kritéria pro hodnocení jejich účinnosti.

Experimentální a klinická pozorování řady autorů [8–10] potvrzují skutečnost, že na počátku rozvoje axiální myopie začíná protahování z ekvatoriální oblasti skléry.

Literární údaje také přesvědčivě ukazují, že sklerální strečink při myopii je možný v kterémkoli ze čtyř kvadrantů oční bulvy [11]. Aby bylo možné určit kvadranty preferenčního protahování skléry, s cílem určit zónu cíleného působení při provádění skleroplastiky, jak na biomechanických modelech, tak na klinice, vzory změn mechanického namáhání v různých topografických zónách ekvatoriální oblasti. oblasti skléry byly studovány s různými parametry anteroposteriorní velikosti oční bulvy.

Bylo zjištěno, že zvětšení předozadní velikosti oční bulvy je doprovázeno zvýšením tahového napětí v meridionálním směru (osa Y) a tlakového napětí v ekvatoriálním směru (osa X), tzn. směr tahového napětí v ekvatoriální oblasti oční bělmy dětí s krátkozrakostí je opačný než u oční bělmy dětí s hypermetropií [12, 13].

Změna směru tahového napětí v ekvatoriální oblasti skléry krátkozrakých očí je způsobena porušením architektonických struktur strukturních složek tkáně skléry: fragmentací, uvolňováním a roztřepením kolagenových fibril s jejich převládajícím meridionálním směrem vláken, narušení prostorové struktury proteoglykanových složek mezibuněčné látky a nedostatečná tvorba nebo destrukce stabilizačních intra- a intermolekulárních spojení v pojivové tkáni. Porušení hustoty balení kolagenových vláken, složení a struktury mezibuněčné matrix a způsoby jejich propojení zřejmě mohou vést k výraznému snížení její biomechanické stability a rozvoji myopického procesu [9].

Biomechanické změny ve vnější rovníkové oblasti skléry v podobě poklesu tahového napětí podél rovníku, odhalené během experimentálních a klinických studií, posloužily jako základ pro vývoj patogeneticky orientované nové chirurgické metody pro léčbu progresivních onemocnění. krátkozrakost.

Změna směru tahového napětí v ekvatoriální oblasti skléry myopických očí byla možná díky použití distrakční skleroplastiky.

Experimentální studie ukázaly, že tahové síly 0,1 N. přispívají ke zvýšení krevní náplně v mikrocirkulačním lůžku tkání oční bulvy, aniž by v něm došlo k překrvení, a jsou vyjádřeny spolehlivým zvýšením perfuzního indexu (M), amplitudy myogenních oscilací (Am) a tendencí ke zvýšení amplitudy neurogenních a endoteliálních oscilací (An) [12].

Komparativní ultrastrukturální analýza oční skléry s experimentální axiální myopií po použití jak distrakční skleroplastiky, tak skleroplastiky bez distrakce potvrdila výraznější sklero-posilující efekt vyvinuté skleroplastiky [12].

Výhodou navržené technologie léčby progresivní krátkozrakosti u dětí je zlepšená fixace transplantátu k povrchu skléry, je zajištěna dekomprese zevní ekvatoriální oblasti skléry, vytvářející příznivé podmínky pro řízený zánětlivý proces a reparativní regeneraci; má stimulační účinek na procesy fibrilogeneze, což podporuje jednosměrnou orientaci (podél natahovacího vektoru) funkčně aktivních forem fibroblastů a zajišťuje řízenou montáž nově vytvořených kolagenních fibril.

Indikace pro použití lékařské techniky
• progresivní myopie u dětí a dospívajících s anteroposteriorní velikostí oční bulvy do 26,0 mm;
• nedostatek výsledků z použití nechirurgické léčby progresivní myopie.

Kontraindikace použití lékařské techniky
Lékařská technika je kontraindikována u dětí s předozadní velikostí oční bulvy větší než 26,0 mm, stejně jako s rozsáhlými jizevně-adhezivními změnami v horním zevním kvadrantu oční bulvy.

Logistická podpora lékařské techniky

Technologie distrakční skleroplastiky se provádí pomocí mikrochirurgické sady nástrojů pro skleroplastiku, vyráběné výrobně-technickým sdružením „Medtekhnika“ (Kazan, Vosstaniya St., 100. Tel.: (843) 542-19-84). Kvalita nářadí odpovídá evropským normám, což potvrzuje certifikát CE. Nástroje jsou registrovány FDA pro použití v lékařské praxi v zemích amerického kontinentu. Sada obsahuje:
1. Sklerální fixační kleště podle Castroviejo.
2. Univerzální šroubovací zrcátko očního víčka.
3. Držák jehly Barraquer se standardními zakřivenými čelistmi.
4. Nůžky na šití Westcott
5. Rohovkové nůžky podle Castroviejo, tupé, zakřivené, univerzální.
6. Vázací pinzeta MacPherson, zakřivená.
7. Biomateriál „Skleroplant-M“ (Rusko, 129626, Moskva, Novoalekseevskaya St., 16, MakMedi LLC) (registrační osvědčení FSR č. 2011/10167).
8. Materiál šití: pletené hedvábí 5/0; polyglykolid PGA pletený vstřebatelný 6/0.
8. Léky schválené pro použití v lékařské praxi na území Ruské federace v souladu se stanoveným postupem; Mezi léky patří antibakteriální, protizánětlivé, antihistaminika.

Popis lékařské techniky

Lékařská technika se skládá z několika fází a zahrnuje oftalmologické vyšetření a techniku ​​distrakční skleroplastiky.

Oční vyšetření

Oftalmologické vyšetření se provádí před i po operaci ročně po dobu 3 let a zahrnuje: visometrii, biomikroskopii, refraktometrii a echobiometrii.

Vizometrie bez korekce a s optimální korekcí je určena pomocí znakového projektoru. Výběr korekce se provádí pomocí sady zkušebních brýlových čoček.

Biomikroskopie se provádí k vyloučení zánětlivých onemocnění oční bulvy. Vyšetření oční bulvy se provádí 4 způsoby: v přímém zaostřeném světle, v odraženém světle, v nepřímých světelných podmínkách a v reflexních zónách, které se tvoří podél dělící linie optických médií s různými indexy lomu světla.

Klinická (statická) refrakce se vyšetřuje metodou skiaskopie, převážně v první polovině dne za podmínek cykloplegie po 3denní instilaci 1% roztoku atropinu. Klinická refrakce se také stanovuje pomocí autorefraktometru. Měření se provádí pro každé oko zvlášť. Poté se za podmínek mydriázy vyvolané léky provádí vyšetření fundu pomocí přímého oftalmoskopu.

Echobiometrické vyšetření zahrnuje měření předozadní velikosti oka (APS), hloubky přední komory a tloušťky čočky. Měření se provádějí pětkrát. Průměrná hodnota pěti měření každého parametru se bere v úvahu jako jeho skutečná hodnota.

Technika distrakce skleroplastiky

Technika distrakční skleroplastiky se skládá z několika fází (obr. 1-4). V první fázi se v horním zevním kvadrantu oční bulvy ve vzdálenosti 9,0-11,0 mm od limbu provede řez ve spojivce a oddělí se Tenonova membrána (obr. 1). Ve druhé fázi se na skléru v ekvatoriálním směru umístí transplantát, vyrobený ve formě obdélníkového proužku o rozměrech 6,0-7,0 mm x 8,0-10,0 mm, o tloušťce 0,8-1,8 mm (obr. 2). Ve třetí fázi se jeden konec transplantátu připevní ke skléře stehy, načež se druhý konec transplantátu přitáhne a připevní ke skléře stehy, přičemž ustoupí 2,0 mm od projekce jeho původní velikosti (obr. 3). Čtvrtá fáze zahrnuje utěsnění spojivkové incize kontinuálním hedvábným stehem 5/0 (obr. 4). Steh z řezu spojivky se odstraní 5-7 dní po operaci.

Možné komplikace při použití lékařské techniky

Při použití nové lékařské techniky nejsou žádné komplikace.

Při chirurgické léčbě je možná pouze individuální nesnášenlivost některých léků. V tomto případě by měla být instilace odpovídajících kapek přerušena.

Efektivita využití lékařské techniky

Práce vychází z okamžitých i vzdálených (do 3 let) výsledků chirurgické léčby 125 dětí (205 očí), které byly pod dispenzárním dohledem očního lékaře s diagnózou progresivní myopie od 3,0 do 9,0 dioptrií ve věku 8 let. do 16 let. Z vyšetřených bylo 76 (60,8 %) dívek a 49 (39,2 %) chlapců.

Všechny děti byly rozděleny do dvou skupin. Hlavní skupinu tvořilo 72 dětí (107 očí) operovaných v Ruské dětské klinické nemocnici námi vyvinutou metodou – distrakční skleroplastika s použitím modifikovaného biomateriálu „Skleroplant-M“, který má tyto elasticko-pevnostní vlastnosti: relativní prodloužení (20 -40) ± 5 %, pevnost v tahu ne méně než 0,1 kg s/mm2.

Děti z hlavní skupiny byly rozděleny do 3 podskupin. První podskupinu tvořilo 16 pacientů (31 očí) s předozadní osou oční bulvy menší než 25,0 mm, druhou podskupinu tvořilo 23 pacientů (37 očí) s předozadní osou oční bulvy od 25,0 do 26,0 mm a třetí – 33 pacientů (39 očí) s anteroposteriorní osou oční bulvy větší než 26,0 mm.

Výběr pacientů do kontrolní skupiny byl proveden z řad dětí, které byly na pozorování v oftalmologické ordinaci vzdělávacího centra č. 109 (ředitel – doktor pedagogických věd, člen korespondent Ruské akademie vzdělávání E.A. Yamburg) na jihu -Západní správní obvod Moskvy. Kontrolní soubor zahrnoval 53 dětí (98 očí) s délkou onemocnění minimálně 3 roky, které i přes doporučení pro operační stadium léčby dostávaly pouze konzervativní terapii po dobu 2,5–3 let. Děti v kontrolní skupině byly identické věkem a velikostí předozadní osy oka s dětmi v hlavní skupině.

Při analýze okamžitých výsledků chirurgické léčby je třeba především poznamenat, že všechny děti snášejí distrakční skleroplastiku snadno. V časném pooperačním období byla zaznamenána mírná lokální hyperémie a spojivkový edém.

Studie okamžitých (5-6 dnů) výsledků po operaci ve všech podskupinách hlavní skupiny neodhalila statisticky významné rozdíly ve zrakové ostrosti, ať už bez korekce, nebo s korekcí (P> 0,05).

Bylo zjištěno, že technologie distrakční skleoplastiky způsobuje zlepšení funkčního stavu akomodačního aparátu oka u všech podskupin hlavní skupiny zvýšením kladné části rezervy relativní akomodace.

Po distrakční skleroplastice je u studovaných podskupin často pozorován pokles předozadní velikosti oční bulvy v průměru o 0,1 mm, rozdíly jsou však statisticky nevýznamné (P>0,05).

Dálkové výsledky distrakční skleroplastiky byly sledovány v období od 2,5 roku do 42 roku u 73 dětí (XNUMX očí).

Jednoroční vyšetření dětí v první podskupině s předozadní velikostí oka do 25,0 mm ukázalo, že ke stabilizaci progrese myopie došlo u 96,2 % očí.

Při analýze statické refrakce dětí s předozadní velikostí oka 25,0 až 26,0 mm došlo ke stabilizaci progrese myopie u 93,5 % očí. V podskupině dětí s předozadní velikostí oční bulvy větší než 26,0 mm došlo ke stabilizaci progrese myopie pouze u 75,0 % očí.

Po 2,5 letech nebyly zjištěny statisticky významné změny statické refrakce u dětí v hlavní skupině s předozadní velikostí oční bulvy do 25,0 mm a s předozadní velikostí oční bulvy 25,0 až 26,0 mm. Statisticky významné zvýšení klinické refrakce bylo zjištěno po 2,5 letech v podskupině dětí s předozadní velikostí oční bulvy větší než 26,0 mm.

V tomto období sledování bylo dosaženo stabilizace myopie u 80,8 % dětí s předozadní velikostí oční bulvy do 25,0 mm au 77,4 % operovaných dětí s předozadní velikostí oční bulvy 25,0-26.

V kontrolní skupině byla stabilizace myopie ve smyslu statické refrakce pozorována pouze v 29,8 % případů.

Vyvinutá technologie chirurgické léčby progresivní myopie se tak vyznačuje vysokou účinností, technologickou jednoduchostí, dostupností materiálu vhodného pro implantaci a prakticky úplnou absencí komplikací. Příznivý účinek mechanické indukce, uměle vytvořené rozptýlením skléry a stimulací reparační regenerace, dlouhodobě udržuje úroveň kompenzačně-adaptivních procesů v oční skléře, což nám umožňuje považovat distrakční skleroplastiku za perspektivní chirurgickou léčbu pro děti s progresivní myopií s předozadní velikostí oční bulvy do 26,0 mm.

Statistiky ukazují, že progresivní krátkozrakost je v současnosti jednou z hlavních příčin slepoty. Pacienti s těžkou krátkozrakostí totiž tvoří asi 45 % zrakově postižených. Operace skleroplastiky může zastavit progresi myopie a zabránit rozvoji nebezpečných komplikací (například chorioretinální dystrofie).

Podstata metody skleroplastiky

Nejčastěji jsou poruchy centrálního a periferního vidění způsobeny dystrofickými změnami na sítnici a cévách, které ji vyživují, odchlípením sítnice a krvácením v této oblasti. Takové patologie mohou vzniknout v důsledku významného zvětšení velikosti oční bulvy v důsledku nedostatečného kolagenového rámce skléry. Aby se zabránilo takovým negativním jevům, a také aby se zabránilo rozvoji krátkozrakosti a chorioretinálních dystrofických procesů, provádějí se operace zpevňující sklerotizmy.

Podstatou skleroplastiky je zvýšení biomechanické síly skléry, normalizace hemodynamiky a stimulace metabolických procesů v různých strukturách oka.

Indikace pro skleroplastiku a výhody metody

Takže indikace pro operace posilující sklerotizaci jsou:

• progresivní myopie – zvětšení předozadní osy oční bulvy (je-li délka oka 24 mm nebo více), zhoršení vidění o 0,71-1 D za rok (s krátkozrakostí 3 D a vyšší);
• stabilní myopie, pokud je zhoršení zraku způsobeno zhoršující se chorioretinální dystrofií;
• pomalu se rozvíjející myopie – zvýšení předozadní osy oční bulvy a snížení zrakové ostrosti o 0,5-0,75 D za rok.

Tento typ léčby má také kontraindikace:

• chronické infekční oční patologie v akutním stadiu;
• akutní zánětlivé patologie;
• výrazné ztenčení skléry;
• přítomnost jizev způsobených traumatem nebo popáleninami na spojivce a Tenonově pouzdru;
• pacient je mladší 8 let (tato kontraindikace je relativní).

Mezi nejdůležitější výhody skleroplastiky patří:

• relativně krátká doba trvání operace – 20-40 minut;
• provádění operace v lokální anestezii;
• postup je dobře snášen;
• riziko závažných komplikací je minimální.

Typy sklero-posilujících operací

Takže termín „scleroplastika“ je souhrnný název pro celou skupinu operací zaměřených na posílení vnějšího obalu oka (skléry) a napomáhání zastavit rozvoj krátkozrakosti.

Všechny sklerální posilovací operace jsou rozděleny do dvou hlavních skupin – bandážovací a volné (do této skupiny patří meridionální operace, sklerální posilovací injekce a kolagenoplastika).

V poslední době se stále více používají metody meridionální skleroplastiky a kolagenoplastiky, protože tyto technologie jsou technicky jednoduché, málo traumatické, nezpůsobují vážné komplikace a jsou účinné. Takové operace se úspěšně provádějí na oční klinice OkoMed v Moskvě.

Výběr konkrétní léčebné metody určuje oftalmolog v závislosti na stupni myopie, rychlosti vývoje patologie a závažnosti změn v oblasti fundu.

K provádění takových operací lze použít skleroplastický materiál (štěpy) vyrobený z biologických tkání, které byly purifikovány a speciálně zpracovány. Tyto štěpy obsahují kolagen, který v krátkozrakém oku obvykle chybí, aby vytvořil silnou kostru pro skléru.

Kolagenoplastika se provádí pomocí tekutého kolagenu, který je obsažen v jednorázové injekční stříkačce s měkkou kanylou. Tento lék, nazvaný „Collastop“, byl vyvinut týmem specialistů pod vedením akademika S.N. Fedorová. Operace tohoto druhu se provádějí ambulantně, stačí lokální anestezie. Při léčbě dětí lze takové postupy provádět v anestezii.

Podstatou techniky meridionální skleroplastiky je provedení 5 mm dlouhého řezu v oblasti spojivky a Tenonova pouzdra s následným zavedením 3-4 štěpů (tkáňových destiček).

Sklerální posilovací intervence jsou vysoce účinným opatřením pro prevenci ztráty zrakových funkcí. Při takových operacích přibližně u 95 % pacientů dochází ke stabilizaci myopie nebo k výraznému zpomalení rychlosti jejího rozvoje.

Pre-skleroplastické vyšetření

Před i po operaci se provádí oftalmologické vyšetření. Pacient zůstává pod dohledem specialisty po dobu tří let.

Hlavní metody předoperační diagnostiky:

• vizometrie – kontrola zrakové ostrosti;
• biomikroskopie – vizuální vyšetření struktur oka;
• refraktometrie (skiaskopie) – testování refrakční síly;
• echobiometrie – měření délky oční bulvy, hloubky přední komory oka a tloušťky čočky.

Skleroplastika u dětí

Sklerální posilovací operace jsou indikovány u dětí, které trpí krátkozrakostí s vysokou mírou progrese (1 D a více za rok), stejně jako při výrazném zhoršení fundu. Operace tohoto druhu se doporučuje provádět ve věku od 8 do 16 let. Skleroplastika u dětí, stejně jako u dospělých pacientů, je zcela bezpečná a velmi zřídka vede k závažným komplikacím.

Tato metoda by však neměla být považována za všelék. Skleroplastika není alternativou ke konzervativní léčbě, i když umožňuje efektivně řešit problém trofických poruch. I po skleroplastice je nutné pokračovat v konzervativní léčbě dětské krátkozrakosti.