Rakovina nosohltanu (karcinom nosohltanu): Příznaky a příznaky

Ruban Maxim Sergejevič
Postgraduální student chemoterapeutického oddělení Moskevského onkologického výzkumného ústavu pojmenovaný po P.A. Herzen – pobočka Federální státní rozpočtové instituce “NMITs of Radiology” Ministerstva zdravotnictví Ruska, Moskva

Výroční zasedání ASCO Head and Neck Tumors v červnu 2024 nepřineslo žádné studie, které by změnily současnou klinickou praxi. Mezitím je třeba poznamenat, že existuje významný posun směrem ke studiu nových režimů a přístupů v léčbě rakoviny nosohltanu. Trend výrazného nárůstu počtu prací čínských badatelů, který se objevil v posledních letech, podle očekávání pokračuje.

Mezi prezentacemi vybranými pro zprávy je nepochybně zajímavá studie innovaTV 207, ze kterého byly prezentovány výsledky pro kohortu C (část C) [1]. Toto je otevřená, globální, multicentrická studie fáze 2 prováděná ve výzkumných centrech ve Spojených státech. Primárním cílem celkového protokolu bylo zhodnotit účinnost monoterapie tizotumab vedotinem nebo jeho kombinace s jinými protinádorovými léky u pokročilých stadií různých solidních nádorů. Předpokladem pro vytvoření kohorty C bylo, že pro pacienty s recidivujícím/metastazujícím spinocelulárním karcinomem hlavy a krku jsou efektivní možnosti 2. a dalších linií farmakoterapie extrémně omezené. V této kohortě bylo léčivo použito jako monoterapie u předléčených (ne více než 3 předchozí linie) pacientů s recidivujícím/metastatickým spinocelulárním karcinomem hlavy a krku. Tizotumab vedotin (TV) je konjugát protilátka-lék sestávající z monoklonální protilátky proti tkáňovému faktoru (TF, faktor III krevního koagulačního systému) spojený přes linker s monomethyl auristatinem E (MMAE). Předběžná studie exprese TF není nutná, protože je pozorována u 88 % případů OHSS. Kromě toho je tizotumab vedotin schválen FDA pro pacientky s dříve léčeným karcinomem děložního čípku.

Kohorta C zahrnovala 40 pacientů, z nichž 25 účastníků bylo samostatně identifikováno, kteří dostávali TV ve 2-3 liniích. Primárním cílovým parametrem byl ORR. Všichni pacienti dostávali TV 1,7 mg/kg každé 2 týdny. Je třeba poznamenat, že pacienti dostávali inhibitor kontrolních bodů jako předchozí linie terapie a 80 % dostávalo navíc léky obsahující platinu. Použití TV umožnilo získat ORR 32,5 % v celkové kohortě a při použití léku ve 2-3 liniích se ORR zvýšil na 40 %. Míra kontroly onemocnění (DCR) byla 42,5 %, respektive 52,0 %. Medián trvání odpovědi byl 5,6 měsíce. Nejčastějšími nežádoucími účinky byly periferní polyneuropatie (40 %, stupeň 3 nebo vyšší – 10 %), zácpa (32,5 %), dále konjunktivitida, snížená chuť k jídlu a slabost (30 %). Léčba musela být přerušena kvůli toxickým reakcím (TR) u 15 % účastníků. Autoři uzavírají, že tizotumab vedotin v monoterapii prokázal povzbudivou protinádorovou aktivitu u předléčených pacientů s recidivujícím/metastazujícím spinocelulárním karcinomem hlavy a krku. Bezpečnostní profil byl zvládnutelný a v souladu s předchozími údaji s monoterapií tizotumab vedotinem. V současné době studie innovaTV 207 pokračuje v náboru pacientů do kohort F, kde bude lék studován v 1 linii terapie a E (2-3 linie).

Další série příspěvků je věnována rakovině nosohltanu. MAJÁK – čínská multicentrická, randomizovaná, placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepená studie fáze 3, která hodnotila účinnost přidání protilátky PD-1 tislelizumabu k indukční terapii (ITT) u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem nosohltanu [2]. Předpokladem pro tento protokol byla data ukazující, že po jedné ze standardních možností protinádorové léčby (ICT s následnou chemoradiační terapií – CRT) dojde do 5 let k progresi onemocnění téměř u 20 % pacientů. Autoři předpokládali, že přidání imunoterapie (IT) k ICT aktivuje klonální expanzi T lymfocytů, což přispěje k zesílené imunitní odpovědi před CRT. Protokol zahrnoval 450 pacientů s karcinomem nosohltanu stadia III-IVA (kromě T3N0 a T3N1 s poškozením pouze retrofaryngeální lymfatické uzliny), kteří byli rovnoměrně rozděleni do 2 skupin. První skupina dostávala experimentální terapii: 3 cykly gemcitabin + cisplatina s přídavkem tislelizumabu. Druhá fáze zahrnovala CRT s cisplatinou 100 mg/m2 (3 podání), po které pacienti navíc dostali až 8 cyklů tislelizumabu. Kontrolní skupina dostávala podobný režim IHT a CRT s přidáním placeba. Primárními cíli byla míra kompletní odpovědi (CR) a přežití bez progrese (PFS) (obr. 1).

Obrázek 1. Návrh studie BEACON, primární a sekundární cílové parametry.

V experimentální skupině mělo 77,3 % pacientů diseminaci lymfatických uzlin N2-N3 a 64 % odpovídalo stadiu IVA. Virus Epstein-Barrové (EBV) >1500 kopií/ml byl detekován u 42 % účastníků. Při hodnocení primárního cíle bylo zaznamenáno zdvojnásobení míry CR po přidání tislelizumabu k ICT: 30,5 % oproti 16,7 % (obr. 2).

Obrázek 2. Četnost PO ve studii BEACON.

Režim byl pacienty dobře tolerován a měl zvládnutelný bezpečnostní profil. Pouze 2,28 % pacientů v experimentální skupině vyžadovalo přerušení terapie z důvodu TR. Údaje pro druhý primární bod budou uvedeny později.

Největší pozornost si zaslouží druhá studie skupiny čínských autorů. Jedná se rovněž o multicentrickou, prospektivní, randomizovanou, kontrolovanou studii fáze 3, která byla věnována studiu účinnosti přidání endostaru k CRT obsahující cisplatinu u pacientů s lokálně pokročilým nazofaryngeálním karcinomem (NPC) [3]. Endostar je rekombinantní lidský endostatin, antiangiogenní léčivo, které inhibuje expresi VEGF-A, VEGF-C, VEGF-D (schváleno v Číně pro léčbu NSCLC). Předpokladem pro provedení tohoto protokolu byly výsledky pozorování pacientů historické skupiny s lokálně pokročilým karcinomem nosohltanu. Po standardní léčbě – CRT s cisplatinou – do 5 let došlo u 30–35 % pacientů k rozvoji relapsů/metastáz. Hypoxie, která tvořila základ pro volbu léku, který má být přidán do standardního léčebného režimu, je založena na skutečnosti, že hypoxie je faktorem vedoucím k rezistenci nádoru na RT a chemoterapii. Endostar snižuje hypoxii potlačením patologické angiogeneze a normalizací cévního systému nádoru, což vede ke zvýšení jeho radio- a chemosenzitivity. Protokol zahrnoval 300 pacientů se stadiem III-IVB NFC (7 AJCC), rozdělených do 2 skupin. Jedna skupina dostávala standardní CRT s cisplatinou (IMRT 70-74 Gy) a experimentální skupina kromě toho dostávala injekce endostaru během CRT a 2 další kúry po jejím ukončení (obr. 3). Primárním cílovým parametrem bylo PFS. Sekundární cílové parametry však zahrnovaly celkové přežití (OS), přežití bez vzdálených metastáz (DFS) a přežití bez lokální recidivy (LRFS).

Obrázek 3. Návrh studie.

U více než 87 % pacientů měl nádor morfologickou strukturu nediferencovaného karcinomu nosohltanu. Prevalence odpovídající T3 byla pozorována u 44 % a N3 – u 19,3 % pacientů v experimentální skupině. Studie byla pozitivní: přidání endostaru zvýšilo 3letou míru RFS na 84,8 % oproti 75,1 % (HR 0,544; p=0,011) ve skupině se standardní terapií (obr. 4).

Obrázek 4. Míry PFS ve skupinách CRT + Endostar a CRT.

Důležitější však byly nárůsty 3letého OS (89,2 % vs. 85,3 %; HR 0,595; p=0,039) a VBOM (89,7 % vs. 80,5 %; HR 0,468; p=0,007). Nebyly pozorovány žádné rozdíly, pokud jde o VBLR (91,5 % vs. 90,8 %; HR 0,808; p=0,541) (obr. 5).

Obrázek 5. Indikátory OS, VBOM a VBLR ve skupině CRT + endostar a CRT.

Významné rozdíly byly zaznamenány ve vztahu k PO, který byl 90 % pro skupinu s endostarem oproti 80,7 % (p=0,022). Nejčastěji byla HR zaznamenána u lymfatických uzlin (92,5 % vs. 81,5 %; HR 0,005). Překvapivě frekvence TR III-IV st. byla nižší v experimentální skupině – 61,7 % oproti 66 %. Nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky (AE) běžně spojené s antiangiogenní terapií. V závěru autoři uzavírají, že navrhovaná verze CRT se pravděpodobně stane novým standardem léčby pro tuto skupinu pacientů.

Další studie – LŽÍCE, otevřená, multicentrická, randomizovaná, kontrolovaná studie fáze 3 k hodnocení účinnosti adjuvantní aplikace inhibitoru PD-1 kamrelizumabu u pacientů s lokálně pokročilým NFC [4]. Autoři vycházejí ze skutečnosti, že NFC se vyznačuje bohatou lymfocytární infiltrací, díky čemuž je jeho struktura podobná některým typům lymfomů. Frekvence nadměrné exprese PD-L1 v NFC je >80 %. Možné možnosti léčby lokálně pokročilého karcinomu nosohltanu zahrnují ICT následované CRT. I při použití takového objemu protinádorové léčby však u 20 % pacientů dojde během následujících 5 let k relapsu onemocnění. Dalším předpokladem pro proveditelnost začlenění imunoterapie do léčebné strategie lokálně pokročilého onemocnění jsou výsledky terapie první linie pomocí chemoimunoterapie. Existují pozitivní výsledky z nejméně 1 RCT s použitím kamrelizumabu, toripalimabu a tizlelizumabu, které prokázaly přínos přidání imunoterapeutika ve smyslu zvýšení PFS. Navíc adjuvantní použití anti-PD3/PD-L1 léčiva u řady maligních novotvarů mělo pozitivní vliv na míru EFS a OS. Protokol DIPPER čínských autorů zahrnoval 1 pacientů s NFC s prevalencí T450N4M1 – T0-1N4-2, kteří absolvovali 3 kúry ICT podle režimu gemcitabin + cisplatina a kúru CRT (IMRT 3 Gy + 70 injekce cisplatiny 2 mg/m100). Účastníci byli randomizováni do 2 skupin, z nichž jedna dostávala adjuvantní IT s kamrelizumabem po dobu jednoho roku a druhá byla pozorována. Primárním cílovým parametrem bylo přežití bez příznaků (EFS). Mezi sekundárními body byly studovány VBOM a VBLR.

U 88 % pacientů byl tumor T3-T4 a 35 % byl N3. Samostatně je třeba poznamenat, že EBV-pozitivní nádory byly pozorovány pouze u 8–12 % účastníků. Neexistují však žádné informace o počtu kopií viru, které je nutné považovat za pozitivní. 81 % pacientů dostalo celý objem plánované adjuvantní terapie (AT). Z toho či onoho důvodu byla léčba přerušena u 19 % pacientů, ale pouze u 2,9 % z důvodu rozvoje AE. V důsledku toho byli autoři schopni prokázat přínos přidání AT kamrelizumabu: 3letý EFS byl 86,9 % v experimentální skupině a 77,4 % ve skupině, která dostávala standardní terapii (HR 0,56; p=0,012). Ve studijní skupině byly také zaznamenány významně vyšší míry VBOM (92,4 % vs. 84,5 %; HR 0,54; p=0,037) a VBLR (92,8 % vs. 87 %; HR 0,53; p=0,046) (obr. 6).

Obrázek 6. Míry EFS, VBOM a VBLR ve skupinách ICT + CRT + kamrelizumab vs. ICT + CRT.

Dosud nebyly pozorovány žádné rozdíly v OS (96,4 % vs. 92,9 %; HR 0,80; p=0,587). V analýze podskupin byl přínos pozorován napříč všemi podskupinami a autoři nebyli schopni identifikovat populaci, která měla z adjuvantní léčby kamrelizumabem největší prospěch. v experimentální skupině tvořilo 11,2 % a pouze 2,9 % účastníků muselo přerušit léčbu z důvodu toxicity. Nejčastější TE spojená s užíváním kamrelizumabu byla reaktivní kapilární hyperplazie, která byla zaznamenána u 85,8 % pacientů s TE. V naprosté většině případů však tento typ toxicity měl 1-2 stupně závažnosti. Autoři tedy uzavírají, že riziko recidivy onemocnění nebo úmrtí je sníženo o 44 % při adjuvantní léčbě kamrelizumabem u pacientů s lokálně pokročilým NFC (T4N1M0 nebo T1-4N2-3M0).

Autoři další americké multicentrické, randomizované, placebem kontrolované studie fáze 2 CESTA cílem bylo zhodnotit účinnost pembrolizumabu v adjuvantní léčbě u pacientů s vysoce rizikovým recidivujícím spinocelulárním karcinomem hlavy a krku [5]. Autoři se řídili skutečností, že inhibitory kontrolních bodů nyní prokázaly svou účinnost a jsou schváleny pro léčbu pokročilého spinocelulárního karcinomu hlavy a krku. Existuje však málo údajů o použití IT v adjuvantní léčbě. Většina provedených studií byla negativní, ale dostatečně nereprezentovaly populaci pacientů po záchranné operaci. Vědci do protokolu zařadili 100 pacientů s lokálně pokročilým stadiem HNSCC III, IVA, IVB po chirurgické léčbě, u kterých riziko recidivy podle autorů přesáhlo 40–50 %. Polovina účastníků dostávala AT pembrolizumab po dobu 1 roku, zatímco druhá polovina byla pozorována. Primárním cílem bylo PFS. V případě progrese onemocnění bylo pacientům v observační skupině umožněno přejít do skupiny s léčbou pembrolizumabem.

Vědci vytvořili šest podskupin podle povahy rizika relapsu. Největší počet tvořili pacienti s pozitivními chirurgickými okraji (n=6) nebo ti, kteří dříve podstoupili 37 a více operací pro recidivu (n=2). V celkové populaci bylo dosaženo statisticky významného rozdílu v míře PFS ve prospěch sledované skupiny (HR=37) a míra OS se mezi skupinami nelišila. Podle očekávání byl největší přínos z hlediska PFS pozorován u pacientů po operacích R0,61 (HR 1; p=0,34) a po vícenásobných předchozích operacích pro lokální recidivy (HR 0,016; p=0,48) (obr. 0,057).

Obrázek 7. Míra PFS ve skupině s AT pembrolizumabem vs. pozorování (podskupiny B, F).

Tradičně je pozornost věnována účinnosti vakcín proti HPV-16, které jsou studovány jak v monoterapii, tak v kombinaci s imunoterapeutickými látkami. Zatím však můžeme pouze říci, že tento typ protinádorové léčby je bezpečný a dobře snášený. Několik vakcín vykazuje klinickou aktivitu a je slibné v léčbě rakoviny hlavy a krku související s HPV. Žádná vakcína však dosud nebyla schválena FDA ani není standardní péčí. Zdá se, že kombinace HPV vakcín s inhibitory kontrolních bodů je spojena s vyšší mírou objektivní odpovědi ve srovnání s monoterapií (obr. 8).

Obrázek 8. Výzkum vakcíny proti HPV.

Shrnutím hlavních výsledků minulého kongresu lze učinit několik závěrů:

• Existuje stále více důkazů o účinnosti konjugátů protilátka-léčivo v léčbě pacientů s recidivující/metastazující rakovinou hlavy a krku. V budoucnu se tyto léky mohou stát účinnou možností pozdní terapie.
• Byly získány údaje o účinnosti protilátek anti-PD-1 po přidání k ICT a jako konsolidační terapie u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem nosohltanu. Nedostatek údajů o OV nám zatím neumožňuje činit jednoznačné závěry.
• Přidání antiangiogenního léku endostar k CRT s cisplatinou u pacientů s lokálně pokročilým NFC vedlo ke statisticky významnému zlepšení PFS a OS. Zjištění naznačují potenciální nový standard péče o tyto pacienty. Neexistují žádné údaje o účinnosti jiných antiangiogenních látek.
• Byly získány povzbudivé výsledky o účinnosti vakcín proti HPV-16 v kombinaci s inhibitory kontrolních bodů, ale k potvrzení této skutečnosti jsou zapotřebí další studie.

1. Sun L, Fayette J a kol. Tisotumab vedotin u spinocelulárního karcinomu hlavy a krku: aktualizace analýzy z innovaTV 207 část C. https://ascopubs.org/. doi/10.1200/JCO.2024.42.16_suppl.6012.
2. Hai-Qiang Mai, Sai Lan Liu a kol. Tislelizumab versus placebo v kombinaci s indukční chemoterapií následovanou souběžnou chemoradioterapií a adjuvantní tislelizumabem nebo placebem pro lokoregionálně pokročilý nazofaryngeální karcinom: Předběžná analýza multicentrické, randomizované, placebem kontrolované, dvojitě zaslepené studie fáze 3.
3. Min Kang, Daiyuan Ma a kol. Endostar v kombinaci se souběžnou chemoradioterapií versus samotná souběžná chemoradioterapie u lokoregionálně pokročilého nazofaryngeálního karcinomu (LA-NPC): Prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná, multicentrická klinická studie fáze III.
4. Jun Ma, Ying Sun a kol. Adjuvantní blokáda PD-1 s kamrelizumabem u vysoce rizikového lokoregionálně pokročilého nazofaryngeálního karcinomu (DIPPER): multicentrická, otevřená, fáze 3, randomizovaná kontrolovaná studie.
5. Pearson AT, Seiwert TY a kol. Randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie fáze II adjuvantní pembrolizumab versus placebo u pacientů se spinocelulárním karcinomem hlavy a krku s vysokým rizikem recidivy: studie PATHWay.

Zprávy

• Novinky Společnosti
• Novinky z onkologie
• Onkologové v období COVID-19
• Publikace a projevy v hromadných sdělovacích prostředcích

Rakovina nosohltanu – zhoubný nádor nosní části hltanu. Může se projevit jako ucpaný nos, nevysvětlitelné krvácení z nosu, bolest v oblasti nosohltanu a uší, ucpané uši, hluk a zvonění v uších, ztráta sluchu, bolesti hlavy, neurologické poruchy, poruchy žvýkání a polykání. V procesu diagnostiky rakoviny nosohltanu se berou v úvahu stížnosti, klinické příznaky, údaje z rinoskopie, faryngoskopie, nazofaryngeální endoskopie, CT, MRI, PET-CT, radiografie lebky, biopsie a další studie. Léčba – radioterapie, chemoterapie, stereotaktická chirurgie, tradiční chirurgické zákroky.

• Příčiny
• Klasifikace
• Příznaky rakoviny nosohltanu
• diagnostika
• Léčba rakoviny nosohltanu
• Předpověď
• Ceny za ošetření

Přehled

Karcinom nosohltanu je maligní neoplazie, která pochází z epiteliálních buněk horního hltanu. Vyznačuje se výrazným nerovnoměrným rozdělením mezi lidmi různých ras. V průměru podle různých autorů tvoří zhoubné novotvary nosohltanu od 0,25 do 3 % z celkového počtu onkologických lézí. V jižní Číně je rakovina nosohltanu nejčastěji diagnostikovanou formou rakoviny u mužů a třetí nejčastější u žen. Míra výskytu mezi lidmi žijícími v zemích Afriky a jihozápadní Asie a také mezi lidmi z těchto zemí, kteří emigrovali do Spojených států, je asi 18 %. Příznaky rakoviny nosohltanu se obvykle objevují po 50. roce života. Léčba je prováděna specialisty v oboru onkologie a otolaryngologie.

Příčiny

Příčiny této patologie nejsou přesně pochopeny. Mezi rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost vzniku rakoviny nosohltanu, patří kouření, zneužívání alkoholu a vášeň pro kořeněná, slaná a pálivá jídla. Určitou roli hraje chronická rinosinusitida. Bylo zjištěno, že toto onemocnění nejčastěji postihuje pacienty infikované virem Epstein-Barrové. Existuje souvislost mezi rakovinou nosohltanu a ionizujícím zářením (pobyt v ekologicky nepříznivých oblastech, předchozí radioterapie nebo mnohočetná radiologická vyšetření), nadměrné oslunění a dlouhodobý odborný kontakt s některými toxickými látkami. Někteří badatelé poukazují na existenci dědičné predispozice.

Klasifikace

S přihlédnutím k rysům histologické struktury nádoru se rozlišují tři hlavní typy rakoviny nosohltanu:

• Spinocelulární keratinizující karcinom.
• Diferencovaný a nediferencovaný nekeratinizující karcinom.
• Bazaloidní karcinom.

Spolu s uvedenými novotvary se mohou v oblasti nosohltanu vyskytnout sarkomy, lymfomy a některé další typy maligních novotvarů. Takové nádory nejsou pro svůj neepiteliální původ zahrnuty do skupiny karcinomů nosohltanu a jsou zvažovány v jiných oborech onkologie.

V klinické praxi se používá čtyřstupňová klasifikace rakoviny nosohltanu:

• Stupeň 1 – je detekován lokální uzel, který nepřesahuje nosohltan.
• Fáze 2A – rakovina nosohltanu se šíří do střední části hltanu, do procesu může být zapojena nosní dutina, mandle, měkké patro a kořen jazyka.
• Fáze 2B – jsou detekovány metastázy v lymfatických uzlinách na postižené straně.
• Fáze 3A – jsou detekovány léze střední části hltanu a bilaterální metastázy v krčních lymfatických uzlinách / rakovina nosohltanu se šíří do vedlejších nosních dutin, jsou zaznamenány jednostranné nebo oboustranné léze krčních lymfatických uzlin / tumor prorůstá do oblasti kolem hltanu, se šíří do ipsilaterálních a kontralaterálních lymfatických uzlin.
• Fáze 4A – karcinom nosohltanu zasahuje do očnice, maxily a hlavových nervů, jsou detekovány oboustranné léze regionálních lymfatických uzlin.
• Fáze 4B – jsou detekovány metastázy v supraklavikulárních lymfatických uzlinách.
• stupeň 4C – jsou pozorovány vzdálené metastázy.

Příznaky rakoviny nosohltanu

V počátečních stádiích může být onemocnění asymptomatické. Jak proces postupuje, objevuje se klinický obraz, který zahrnuje tři skupiny příznaků: nosní, ušní a neurologické. Seznam nosních příznaků charakteristických pro rakovinu nosohltanu zahrnuje ucpaný nos, nosní hlas, krvácení z nosu, zápach z úst nebo zápach z úst, přítomnost hustého nádoru podobného útvaru a bolest v nosohltanu, která není spojena s infekčním onemocněním. Mezi ušní příznaky patří bolest, ztráta sluchu, serózní otitis, hluk nebo zvonění v uších. Neurologické příznaky rakoviny nosohltanu se projevují jako přetrvávající bolesti hlavy, poruchy řeči, poruchy žvýkání a polykání, parézy a obrny obličejových svalů.

Výskyt neurologických poruch u rakoviny nosohltanu je způsoben zavedením neoplazie do spodiny lební. Růst retrosfenoidálního prostoru je doprovázen poškozením hlavových nervů II-VI. Možné jsou parézy žvýkacích svalů, neuralgie trojklaného nervu, ptóza a porucha pohybu oka. Když se rakovina nosohltanu rozšíří do oblasti za příušní slinnou žlázou, odhalí se známky poškození hlavových nervů IX-XII: poruchy chuti, dysfagie, sucho v ústech nebo nadměrné slinění, respirační tíseň, Hornerův syndrom (exoftalmus, mióza, ptóza a anhidróza obličeje) a slabost svalů jazyka.

Doba výskytu a závažnost uvedených příznaků rakoviny nosohltanu se může lišit v závislosti na lokalizaci, rychlosti a směru růstu nádoru. Při dostatečném zvětšení velikosti rakoviny nosohltanu se zjišťuje Trotterův syndrom, který zahrnuje jednostrannou bolest ucha, jazyka a dolní čelisti, jednostrannou nedoslýchavost a zhoršenou pohyblivost měkkého patra v důsledku komprese mandibulárního nervu. U lymfogenní metastázy karcinomu nosohltanu se zjišťuje jednostranné nebo oboustranné zvětšení zadních krčních a hlubokých krčních lymfatických uzlin a následně jsou do procesu zapojeny supraklavikulární lymfatické uzliny.

V době diagnózy jsou lymfogenní metastázy detekovány u 80 % pacientů s karcinomem nosohltanu. V polovině případů je poškození lymfatických uzlin oboustranné. Vzdálené metastázy se vyskytují u 30–35 % pacientů. Pokud je velikost primárního nádoru větší než 6 cm, pravděpodobnost detekce vzdálených metastáz se zvyšuje na 70 %. Rakovina nosohltanu typicky postihuje kosti, plíce a játra. V pozdějších fázích dochází k vyčerpání, známkám intoxikace rakovinou a dysfunkci různých orgánů.

diagnostika

Diagnóza rakoviny nosohltanu se provádí na základě stížností, anamnézy, údajů z vyšetření, palpace, neurologického vyšetření a dalších diagnostických postupů. Při palpaci krku jsou zjištěny zvětšené lymfatické uzliny (v případě lymfogenní metastázy). Během rinoskopie a faryngoskopie je detekován útvar podobný nádoru. Při převážně endofytickém růstu rakoviny nosohltanu mohou být vizuální změny v oblasti primární léze nevýznamné i při růstu přilehlých anatomických struktur, přítomnost regionálních a vzdálených metastáz, proto je nutné hloubkové vyšetření k posouzení prevalenci nádoru.

Hodnocení pro podezření na rakovinu nosohltanu zahrnuje biopsii, rentgen lebky, CT sken a MRI hlavy a krku. Uvedené metody nám umožňují určit typ nádoru, posoudit jeho prevalenci a také míru postižení tvrdých a měkkých tkáňových struktur hlavy a krku. Při neurologickém vyšetření se zjišťuje míra poškození hlavových nervů a identifikují se celkové neurologické poruchy svědčící o přítomnosti vzdálených metastáz v mozku.

Kromě toho je předepsán rentgen hrudníku, ultrazvuk, CT nebo MRI jater a scintigrafie kostí k detekci sekundárních ložisek rakoviny nosohltanu. Diferenciální diagnostika rakoviny nosohltanu se provádí s nazofaryngitidou, hyperplazií lymfatického faryngálního kruhu a zvětšením lymfatických uzlin způsobeným jinými patologickými stavy (některé zánětlivé léze orgánů ORL, infekce pokožky hlavy, akutní leukémie, lymfom atd.).

Léčba rakoviny nosohltanu

Provádění radikálních chirurgických zákroků u rakoviny nosohltanu je často nemožné, protože při pokusu o resekci novotvaru obvykle není možné úplně odstranit maligní buňky umístěné na spodině lební. Metodou volby je radioterapie. Západní onkologové používají u karcinomu nosohltanu kombinaci radioterapie a chemoterapie, nicméně podle výsledků studií provedených v asijských zemích (oblast, kde je karcinom nosohltanu nejčastější), kombinovaná terapie primární léze nemá žádné výhody oproti izolovanému použití radioterapie. Spolu s klasickou radiační terapií se v současnosti stále více využívá stereotaktická chirurgie (moderní metoda vysoce přesného ozařování).

V případě lymfogenních metastáz karcinomu nosohltanu se provádí i radiační terapie. Pokud je záření nedostatečně účinné (žádné zmenšení nebo mírné zmenšení lymfatických uzlin), provádí se lymfadenektomie. V přítomnosti vzdálených metastáz se radioterapie kombinuje s chemoterapií. Chemoterapie může téměř zdvojnásobit pětiletou míru přežití u pozdního stadia nasofaryngeálního karcinomu, ale mnoho pacientů nemůže dostat dostatečnou léčbu kvůli závažným vedlejším účinkům. Při lokálních relapsech je radiační terapie dosti účinná, při omezeném recidivujícím postižení lymfatických uzlin je indikována chirurgická intervence.

Předpověď

Prognóza karcinomu nosohltanu je dána prevalencí primárního onkologického procesu (prognostický význam má zejména stupeň invaze tumoru do spodiny lební), přítomností, velikostí a počtem metastáz v lymfatických uzlinách, věkem pacienta ( věk nad 50 let je považován za nepříznivý prognostický faktor) a histologický typ neoplazie. Průměrná pětiletá míra přežití u karcinomu nosohltanu stadia I je 90 %, stadium II – 80 %, stadium III – 70 % a stadium IV – 50 %.