Příčná poloha plodu: příčiny, taktika vedení, císařský řez

Během těhotenství může být plod v matčině děloze polohován různými způsoby. Plod může být umístěn hlavou nahoru nebo dolů nebo čelem k matčině zadní nebo přední břišní stěně. Zpočátku se plod může snadno pohybovat nebo měnit polohu, když se matka pohybuje. Ke konci těhotenství se plod zvětšuje, má méně prostoru k pohybu a zastavuje se v jedné poloze. O tom, jak bude porod probíhat, do značné míry rozhoduje poloha plodu. V určitých polohách plodu je nutný císařský řez. Existují lékařské termíny, které přesně popisují polohu plodu, a určení polohy plodu pomáhá lékařům předvídat potenciální obtíže během porodu a porodu.

Pod prezentace označuje část těla plodu, která jako první vychází z porodních cest (prezentující část). Obvykle je na prvním místě hlava, ale někdy jsou na prvním místě hýždě (prezentace pánve), rameno nebo obličej.

Typ pozice popisuje, jakým směrem je plod otočen – dozadu (zadní částí hlavy dopředu) nebo dopředu (zadní částí hlavy dozadu). Týl je kost v zadní části hlavy dítěte. Pozice zády ke směru se tedy nazývá occiput anterior prezentace (čelem matčiným zády a směrem dolů, když matka leží na zádech). Pozice směřující dopředu se nazývá occiput posterior prezentace (směrem k matčině stydké kosti a nahoru, když matka leží na zádech).

Podle ustanovení pochopit úhel osy plodu vzhledem k ose matky a dělohy. Vertikální poloha (kdy je páteř dítěte rovnoběžná s páteří matky, tedy podélná) je normální, ale někdy je poloha vodorovná (příčná) nebo pod úhlem k ose dělohy (šikmá).

Vezmeme-li v úvahu tyto aspekty polohy plodu, nejběžnější, nejbezpečnější a nejjednodušší kombinací pro matku z hlediska porodu je:

• hlavou napřed (tzv. cefalická prezentace);
• obličej dozadu (přední okcipitální prezentace);
• páteř je rovnoběžná s páteří matky (podélná poloha);
• krk je ohnutý dopředu, brada je skrytá.
• Ruce zkřížené na hrudi

Pokud je plod v jiné poloze, poloze nebo prezentaci, může být porod obtížnější a normální vaginální porod nemusí být možný.

Různé prezentace, typy pozic a poloh plodu se mohou objevit, když:

• Plod je příliš velký pro pánev matky (fetopelvická disproporce).
• Děloha je charakterizována abnormálním tvarem nebo obsahuje novotvary, jako jsou fibroidy.
• Vrozená vývojová vada plodu.
• V děloze je více než jeden plod (vícečetné těhotenství).

Poloha a prezentace plodu

Ke konci těhotenství je plod v pozici pro porod. Normální prezentace je cefalická (hlavou napřed) a vzhled je přední týlní (směrem k páteři těhotné ženy), s obličejem a tělem ohnutým na jednu stranu, krkem ohnutým

Prezentace plodu může být obličejová, čelní, pánevní nebo ramenní. Prezentace zadního týlního hrbolu (směrem dopředu, směrem k matčině stydké kosti) je méně častá než prezentace předního týlního hrbolu (směrem dozadu, směrem k matčině páteři).

Možné možnosti polohy a prezentace plodu

Některé pozice a prezentace, které znesnadňují doručení, se vyskytují často.

Zadní pohled na okcipitální prezentaci

Při týlní zadní prezentaci je na prvním místě hlavička plodu (cefalická prezentace), ale obličej směřuje dopředu (k matčině stydké kosti, tedy směrem nahoru, když matka leží na zádech). Jedná se o velmi častý projev, který není abnormální, ale ztěžuje porod, než když je plod v přední poloze týlního hrbolu (čelem k matčině páteři, tedy dolů, když matka leží na zádech).

Když je plod lícem nahoru, krk je často spíše rovný než ohnutý, což vyžaduje více místa pro průchod hlavičky porodními cestami. Porod může vyžadovat vakuový extraktor nebo kleště nebo císařský řez.

Prezentace závěru

Při prezentaci koncem pánevním jsou zadečky nebo někdy chodidla dítěte umístěny tak, aby se během porodu objevily jako první (před hlavičkou).

Při vaginálním porodu je u dětí koncem pánevním mnohem pravděpodobnější, že se poraní než u cefalických dětí.

Důvodem, proč jsou ohrožena miminka v oblasti pánve, je skutečnost, že boky a zadečky dítěte nejsou tak široké jako hlavička. Když tedy boky a hýždě projdou děložním čípkem jako první, nemusí být průchod dostatečně široký, aby jím mohla projít hlava. Také, když jde hlava za hýždě, krk může být mírně prodloužen. Prodloužený krk zvětšuje šířku potřebnou pro porod ve srovnání s hlavou ohnutou dopředu se zasunutou bradou, což je nejsnazší poloha pro porod. Tělo dítěte tedy může opustit porodní cesty, ale hlavička může být zase uvězněna a nebude schopna porodními cestami projít. Pokud se hlavička dítěte zasekne, tlačí to na pupeční šňůru v porodních cestách a dítě nedostává dostatek kyslíku. Poškození mozku v důsledku nedostatku kyslíku je častější u dětí s koncem pánevním než u cefalických dětí.

Při prvních porodech mohou být tyto problémy častější, protože tkáně ženy nebyly předchozími porody nataženy. Když je plod v poloze koncem pánevním, vzhledem k riziku poranění nebo dokonce smrti dítěte je preferovanou metodou porodu císařský řez, pokud lékař nemá rozsáhlé zkušenosti a dovednosti v porodu dětí koncem pánevním nebo pokud není k dispozici odpovídající zařízení nebo vybavení pro porod. bezpečně provést císařský řez.

Prezentace závěru je nejčastěji pozorována za následujících okolností:

• Porod začíná příliš brzy (předčasný porod).
• V děloze je více než jeden plod (vícečetné těhotenství).
• Abnormální tvar dělohy nebo dělohy obsahuje patologické útvary, jako jsou myomy.
• Vrozená vývojová vada plodu.

Někdy může lékař proměnit plod v cefalickou prezentaci před začátkem porodu provedením procedury, která zahrnuje tlak na břicho těhotné ženy ve snaze otočit dítě. Pokus o otočení dítěte se nazývá externí cefalická verze a obvykle se provádí ve 37.–38. týdnu těhotenství. Někdy během procedury je ženě podáván lék (například terbutalin), aby se zabránilo kontrakcím.

Jiné typy prezentace

na prezentace obličeje Krk miminka se narovná tak, že se nejprve objeví obličej, nikoli temeno hlavy.

na prezentace obočí Krk je středně klenutý, takže čelo se objevuje jako první.

Plod obvykle nezůstává v podobě obličeje nebo obočí. Tyto prezentace se často mění na cefalické (týlní) před porodem nebo během něj. Pokud se tak nestane, obvykle se doporučuje císařský řez.

na příčná poloha , plod leží vodorovně, napříč porodními cestami a prezentující částí je rameno. Císařský řez se používá pouze v případě, že plod není druhým dvojčetem. V případě dvojčete lze plod otočit tak, aby vyšel ven pochvou.

Indikace pro císařský řez zahrnují:

1. Placenta previa (úplná, neúplná s krvácením);

2. Předčasné oddělení normálně umístěné placenty;

3. Předchozí operace na děloze (dva a více císařských řezů, jeden císařský řez v kombinaci s dalšími relativními indikacemi, myomektomie (kromě submukózní lokalizace myomatózního uzlu a subserous na tenké bázi), operace děložních malformací v anamnéze) ;

4. Nesprávná poloha a prezentace plodu (příčná, šikmá poloha, prezentace plodu koncem pánevním s odhadovanou hmotností 3600 g a více, stejně jako prezentace koncem pánevním v kombinaci s dalšími relativními indikacemi pro řez císařským, frontálním, obličejovým, vysoká rovná poloha sagitálního stehu);

5. Vícečetné těhotenství (při jakékoli nesprávné poloze jednoho z plodů, 1. plodu koncem pánevním); twin-to-twin transfuzní syndrom.

V případě cefalické prezentace prvního plodu není znám vliv elektivního císařského řezu na snížení perinatální morbidity a mortality u druhého plodu, proto by císařský řez v tomto případě neměl být prováděn rutinně [C].

Pokud je prezentace prvního necefalického řezu, není také znám vliv elektivního císařského řezu na zlepšení výsledků, ale v tomto případě je elektivní císařský řez nezbytný [GPP].

6. Těhotenství ve 41. týdnu. a více, pokud příprava na porod nemá žádný účinek;

7. Fetopelvické disproporce (anatomicky úzká pánev II-III stupně zúžení, deformace pánevních kostí, fetopelvické disproporce s velkým plodem, klinicky úzká pánev);

Pelviometrie se nepoužívá k rozhodování o způsobu porodu [A].

Stanovení velikosti plodu klinicky a pomocí ultrazvukových dat nemůže přesně detekovat fetopelvickou disproporci [B]

8. Anatomické překážky porodu přirozenými porodními cestami (nádory děložního čípku, nízká (cervikální) lokalizace velkého myomatózního uzlu, jizevnaté deformace děložního hrdla a pochvy po plastice na urogenitálních orgánech včetně sešití III.st. ruptura hráze u předchozích porodů);

9. Hrozící nebo počínající ruptura dělohy;

10. Těžká preeklampsie, HELLP syndrom nebo eklampsie během těhotenství a porodu (při absenci podmínek pro porod per vias naturales);

11. Somatické choroby vyžadující vyloučení zátěže (dekompenzace kardiovaskulárních chorob, komplikovaná myopie, transplantovaná ledvina aj.);

12. Fetální distres (akutní hypoxie plodu během porodu, progrese chronické hypoxie během těhotenství s „nezralým“ děložním čípkem, dekompenzované formy placentární insuficience);

13. Prolaps pupeční šňůry;

14. Některé formy mateřské infekce:

– při absenci léčby infekce HIV během těhotenství nebo s virovou zátěží vyšší než 1000 kopií/ml,

– U hepatitidy B nejsou žádné důkazy o tom, že by elektivní císařský řez snižoval riziko přenosu infekce na novorozence, proto není vyžadován [B]. Přenos hepatitidy B lze omezit podáním imunoglobulinu a očkováním.

V případě hepatitidy C není nutný plánovaný císařský řez, protože riziko přenosu infekce není sníženo [C].

Ženy s primárním genitálním herpesem ve třetím trimestru by měly mít elektivní císařský řez [C].

Ženy s recidivujícím HSV by měly být informovány o neprokázaném účinku elektivního císařského řezu na novorozenecký přenos a elektivní císařský řez by neměl být rutinně používán [C]

15. Některé vývojové anomálie plodu (gastroschíza, omfalokéla, velký sakrokokcygeální teratom aj.) a poruchy koagulace u plodu.

Poznámka: 1. Předčasný porod je spojen se zvýšenou novorozeneckou morbiditou a mortalitou. Vliv plánovaného císařského řezu na zlepšení těchto ukazatelů však nebyl prokázán, a proto se rutinně neprovádí [C].