Psoriáza: Léčba léky a léky

Tento překlad je zastaralý. Kliknutím sem zobrazíte nejnovější verzi této recenze v angličtině.

Jaký je účel této recenze?

Účelem tohoto přehledu bylo porovnat různé systémové léky (perorální nebo injekční léky, tj. léky působící na celé tělo) používané k léčbě středně těžké až těžké chronické ložiskové psoriázy u dospělých (nad 18 let), aby se zjistilo, které jsou nejbezpečnější a nejúčinnější při léčbě psoriázy. Chtěli jsme seřadit léky na základě jejich bezpečnosti a účinnosti, abychom pomohli vyvinout léčebné režimy pro lidi s chronickou ložiskovou psoriázou. Shromáždili jsme a analyzovali všechny relevantní studie, abychom na tuto otázku odpověděli, a našli jsme 140 studií.

Klíčová informace

Výsledky ukázaly, že řada biologických léků byla nejúčinnějšími systémovými léky pro zlepšení indexu prevalence a závažnosti psoriázy (PASI) o 90 %. Nezjistili jsme žádný významný rozdíl v závažných nežádoucích příhodách (SAE) (tj. závažných vedlejších účincích) při srovnání kterékoli z hodnocených léčeb s placebem. Nicméně, protože bezpečnostní údaje byly velmi nízké až střední kvality, nemůžeme si být jisti těmito výsledky.

U některých intervencí jsme našli velmi málo studií, takže je potřeba dalšího výzkumu, který by přímo porovnával systémová léčiva mezi sebou spíše než s placebem (neaktivní látka). Kromě toho jsou zapotřebí dlouhodobější studie, které by poskytly více důkazů o přínosech a bezpečnosti systémových léků a porovnaly jejich bezpečnostní profily. Výsledky tohoto přehledu jsou tedy omezeny na indukční terapii (tj. výsledky byly měřeny 8 až 24 týdnů poté, co byli účastníci přiděleni k léčbě), a dostupné informace nebyly dostatečné k pochopení toho, jak léčba dlouhodobě ovlivňuje výsledky tohoto chronického onemocnění. .

Hodnotili jsme jistotu důkazů v rozmezí od velmi nízké (hlavně u tradičních léků) po vysokou (zejména u biologických léků). Snížili jsme jistotu důkazů kvůli riziku zkreslení (systematická chyba spojená se studijními metodami) a kvůli nekonzistentním (konzistentním nebo divergentním) výsledkům nebo nepřesnosti.

Co se dozvěděli v této recenzi?

Psoriáza je charakterizována výskytem červených šupinatých skvrn na kůži pokrytých šupinami (tyto skvrny jsou známé jako plaky) nebo jinými zánětlivými účinky, které se objevují na kůži a/nebo kloubech. Psoriáza je způsobena abnormální reakcí imunitního systému u lidí, kteří mohou mít genetickou predispozici k onemocnění.

Lupénkou trpí přibližně 2 % populace a 90 % z nich má ložiskovou psoriázu. Asi 10 % až 20 % lidí s chronickou ložiskovou psoriázou vyžaduje systémovou léčbu. Psoriáza negativně ovlivňuje kvalitu života, včetně psychosociálního života člověka.

Porovnali jsme 19 systémových léků výběrem studií, které porovnávaly jeden nebo více těchto léků s placebem nebo jiným lékem pro léčbu středně těžké až těžké ložiskové psoriázy u dospělých v jakékoli fázi léčby. Hodnotili jsme tradiční systémová léčiva (rozmanitá skupina léčiv, která jsou nejstarší léčbou psoriázy), biologická (léčba využívající látky odvozené od živých organismů nebo syntetické verze k cílení na imunitní systém) a malé molekuly (které ovlivňují molekuly uvnitř imunitních buněk). . Zahrnuli jsme studie, ve kterých účastníci mohou mít také psoriatickou artritidu. Zajímaly nás následující primární výsledky: 90% zlepšení skóre PASI a jakékoli závažné nežádoucí příhody považované za související s drogou.

Shromáždili jsme všechny studie, abychom provedli nepřímou analýzu možností léčby, abychom je mohli vzájemně porovnat (síťová metaanalýza).

Jaká jsou hlavní zjištění této recenze?

Těchto 140 studií zahrnovalo 51 749 lidí (většinou nemocničních pacientů) se středně těžkou až těžkou psoriázou: 34 624 mužů a 16 529 žen (pohlaví zbývajících 596 účastníků nebylo známo); Průměrný věk všech účastníků byl 45 let a průměrné skóre PASI pro všechny účastníky na počátku bylo 20 (rozsah: 9,5 až 39), což ukazuje na vysokou závažnost onemocnění. Většina studií (n = 82) porovnávala systémovou medikaci s placebem, 41 studií porovnávalo systémovou medikaci s jinými podobnými léky a 17 studií porovnávalo systémovou medikaci se systémovou medikací a placebem. Většina studií byla krátkodobá; 117 studií byly multicentrické klinické studie (počet center se pohyboval od 2 do 231). Většina studií (107/140) uvedla financování od farmaceutických společností a 22 studií neuvedlo zdroj financování.

Zde prezentované výsledky byly měřeny od 8. do 24. týdne poté, co byli účastníci studie randomizováni (indukční fáze). Následující výsledky vycházejí ze síťové metaanalýzy (metoda, která kombinuje přímé a nepřímé srovnání intervencí).

Výsledky ukázaly, že ve srovnání s placebem všechny léky (hodnocené v následujících skupinách: anti-IL17, anti-IL12/23, anti-IL23 a anti-TNF alfa (tj. léky známé jako biologika); malé molekuly a tradiční systémové léky ) se ukázaly být výrazně účinnější při léčbě psoriázy. Hodnocení bylo založeno na schopnosti zlepšit index o 90 % (PASI 90).

Pro stejný výsledek (PASI 90) byla anti-IL17, anti-IL12/23, anti-IL23 a anti-TNF alfa biologická léčiva významně účinnější než malé molekuly a tradiční systémová léčiva. IL je zkratka používaná pro interleukin; TNF je zkratka pro tumor necrosis factor; oba tyto proteiny jsou typy cytokinů. Cytokin ovlivňuje chování buněk.

Pokud jde o jednotlivé léky, opět při hodnocení schopnosti dosáhnout PASI 90 infliximab, všechna anti-IL17 léčiva (ixekizumab, secukinumab, bimekizumab a brodalumab), stejně jako anti-IL23 léčiva (risankizumab a guselkumab, nikoli však tildrakizumab ) byly významně účinnější než ustekinumab a tři léky proti TNF alfa: adalimumab, certolizumab a etanercept. Adalimumab a ustekinumab byly účinnější než certolizumab a etanercept. Nezjistili jsme žádné významné rozdíly mezi tofacitinibem nebo apremilastem a dvěma tradičními léky: cyklosporinem a methotrexátem.

Ve srovnání s placebem vykazovalo sedm biologických léků lepší výsledky v léčbě psoriatických lézí (včetně 90% zlepšení skóre PASI). Tyto léky zahrnovaly infliximab, ixekizumab (oba důkazy se střední jistotou), risankizumab (důkazy s vysokou jistotou), bimekizumab (důkazy s nízkou jistotou), guselkumab (důkazy se střední jistotou), secukinumab (důkazy s vysokou mírou jistoty) a brodalumab (důkazy se střední mírou jistoty). důkaz jistoty). V účinnosti těchto sedmi léků byl malý rozdíl.

Pro PASI 75 a Physician Global Assessment (PGA) 0/1 (tj. 75% zlepšení a dosažení skóre PGA 0 nebo 1) byly výsledky velmi podobné jako u PASI 90.

Musíme si dát pozor na výsledky získané s některými biologickými (bimexizumab), malými molekulami (inhibitor tyrozinkinázy 2) a tradičními systémovými léky (acitretin, cyklosporin, estery kyseliny fumarové a methotrexát), protože tyto léky byly studovány pouze v několika klinických studiích. pokusy zahrnuté v metaanalýze naší sítě.

Pokud jde o riziko závažných nežádoucích účinků, nebyly mezi žádnou systémovou medikací ve srovnání s placebem žádné významné rozdíly. Počet závažných nežádoucích účinků byl však velmi nízký a naše hodnocení jsou založena na důkazech s nízkou nebo velmi nízkou (u téměř poloviny výsledků) nebo střední jistotou, takže je třeba je interpretovat opatrně.

Všechny studie měly málo informací o kvalitě života; U některých studovaných léků nebyly poskytnuty údaje o kvalitě života.

Jak relevantní je tato recenze?

Vyhledávání zahrnovalo studie publikované do ledna 2019.

Poznámka redakce: Toto je živý systematický přehled. Živé systematické revize nabízejí nový přístup k aktualizacím revizí, kdy je revize pravidelně aktualizována, aby zahrnovala relevantní nové důkazy, jakmile budou k dispozici. Aktuální stav tohoto přehledu naleznete v Cochrane Database of Systematic Reviews.

Pokud považujete tento důkaz za užitečný, zvažte prosím dar Cochranovi. Jsme charitativní organizace, která poskytuje dostupné důkazy, které lidem pomáhají při rozhodování o jejich zdraví a péči.

Poznámky k překladu:

Překlad: Subota Svetlana Anatolyevna. Střih: Ziganshina Liliya Evgenievna. Koordinace projektu pro překlad do ruštiny: Cochrane Russia – Cochrane Russia, Cochrane Geographic Group Associated to Cochrane Nordic. V případě dotazů souvisejících s tímto překladem nás prosím kontaktujte na adrese: [email protected];

Psoriáza je onemocnění, které postihuje nejen kůži, ale způsobuje i chronický systémový zánět, jak dokazují velké studie. Tento zánět vede k rozvoji dalších chronických a akutních stavů.

zabezpečení

Až 48 % pacientů s psoriázou tak trpí psoriatickou artritidou [1], až 20 % poškozením oka [2]. Kromě toho se zvyšuje výskyt kardiovaskulárních onemocnění[3], zejména u mladších pacientů, a riziko rozvoje metabolického syndromu u pacientů s psoriázou je dvakrát vyšší než u pacientů bez psoriázy[4].

Metabolický syndrom je metabolická porucha, při které se u pacienta objevuje celá řada příznaků: zvětšený obvod pasu, změny laboratorních parametrů lipidového profilu, zvýšená hladina glukózy nalačno a krevní tlak. Pacienti s metabolickým syndromem mají zvýšené riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění, inzulinové rezistence a diabetu a také neurologických komplikací.

V tomto ohledu by přístupy k terapii měly mít dopad nejen na kůži, ale také na celé tělo jako celek, čehož nelze dosáhnout pomocí topických přípravků a fototerapie. Jednou z nejúčinnějších a nejbezpečnějších metod systémové terapie je použití biologických nebo geneticky upravených biologických léků (GEBD). Zvláštností této skupiny léčiv je jejich schopnost ovlivňovat signální molekuly imunitního systému – cytokiny. V případě psoriázy léky ovlivňují cytokiny, které způsobují a udržují zánět a vývoj psoriatických plaků.

V současné době jsou v Rusku dostupné tyto skupiny léků: inhibitory interleukinu-17 (netakimab), inhibitory interleukinu-12/23 (ustekinumab), dále inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru (adalimumab, infliximab), které u psoriázy ustupují do pozadí terapie. Mezi nejúčinnější mezi GIBP patří dle klinických studií léky ze skupiny inhibitorů interleukinu-17 [5,6].

Každý z biologických léků blokuje specifický cytokin. Přestože je tento účinek lokalizovaný, může dojít k oslabení imunitního systému pacienta [7,8]. Proto jsou u všech biologických léků používaných v léčbě psoriázy klinicky významné infekční procesy kontraindikací. Před zahájením léčby GIBP je navíc nutné absolvovat povinné minimum vyšetření. V současné době seznam povinných testů před podáním biologické léčby zahrnuje:

• Vyšetření k vyloučení aktivního a latentního procesu tuberkulózy
• Vyšetření k vyloučení běžných nebezpečných virových infekcí: HIV infekce, syfilis, virová hepatitida B a C
• Biochemické a klinické krevní testy
• rozbor moči
• Těhotenský test

Lékař musí pacienta vždy upozornit na to, že pouze přísné dodržování všech doporučení pomůže vyhnout se možným nežádoucím účinkům a co nejrychleji dosáhnout požadovaného účinku předepsaného léku: rychlé čištění kůže, odstranění svědění a šupinatění , zlepšení stavu kloubů a nehtů.

Moderní biologická léčiva pro léčbu lupénky jsou sice vcelku bezpečná, přesto stojí za zmínku možné nežádoucí účinky, které se mohou v případě biologické léčby vyskytnout. Všechny jsou uvedeny v návodu k použití léků. Mezi těmito nežádoucími účinky lze nalézt [9,10]:

• Infekce horních cest dýchacích
• Změny obecných parametrů krevních testů (snížení počtu neutrofilů – neutropenie, snížení počtu leukocytů – leukopenie)
• Zvýšený krevní tlak
• Zvýšená aktivita jaterních enzymů (ALT, AST)

Důležitým bodem odrážejícím míru bezpečnosti biologického léku je nejen rozsah nežádoucích účinků zaznamenaných v klinických studiích, ale také fakt, jaký vliv mají takové případy na ukončení terapie. V klinických studiích léku netakimab v léčbě psoriázy tedy nebyl zaznamenán ani jeden případ vyloučení pacienta ze studie pro nežádoucí účinky [5,11,12].

Zachování efektu

Rozhodli jste se tedy pacientovi s psoriázou předepsat některý z léků na biologickou léčbu. co bude dál? Je nutné přesvědčit pacienta, aby přísně dodržoval všechna doporučení a dodržoval léčebný režim, který se odráží v návodu k použití léku.

Je známo, že většina moderních biologických látek má rychlý a výrazný terapeutický účinek [13], to znamená, že u většiny pacientů se počet a závažnost psoriatických plaků v prvních týdnech léčby výrazně snižuje a intenzita svědění a hyperémie ( zarudnutí) je výrazně sníženo. Do 12. týdne léčby netakimabem tedy přibližně 8 z 10 pacientů dosáhlo PASI75 a třetina pacientů měla kompletní kožní clearance (PASI100) [14].

PASI (Psoriasis Area and Severity Index) je index prevalence a závažnosti psoriázy. Jedná se o systém pro hodnocení oblasti kožních lézí a závažnosti hlavních příznaků psoriázy. Pro každou oblast pokožky je její vlastní index určen pomocí speciálního vzorce. Jako kritéria účinnosti terapie jsou doporučené hodnoty snížení PASI indexu alespoň o 50 % a 75 %, tedy PASI50 a PASI75 [15].

Důležitou vlastností GIBP je imunogenicita, tedy schopnost vyvolat imunitní odpověď těla. Imunitní systém pacienta vytváří protilátky proti podanému biologickému léku. Tyto protilátky se mohou vázat na lék (vazba protilátek) nebo blokovat jeho působení (neutralizační protilátky). Následně může účinek protilátek vést ke snížení účinnosti použitého biologického léku. Čím nižší je tedy imunogenicita léku, tím déle bude u konkrétního pacienta při pravidelném užívání účinný [16].

Kromě účinnosti léku, jeho imunogenicity a přísného dodržování dávkovacího režimu je důležitým faktorem pro dlouhodobou léčbu bezpečnost léku [17]. To je způsobeno skutečností, že i při vysoké účinnosti a snadném použití může závažná nežádoucí příhoda vést k přerušení léčby lékem.

Nové třídy biologických léků objevujících se v terapii psoriázy tedy představují účinnější, pohodlnější a relativně bezpečná léčiva. Příkladem je lék netakimab, originální ruský GIBP, inhibitor interleukinu-17. V klinických studiích prokázal netakimab vysokou účinnost a příznivý bezpečnostní profil, ve většině případů srovnatelný s placebem [14,18,19]. Netakimab má také nízkou imunogenicitu, což potenciálně umožňuje jeho použití po delší dobu při zachování terapeutické odpovědi. Podle klinických studií si více než 90 % pacientů zachovává odpověď na terapii dosaženou do 12. týdne terapie i po roce léčby netakimabem [18].