Proč se v počátečních stádiích objevuje krvavý výtok Je možné udržet těhotenství se silným krvácením?

Vaginální krvácení v prvních 20 týdnech těhotenství se vyskytuje přibližně u 20 % žen s potvrzeným těhotenstvím; Asi polovina těchto případů končí samovolným potratem ( 1 ).

Vaginální krvácení je také spojeno s dalšími nepříznivými výsledky těhotenství, jako jsou:

• Nízká porodní váha
• Předčasný porod
• Mrtvé narození
• Perinatální smrt

Referenční materiály

1. 1. Everett C: Incidence a výsledek krvácení před 20. týdnem těhotenství: prospektivní studie z praktického lékařství. BMJ 315(7099):32-34, 1997. doi:10.1136/bmj.315.7099.32

Etiologie

Porodnické nebo neporodnické patologie mohou způsobit vaginální krvácení v časném těhotenství (viz tabulka Některé případy vaginálního krvácení během časného těhotenství).

Nejnebezpečnější příčinou vaginálního krvácení na začátku těhotenství je

Ruptura cysty žlutého tělíska, i když méně častá, je také možná a může způsobit krvácení s hemoperitoneem a potenciální šok.

Nejčastějším důvodem je

• Spontánní potrat (hrozivé, nevyhnutelné, neúplné, úplné, neživotaschopné těhotenství)

Některé příčiny vaginálního krvácení v časném těhotenství

Některé příčiny vaginálního krvácení v časném těhotenství

Vaginální krvácení s nebo bez bolesti břicha nebo pánve (často náhlé, lokalizované a trvalé, nikoli křeče)

Uzavřený krční os

Žádný srdeční tep plodu

Hemodynamická nestabilita je možná v případě ruptury vejcovodu během mimoděložního těhotenství.

Někdy je palpována formace v oblasti děložních přívěsků

Pokud není diagnóza jasná, opakujte kvantitativní měření beta-hCG každé 2 dny.

Kompletní krevní obraz

Ultrazvuk pánevních orgánů

Někdy se provádí biopsie endometria

Laparoskopie nebo, pokud je pacient hemodynamicky nestabilní, laparotomie

Vaginální krvácení s nebo bez bolesti břicha

Uzavřený krční os

Auskultace srdeční frekvence plodu

Kvantitativní měření beta-hCG

Kompletní krevní obraz

Ultrazvuk pánevních orgánů

Vaginální krvácení s křečovitými bolestmi břicha

Otevřený cervikální os

Vyšetření jako na hrozící potrat

Vaginální krvácení s křečovitými bolestmi břicha

Otevřený nebo uzavřený cervikální os

Produkty početí jsou často viditelné nebo hmatatelné ve zevním os cervikálního kanálu

Vyšetření jako na hrozící potrat

Střední vaginální krvácení při přijetí, ale obvykle anamnéza významného vaginálního krvácení bezprostředně před návštěvou; někdy s mírnými křečovitými bolestmi v břiše

Uzavřený cervikální os; děloha má velikost netěhotné ženy

Vyšetření jako na hrozící potrat

Typicky anamnéza nedávného nebo spontánního potratu (riziko je vyšší, pokud je umělý potrat proveden nesprávně bez účasti vyškolených lékařů a zařízení, nebo pokud je potrat spontánní)

Horečka, zimnice, přetrvávající bolest v břiše nebo v oblasti pánve

Vaginální krvácení a/nebo purulentní vaginální výtok

Otevřený cervikální os

Vyšetření jako na hrozící potrat plus vyšetření na pohlavně přenosné choroby a záněty pochvy

Vaginální krvácení s nebo bez bolesti břicha

Velikost dělohy je větší, než se očekává pro tuto fázi těhotenství, často vysoký krevní tlak, silné zvracení

V pozdějších stádiích někdy z pochvy přechází tkáň podobná hroznu.

Vyšetření je stejné jako u hrozícího potratu plus testy na hormony štítné žlázy, kreatinin, jaterní testy a RTG hrudníku.

Lokalizovaná bolest břicha, vaginální krvácení, někdy nevolnost a zvracení

Náhlý nástup příznaků

Vyšetření je stejné jako u mimoděložního těhotenství.

Gynekologická nebo jiná onemocnění

anamnéza fyzického traumatu nebo podezření na něj (např. nehoda motorového vozidla, tržná cervikální nebo vaginální tržná rána v důsledku instrumentace nebo sexuálního napadení, někdy komplikace odběru choriových klků nebo amniocentézy)

Kompletní krevní obraz

Ultrazvuk pánevních orgánů (k posouzení stavu plodu)

Další zobrazovací techniky (pro detekci poranění nebo vnitřního krvácení)

Otázky týkající se možného násilí ze strany intimního partnera nebo sexuálního napadení, pokud existuje podezření

Špinění nebo slabé krvácení s vaginálním výtokem

Screening na vaginitidu a pohlavně přenosné choroby

Mukopurulentní výtok z děložního čípku

Občas slabé vaginální krvácení

Někdy bolest při posunutí děložního čípku, bolest břicha nebo kombinace obojího

Testování na STD a vaginitidu

Slabé vaginální krvácení, žádná bolest

Protruze polypózního útvaru ze zevního os cervikálního kanálu

Provedení histologie vzorku po biopsii nebo odstranění

Beta-hCG = beta podjednotka lidského choriového gonadotropinu; STD = pohlavně přenosné nemoci.

* Hodnocení varovných příznaků u všech těhotných žen by mělo zahrnovat posouzení vitálních funkcí matky, fyzikální vyšetření a posouzení plodu pomocí monitorování srdeční frekvence plodu nebo ultrazvuku.

Průzkum

Těhotná žena s vaginálním krvácením by měla být okamžitě vyšetřena.

Mimoděložní těhotenství nebo příčiny závažného vaginálního krvácení (např. nevyhnutelný nebo neúplný potrat, prasklá hemoragická cysta žlutého tělíska) mohou vést ke hemoragickému šoku. Na začátku hodnocení by měla být provedena krevní skupina a screening nebo krevní testy na kompatibilitu a v případě takových komplikací by měl být zaveden intravenózní přístup.

Anamnéza

Historie současné nemoci musí obsahovat následující informace:

• Odhadované datum porodu (a zda na základě poslední menstruace nebo ultrazvuku)
• Jakékoli rizikové faktory pro porodnické komplikace a předchozí testování nebo komplikace během současného těhotenství
• Popis a množství krvácení, včetně počtu použitých vložek a průchodu sraženin nebo tkáně
• Přítomnost nebo nepřítomnost bolesti

Pacientce je třeba položit otázky, aby se zjistilo, zda existuje jistota, že zdrojem krvácení je vaginální krvácení. Krvácení z močových cest nebo trávicího traktu může být někdy zaměněno za krvácení z pochvy.

Je-li bolest, je třeba určit začátek, lokalizaci, trvání a povahu.

Přehled příznaků musí zjistit přítomnost horečky, zimnice, bolesti břicha nebo pánve, přítomnost poševního výtoku a také neurologické příznaky – závratě, mdloby a předmdloby.

Minulá anamnéza by měla obsahovat údaje o proběhlých těhotenstvích (počet potvrzených těhotenství), počtu předchozích porodů (počet termínovaných a předčasných porodů), počtu potratů (spontánních nebo umělých) a rizikových faktorech pro rozvoj mimoděložního těhotenství a samovolného potratu.

Objektivní vyšetření

Hodnocení pacientek během těhotenství by mělo zahrnovat rutinní prenatální hodnocení zdraví matky a plodu, včetně:

• Hodnocení vitálních funkcí matky
• Vyšetření dutiny břišní na výšku děložního fundu
• Někdy provedení gynekologického vyšetření
• Posouzení stavu plodu poslechem jeho srdeční frekvence
• Někdy provádění ultrazvuku pánevních orgánů (v závislosti na příznacích a gestačním věku)

Fyzikální vyšetření zaměřené na posouzení vaginálního krvácení zahrnuje posouzení vitálních funkcí na horečku a známky hypovolémie (tachykardie, hypotenze).

Součástí vyšetření by mělo být důkladné vyšetření břišních a pánevních orgánů. Provede se palpace břicha, aby se zjistila jeho bolestivost, příznaky podráždění pobřišnice (Shchepkin-Blumbergův syndrom, ztuhlost přední břišní stěny) a velikost dělohy. Srdeční tep plodu se určuje pomocí Dopplerova ultrazvukového senzoru.

Gynekologické vyšetření zahrnuje vyšetření zevního genitálu, vyšetření zrcátkem a bimanuální vyšetření. Pokud je ve vaginální klenbě krev nebo produkty početí, měly by být odstraněny; Materiál je odeslán do laboratoře k testování.

Cervix by měl být vyšetřen na výtok, dilataci, léze, polypy a přítomnost gestační tkáně v cervikálním os.

Je nutné posoudit přítomnost bolesti v děložním čípku při jeho posunu, posoudit přítomnost nádorů nebo bolesti v přívěscích a změřit velikost dělohy bimanuálním vyšetřením.

Alarmující příznaky

Alarmující jsou následující příznaky:

• Hemodynamická nestabilita (hypotenze, tachykardie nebo kombinace obojího)
• ortostatické změny pulsu nebo krevního tlaku;
• Mdloby nebo téměř mdloby
• Peritoneální symptomy (Shchetkin-Blumbergův symptom, rigidita, obranný symptom)
• horečka, zimnice, mukopurulentní poševní výtok

Interpretace výsledků

Výsledky klinických studií pomáhají naznačit příčiny onemocnění, ale zároveň nemají vždy diagnostickou hodnotu (viz tabulka Některé příčiny vaginálního krvácení). Rozšířený děložní čípek, průchod viditelné tkáně plodu a křečovité bolesti břicha však silně naznačují spontánní potrat, zatímco septický potrat je obvykle určen okolnostmi, za kterých začal, a příznaky naznačujícími přítomnost těžké infekce (horečka, toxikóza, hnisavý nebo krvavý výtok). I při absenci těchto typických projevů je možný hrozící potrat nebo nevyvíjející se těhotenství, je také nutné vyloučit nejzávažnější příčinu – prasknutí trubice při mimoděložním těhotenství.

Ačkoli klasický popis mimoděložního těhotenství zahrnuje akutní bolest, známky podráždění pobřišnice a bolestivou adnexální masu, mimoděložní těhotenství se může projevovat různými způsoby, takže možnost jeho rozvoje by měla být vždy zvážena, i když je krvácení slabé a bolest je minimální.

Průzkum

Samourčené těhotenství musí být potvrzeno testem moči na hCG. Pacientky s potvrzeným těhotenstvím podstupují následující testy:

• kvantitativní studie hladin beta-hCG;
• stanovení krevní skupiny a Rh faktoru;
• Obvykle ultrasonografie

Rh faktor krve je určen k určení, zda je nutné pacientovi podat Rho(D) imunoglobulin, aby se zabránilo senzibilizaci. Pokud je přítomno významné krvácení, testování by mělo zahrnovat také kompletní krevní obraz a buď krevní skupinu a testování kompatibility nebo křížové porovnávání. V případě masivního krvácení nebo šoku se stanovuje protrombinový čas/parciální tromboplastinový čas (PT/PTT), hladina fibrinogenu a produkty degradace fibrinu.

K potvrzení intrauterinního těhotenství se provádí transvaginální ultrazvuk pánevních orgánů. Pokud byly produkty početí přijaty neporušené, pak pro potvrzení dokončení potratu a nepřítomnosti zbývajících produktů početí v dutině děložní se také doporučuje provést transvaginální ultrasonografii pánve. Pokud je pacient v šoku nebo má výrazné krvácení, ultrazvuk se provádí v poloze na zádech.

Kvantitativní hladiny beta-hCG pomáhají interpretovat výsledky ultrazvuku, ale neexistuje absolutní korelace mezi danou hladinou hCG a gestačním věkem kvůli variabilitě a někdy i vícečetným těhotenstvím.

Navíc je nitroděložní těhotenství stále možné, i když není viditelné na transvaginálním ultrazvuku. Žádná stanovená hladina beta-hCG nemůže vyloučit intrauterinní těhotenství. Diskriminační zóna je hladina beta-hCG, nad kterou by měl transvaginální ultrazvuk zobrazit gestační váček se žloutkovým váčkem, což potvrzuje přítomnost intrauterinního těhotenství. Hladiny ≥ 1000–2000 mIU/ml se běžně používají jako hraniční zóna, ale některé studie naznačují, že gestační váček nemusí být vizualizován, dokud hladiny hCG nedosáhnou ≥ 3510 IU/L ( 1 ). Jako pomoc při volbě klinické taktiky by měla být použita mezní hladina hCG, která je referenční úrovní pro zdravotnické zařízení, ve kterém se měření provádí (2). U stabilních pacientů může sériové ultrazvukové zobrazení pomoci koordinovat léčbu, pokud je hladina beta-hCG blízko této diskriminační zóny.

Ultrasonografie může také detekovat prasklé cysty žlutého tělíska a gestační trofoblastickou chorobu. Ultrasonografie může také detekovat přítomnost produktů početí v děloze u pacientek s neúplným nebo septickým potratem nebo neživotaschopným těhotenstvím.

Pokud je stav pacientky stabilizovaný a klinické podezření na mimoděložní těhotenství je nízké, lze provést sériové testy hladiny beta-hCG ambulantně. Obvykle se hladina zvyšuje 2krát každých 1,4–2,1 dne až do 41. dne gestace; U mimoděložních těhotenství (a potratů) může být hladina nižší, než se v danou chvíli očekávalo, a nezdvojnásobuje se tak rychle. Pokud je klinické podezření na mimoděložní těhotenství střední nebo silné (kvůli významné ztrátě krve, bolestivým úponům nebo kombinaci obojího), měla by být provedena také diagnostická evakuace obsahu děložní dutiny nebo dilatace a kyretáž (D&C). možné.

Diagnostické reference

1. 1. Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM: Přehodnocení diskriminačních a prahových hladin pro sérový β-hCG v časném těhotenství. Obstet Gynecol 121(1):65-70, 2013. doi:10.1097/aog.0b013e318278f421
2. 2. Doubilet PM, Benson CB: Další důkaz proti spolehlivosti diskriminační úrovně lidského choriového gonadotropinu. J Ultrasound Med 30 (12):1637–1642, 2011. doi:10.7863/jum.2011.30.12.1637

Léčba

Léčba vaginálního krvácení v časném těhotenství je zaměřena na odstranění základního onemocnění:

• V případě prasknutí vejcovodu během mimoděložního těhotenství: okamžitá laparoskopie nebo laparotomie
• V případě mimoděložního těhotenství bez ruptury vejcovodu: podání metotrexátu nebo salpingotomie nebo salpingektomie laparoskopickým nebo laparotomickým přístupem
• Hrozící potrat nebo nevyhnutelný potrat: léčba pro hemodynamicky stabilní pacienty
• Neúplné nebo neúspěšné potraty: dilatace a kyretáž (D&C) nebo evakuace obsahu z děložní dutiny
• Úplný potrat: porodnické pozorování
• Septický potrat: nitrožilní injekce antibiotik a urgentní evakuace obsahu děložní dutiny při zjištění reziduálních produktů početí při ultrasonografii

Pro ženy, které mají negativní rhesus faktor a vaginální krvácení nebo mimoděložní těhotenství by měl být podán Rho(D) imunoglobulin, aby se zabránilo aloimunizaci.

Základy

• Pokud pacientky mají vaginální krvácení na začátku těhotenství, lékař by měl vždy zvážit možnost mimoděložního těhotenství; Příznaky mohou být mírné nebo závažné.
• Spontánní potrat je nejčastější příčinou krvácení na začátku těhotenství.
• U pacientek s vaginálním krvácením v časném těhotenství je vždy nutné provést vyšetření Rh faktoru, aby se zjistilo, zda je nutný Rho(D) imunoglobulin.

Krvácení nebo špinění se vyskytuje u 20–30 % žen v prvním trimestru těhotenství. Zatímco jakékoli krvácení před 20. týdnem těhotenství je z definice „hrozivý potrat“, na typu krvácení, které máte, hodně záleží. Některé příčiny krvácení v prvním trimestru jsou závažné, zatímco jiné nikoli. Protože je těžké v těhotenství rozlišit „normální“ a těžké krvácení, je v každém případě nutná konzultace lékaře.

<strong>Možné příčiny krvácení v prvním trimestru</strong>

Domluvte si schůzku
Na vaše dotazy odpoví naši porodníci a gynekologové

Krvácení z implantátu – jedná se o neškodné krvácení, ke kterému dochází při implantaci (zavedení) embrya do sliznice dělohy (endometria). Děje se tak během očekávaného dne menstruace, tzn. ještě předtím, než si žena uvědomí, že je těhotná. Ve skutečnosti je tento typ krvácení často mylně považován za lehké období. Je poměrně obtížné rozlišit mezi implantačním krvácením a menstruací, protože mají podobné příznaky: mírná tažná bolest v podbřišku a dolní části zad, bolest hlavy, mírná nevolnost a překrvení mléčných žláz. Výtok během implantačního krvácení je však nepatrný, obvykle světlejší než během menstruace – od světle růžové po matně hnědou a zpravidla krátký – od několika hodin do několika dní.

Krvácení v důsledku změn na děložním čípku. Na začátku těhotenství se děložní čípek uvolní a jeho prokrvení je větší než před těhotenstvím. Cokoli, co může podráždit děložní čípek, jakýkoli fyzický dopad (vyšetření pochvy, odběry stěrů, fyzické cvičení nebo pohlavní styk) může vést ke krvácení z děložního čípku, což lze považovat za trauma. Tento typ krvácení neohrožuje těhotenství a zpravidla ustává do konce prvního trimestru, kdy si tělo ženy začíná zvykat na všechny změny, ke kterým během těhotenství dochází. Ve velmi vzácných případech může být cervikální krvácení po fyzickém nárazu způsobeno rakovinou děložního čípku.

Krvácení v důsledku cervikálního polypu. Cervikální polyp je benigní tkáňový růst, který se vyskytuje přibližně u 2–5 % žen. Krvácení může být vyvoláno pohlavním stykem nebo vaginálním vyšetřením. Kromě toho se polypy mohou zanítit a způsobit jasný krvavý výtok. Často nejsou pro těhotenství nebezpečné a lze je snadno diagnostikovat při rutinním vyšetření děložního čípku ve zrcátku.

Krvácení v důsledku infekce. Jakákoli infekce v pochvě, jako je bakteriální vaginóza nebo sexuálně přenosná infekce, jako je chlamydie, kapavka nebo herpes, může způsobit krvácení v prvním trimestru. Kromě růžových až červených krevních skvrn se mohou vyskytovat další příznaky jako: svědění; pocit pálení při močení; drobné tažné bolesti v dolní části břicha; bolestivost v pochvě nebo kolem ní. Přestože tento typ krvácení nemá nic společného s těhotenstvím, je potřeba infekci co nejdříve léčit, aby se krvácení zastavilo.

Krvácení z močových cest nebo konečníku. Toto krvácení je často mylně považováno za vaginální krvácení, i když nesouvisí s těhotenstvím. Nacházejí se na toaletním papíru po použití toalety. Jasně červená krev z konečníku nebo močové trubice může být způsobena infekcí močových cest, polypem močového měchýře nebo konečníku, hemoroidy nebo rektální trhlinou. I když takové krvácení není důvodem k obavám ohledně bezpečnosti těhotenství, pro vyšetření a výběr léčebné metody je nutná konzultace s lékařem.

Krvácení spojené s chemickým těhotenstvím. Chemické těhotenství je typ potratu, kdy se krvácení a bolesti v podbřišku objevují bezprostředně po velmi časném pozitivním těhotenském testu. K potratu dochází, protože oplodněné vajíčko není plně implantováno do dělohy. Pokud oplodněné vajíčko zcela opustilo dělohu, pak se provádí pouze dynamické sledování poklesu hladiny beta-hCG. V případě neúplného potratu se provádí lékařské nebo chirurgické odstranění zbytků oplodněného vajíčka.

Subchoriální krvácení nebo subchoriální hematom vzniká, když se chorion (placenta) mírně oddělí od stěny dělohy a v prostoru mezi nimi se vytvoří dutina naplněná krví.
Tyto hematomy se liší velikostí. Nejčastěji se jedná o drobné hematomy, které se samy upraví a na průběh těhotenství mají jen malý vliv. Velké mohou způsobit těžké krvácení, vést k výraznému odchlípení chorionu a následně k potratu. Tyto hematomy často nemají žádné klinické příznaky a odhalí je až ultrazvukové vyšetření.

Krvácení spojené se spontánním potratem, je jedním z nejzávažnějších krvácivých problémů v prvním trimestru a vyskytuje se u 15–20 % žen. Kromě silného krvácení patří mezi příznaky potratu silné křeče v podbřišku a dolní části zad, vyzařující do pochvy. Přestože k potratu dochází nejčastěji během prvních 12 týdnů těhotenství, krvácení nemusí vždy znamenat, že k němu dojde. Pokud ultrazvuk detekuje srdeční tep plodu a děložní čípek je uzavřen, pak v 90 % případů lze těhotenství zachránit.

Ektopické těhotenství – při implantaci embrya mimo dělohu (ve vejcovodu, vaječnících, břišní dutině). Tento typ těhotenství se nemůže vyvíjet normálně a může mít za následek život ohrožující krvácení pro matku. Podezření na mimoděložní těhotenství je způsobeno hladinou beta-hCG nad 1500-2000 mIU na ml, ale podle ultrazvukových údajů není oplodněné vajíčko v děloze detekováno. Příznaky mimoděložního těhotenství zahrnují krvácení, křeče a silné bolesti břicha. V těchto případech je nutné pečlivé sledování a v případě potvrzení diagnózy chirurgická léčba.

Krvácení v důsledku gestačního trofoblastického onemocnění (také nazývaný hydatidiformní krtek). Jedná se o velmi vzácný stav, kdy během oplodnění dojde k abnormalitě, kdy se v děloze vytvoří oplodněné vajíčko bez embrya a uvnitř dělohy roste abnormální tkáň. Někdy je tato tkáň rakovinná a může se rozšířit do jiných částí těla. Diagnózu hydatidiformní moly lze předpokládat, pokud je hladina beta-hCG vysoká a neodpovídá danému gestačnímu věku. K potvrzení diagnózy se provádí ultrazvuk, který odhalí abnormální tkáň v děloze ve formě bublin. Jedinou možností léčby je chirurgické odstranění abnormálního těhotenství s následnou léčbou speciálními léky.

Co dělat při krvácení v 1. trimestru:

• být pod přísným dohledem lékaře a dodržovat všechna jeho doporučení;

• provádět dynamické ultrazvukové studie;

• Ke kontrole množství špinění a typu krvácení je vhodnější používat spíše hygienické vložky než vaginální tampony;