Shigelóza: patogen, příznaky, diagnostika a léčba

Shigellóza (bakteriální úplavice) je antroponotické onemocnění způsobené mikroorganismy rodu Shigella (S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei) rodina. Enterobacteriaceae. Klinickým znakem shigelózy je u některých pacientů přítomnost klasických forem poškození tlustého střeva ve formě hemoragické kolitidy s řídkou stolicí a falešným nutkáním na stolici. Je třeba poznamenat, že podobné klasické formy shigelózy a enteroinvazivní escherichiózy jsou pozorovány u menší části obětí, u většiny pacientů se může objevit bakteriální úplavice s příznaky, které ji neumožňují odlišit od jiných střevních infekcí.

Indikace k vyšetření

• Pacienti s příznaky akutní střevní infekce ve fázi diagnózy a k posouzení účinku antibakteriální terapie;
• kontaktní osoby a stanovený kontingent podle epidemiologických indikací.

Materiál pro výzkum. Vzorky stolice a rektální výtěry odebrané před zahájením antibakteriální terapie.

Etiologická laboratorní diagnostika zahrnuje identifikace čisté kultury Shigella s následnou biochemickou a sérologickou identifikací mikroorganismu, průkaz DNA patogenu, identifikace specifických protilátek proti Shigella.

Srovnávací charakteristiky laboratorních diagnostických metod. Kulturní diagnostika shigelózy zajišťuje vysokou analytickou citlivost studie a umožňuje provádět další charakterizaci kmenů (stanovit citlivost na antibakteriální léky, stanovit epidemiologické markery kmenů atd.).

Podle statistik asi ve čtvrtině případů nemá klinická diagnóza bakteriální úplavice (shigelóza) laboratorní potvrzení. Důvody pro získání negativních výsledků kulturní studie nejsou jen potíže s kultivací Shigella, ale také skutečnost, že jako fakultativní intracelulární mikroorganismy mohou Shigella pronikat z buňky do buňky střevní sliznice, obejít lumen střeva a chybět. z konkrétního vzorku stolice. Navíc klinicky podobné onemocnění jako úplavice může být způsobeno enteroinvazivním E. coli (viz „Escherichióza“).

Detekce DNA mikroorganismů pomocí PCR je stejně jako kultivační výzkum informativní v akutní fázi onemocnění. Výhodou takových studií je nejúplnější detekce patogenů shigelózy, stejně jako EIEC, informativnost jejich použití u pacientů s předchozí antibakteriální terapií a vysoká rychlost získání výsledků studie. Nevýhodou PCR studií je nemožnost identifikace patogenu podle druhů a stanovení citlivosti na antibiotika. Soupravy činidel pro detekci DNA pomocí PCR jsou zaměřeny na detekci klíčových faktorů virulence, které jsou vlastní Shigella a enteroinvazivní E. colia identifikovat komplex těchto patogenů bez rozdílu mezi nimi.

Stanovení specifických protilátek se používá v pozdních stádiích onemocnění s negativními výsledky kulturálních studií a detekce DNA. Detekce protilátek proti Shigella (metoda RPGA) vyžaduje výzkum ve formátu „párových sér“ se stanovením zvýšení hladiny titru protilátek). Studium jednotlivých vzorků krve je neinformativní z důvodu možnosti dlouhodobého uchování anamnestických titrů AT.

Indikace pro použití různých laboratorních testů. Jako nástroj pro screeningové studie, stejně jako při provádění vyšetření po zahájení užívání antibakteriálních léků, je vhodné detekovat DNA patogenu pomocí metody PCR. Je-li nutné stanovit citlivost na antibiotika, jakož i druhové a antigenní charakteristiky izolátů, je oprávněné provádět metody kulturního výzkumu. Slibným přístupem je kombinovaný přístup využívající screeningové PCR testování ve formátu multiplexní studie a kultivační testování pozitivních vzorků, při kterém je třeba věnovat zvláštní pozornost diferenciaci Shigella a detekci EIEC (viz „Escherichióza“).

Použití nepřímých metod laboratorní diagnostiky – detekce AT – lze doporučit především pro vyšetření jedinců na počátku onemocnění, pokud je možnost studia „párových sér“, v pozdních stádiích onemocnění pro retrospektivní diagnostiku a v případy kombinované detekce Shigella s jinými patogeny, aby se posoudila jejich úloha při rozvoji klinických příznaků.

Vlastnosti interpretace výsledků laboratorního výzkumu. Když jsou detekovány izoláty Shigella spp. Během kulturní studie nezpůsobuje interpretace výsledků potíže.

Pokud jsou výsledky detekce DNA patogenu pozitivní, je zaručena detekce celého komplexu. Shigella spp. a EIEC, ale problém jejich diferenciace není vyřešen.

Výsledky detekce protilátek proti Shigella pomocí metod RPGA by měly být brány v úvahu pouze v přítomnosti diagnosticky významné hladiny nebo se zvýšením titru během studie ve formátu „párových sér“.

Úplavice je akutní střevní infekce způsobená bakteriemi rodu Shigella, charakterizovaná převládající lokalizací patologického procesu ve sliznici tlustého střeva. Dyzentérie se přenáší fekálně-orální cestou (potravou nebo vodou). Klinicky se u pacienta s úplavicí objevuje průjem, bolesti břicha, tenesmy a syndrom intoxikace (slabost, slabost, nevolnost). Diagnóza úplavice je stanovena izolací patogenu ze stolice pacienta z krve; Léčba probíhá převážně ambulantně a spočívá v rehydratační, antibakteriální a detoxikační terapii.

• Příčiny
  • Charakteristika budiče
  • Epidemiologie

  Přehled

  Úplavice je akutní střevní infekce způsobená bakteriemi rodu Shigella, charakterizovaná převládající lokalizací patologického procesu ve sliznici tlustého střeva.

  Příčiny

  Charakteristika budiče

  Původci úplavice – Shigella, jsou v současnosti zastoupeni čtyřmi druhy (S. dysenteriae, S.flexneri, S. boydii, S. Sonnei), z nichž každý (s výjimkou Shigella Sonne) je zase rozdělen na sérovary, kterých je v současnosti více než padesát. Populace S. sonnei je homogenní v antigenním složení, ale liší se schopností produkovat různé enzymy. Shigella je nepohyblivá gramnegativní tyčinka, netvoří spory, dobře se množí na živných půdách a obvykle není příliš stabilní ve vnějším prostředí.

  Optimální teplota prostředí pro Shigellu je 37 °C, pruty Sonne jsou schopné reprodukce při teplotě 10-15 °C, mohou vytvářet kolonie v mléce a mléčných výrobcích, mohou zůstat životaschopné po dlouhou dobu ve vodě (jako Shigella Flexner) a jsou odolné vůči antibakteriálním činidlům. Shigella rychle zemře při zahřátí: okamžitě – při varu, po 10 minutách – při teplotě vyšší než 60 stupňů.

  Epidemiologie

  Rezervoárem a zdrojem úplavice je člověk – nemocný nebo asymptomatický nosič. Největší epidemiologický význam mají pacienti s mírnými nebo vymazanými formami úplavice, zejména s potravinářským průmyslem a provozy veřejného stravování. Shigella se z těla nakažené osoby uvolňuje od prvních dnů klinických příznaků, infekčnost přetrvává 7-10 dní, poté následuje období rekonvalescence, během které je však možné i uvolnění bakterií (někdy je může trvat několik týdnů a měsíců).

  Flexnerova úplavice je nejnáchylnější k tomu, aby se stala chronickou, nejmenší sklon k chronicitě je pozorován u infekce způsobené bakterií Sonne. Úplavice se přenáší fekálně-orálním mechanismem především potravou (Sonneova úplavice) nebo vodou (Flexnerova úplavice) cestou. Při přenosu úplavice Grigoriev-Shiga probíhá přenos převážně kontaktem a přenosem z domácnosti.

  Lidé mají vysokou přirozenou náchylnost k infekci po prodělané úplavici, vytváří se nestabilní typově specifická imunita. Ti, kteří se zotavili z Flexnerovy úplavice, si mohou ponechat postinfekční imunitu, která chrání před opakovaným onemocněním po několik let.

  Patogeneze

  Shigella se dostává s potravou nebo vodou do trávicího systému (částečně odumírá vlivem kyselého obsahu žaludku a normální střevní biocenózy) a dostává se do tlustého střeva, částečně proniká do jeho sliznice a způsobuje zánětlivou reakci. Sliznice postižená Shigella je náchylná k tvorbě oblastí eroze, vředů a krvácení. Toxiny uvolňované bakteriemi narušují trávení a přítomnost Shigelly ničí přirozenou biologickou rovnováhu střevní flóry.

  Klasifikace

  V současné době se používá klinická klasifikace úplavice. Existuje její akutní forma (rozlišující se v převažujících symptomech na typickou kolitickou a atypickou gastroenterickou), chronická úplavice (recidivující a kontinuální) a bakteriální vylučování (rekonvalescentní nebo subklinické).

  Příznaky úplavice

  Inkubační doba akutní úplavice může trvat jeden den až týden, nejčastěji je to 2-3 dny. Kolitická varianta úplavice začíná většinou akutně, tělesná teplota stoupá na febrilní hodnoty, objevují se příznaky intoxikace. Chuť k jídlu je znatelně snížena a může zcela chybět. Někdy je pozorována nevolnost a zvracení. Pacienti si stěžují na intenzivní řeznou bolest v břiše, zpočátku difuzní, později se soustředí do pravé ilické oblasti a podbřišku. Bolest je provázena častým (až 10x denně) průjmem, stolice rychle ztrácí fekální konzistenci, je řídká a obsahuje patologické nečistoty – krev, hlen, někdy i hnis („rektální sliny“). Nutkání na stolici je nesnesitelně bolestivé (tenesmus), někdy falešné. Celkový počet denních stolic obvykle není velký.

  Při vyšetření je jazyk suchý, potažený, tachykardie, někdy i arteriální hypotenze. Akutní klinické příznaky obvykle začnou ustupovat a definitivně odeznívat koncem prvního týdne a začátkem druhého týdne, ale ulcerózní defekty sliznice se obvykle do měsíce zcela zahojí. Závažnost varianty kolitidy je určena intenzitou syndromu intoxikace a bolesti a trváním akutního období. V těžkých případech dochází k poruchám vědomí způsobeným těžkou intoxikací, četnost stolic (jako „rektální plivání“ nebo „masová šlahouna“) dosahuje desítkykrát denně, bolestivé bolesti břicha a výrazné hemodynamické poruchy.

  Akutní úplavice v gastroenterické variantě je charakterizována krátkou inkubační dobou (6-8 hodin) a převážně enterálními příznaky na pozadí syndromu celkové intoxikace: nauzea, opakované zvracení. Průběh připomíná salmonelózu nebo toxickou infekci. Bolest u této formy úplavice je lokalizována v epigastrické oblasti a kolem pupku, má křečovitý charakter, stolice je řídká a hojná, nejsou přítomny patologické nečistoty s intenzivní ztrátou tekutin, může se objevit syndrom dehydratace. Příznaky gastroenterické formy jsou prudké, ale krátkodobé.

  Zpočátku i gastroenterokolická úplavice svým průběhem připomíná alimentární toxickou infekci, později se začnou objevovat kolické příznaky: hlen a krvavé pruhy ve stolici. Závažnost gastroenterokolitové formy je dána závažností dehydratace.

  Úplavice vymazaného průběhu se dnes vyskytuje poměrně často. Objevuje se nepohodlí, střední bolest břicha, kašovitá stolice 1-2x denně, většinou bez nečistot, chybí hypertermie a intoxikace (nebo jsou extrémně nevýznamné). Dyzentérie trvající déle než tři měsíce je považována za chronickou. V současné době jsou případy chronické úplavice ve vyspělých zemích vzácné. Recidivující varianta představuje periodické epizody klinického obrazu akutní úplavice, prokládané obdobími remise, kdy se pacienti cítí relativně dobře.

  Kontinuální chronická úplavice vede k rozvoji těžkých poruch trávení a organických změn na sliznici střevní stěny. Příznaky intoxikace u kontinuální chronické úplavice obvykle chybí, je neustálý denní průjem, stolice je kašovitá a může mít nazelenalý odstín. Chronická malabsorpce vede ke ztrátě hmotnosti, hypovitaminóze a rozvoji malabsorpčního syndromu. Rekonvalescentní bakteriální vylučování je obvykle pozorováno po prodělané akutní infekci, subklinické – nastává, když trpí úplavicí ve vymazané formě.

  Komplikace

  Komplikace se současnou úrovní lékařské péče jsou extrémně vzácné, hlavně v případě těžké úplavice Grigoriev-Shiga. Tato forma infekce může být komplikována infekčně toxickým šokem, perforací střeva a peritonitidou. Navíc je pravděpodobný rozvoj střevní parézy.

  Úplavice s intenzivním dlouhodobým průjmem může být komplikována hemoroidy, anální fisurou a rektálním prolapsem. V mnoha případech přispívá úplavice k rozvoji dysbiózy.

  diagnostika

  Bakteriologická diagnostika je mimořádně specifická. Patogen je obvykle izolován z výkalů a v případě úplavice Grigoriev-Shiga z krve. Vzhledem k tomu, že ke zvýšení titru specifických protilátek dochází spíše pomalu, mají sérologické diagnostické metody (RNGA) retrospektivní význam. Laboratorní praxe pro diagnostiku úplavice stále více zahrnuje identifikaci antigenů Shigella ve stolici (obvykle prováděnou pomocí RCA, RLA, ELISA a RNGA s protilátkovým diagnosticem), vazebnou reakci komplementu a hemaglutinační agregát.

  Jako obecná diagnostická opatření se používají různé laboratorní techniky k určení závažnosti a rozsahu procesu a identifikaci metabolických poruch. Na dysbakteriózu a koprogram se provádí test stolice. Endoskopické vyšetření (sigmoidoskopie) může v pochybných případech často poskytnout potřebné informace pro diferenciální diagnostiku. Za stejným účelem mohou pacienti s úplavicí, v závislosti na její klinické formě, potřebovat konzultaci s gastroenterologem nebo proktologem.

  Úplavice

  Lehké formy úplavice se léčí ambulantně, u osob s těžkou infekcí a komplikovanými formami je indikována léčba na lůžku. Hospitalizováni jsou i pacienti z epidemiologických důvodů, ve stáří, při doprovodných chronických onemocněních a děti v prvním roce života. Pacientům je předepsán klid na lůžku při horečce a intoxikaci, dietní výživa (v akutním období – dieta č. 4, při ústupu průjmů – tabulka č. 13).

  Etiotropní léčba akutní úplavice spočívá v předepsání 5-7denního kurzu antibakteriálních látek (fluorochinolon, tetracyklinová antibiotika, ampicilin, kotrimoxazol, cefalosporiny). Pro těžké a středně těžké formy jsou předepsána antibiotika. S přihlédnutím ke schopnosti antibakteriálních léků zhoršit dysbiózu se eubiotika používají v kombinaci po dobu 3-4 týdnů.

  V případě potřeby se provádí detoxikační terapie (podle závažnosti detoxikace jsou léky předepisovány perorálně nebo parenterálně). Poruchy vstřebávání se upravují pomocí enzymových přípravků (pankreatin, lipáza, amyláza, proteáza). Podle indikací jsou předepsány imunomodulátory, antispasmodika, adstringenty a enterosorbenty.

  Pro urychlení regeneračních procesů a zlepšení stavu sliznice v období rekonvalescence se doporučují mikroklystýry s nálevem z eukalyptu a heřmánku, šípkového a rakytníkového oleje, vinylin. Chronická úplavice se léčí stejně jako akutní úplavice, ale antibiotická terapie je obvykle méně účinná. K obnovení normální střevní mikroflóry se doporučuje předepisovat terapeutické klystýry, fyzioterapeutickou léčbu a bakteriální prostředky.

  Prognóza a prevence

  Prognóza je převážně příznivá s včasnou komplexní léčbou akutních forem úplavice, chronicita procesu je extrémně vzácná. V některých případech mohou po infekci přetrvávat reziduální funkční poruchy tlustého střeva (postdysenterická kolitida).

  Obecná opatření k prevenci úplavice zahrnují dodržování hygienických a hygienických norem v každodenním životě, v potravinářských a stravovacích zařízeních, sledování stavu vodních zdrojů a čištění odpadních vod (zejména dezinfekce odpadních vod ze zdravotnických zařízení).

  Pacienti s úplavicí jsou propouštěni z nemocnice nejdříve tři dny po klinickém uzdravení s negativním jednorázovým bakteriologickým testem (materiál na bakteriologické vyšetření se odebírá nejdříve 2 dny po ukončení léčby). Po dvojnásobně negativním výsledku bakteriologického rozboru jsou pracovníci potravinářského průmyslu a jim rovnocenné osoby propuštěny.